'Omgang met nevenbevindingen vergt richtlijnen'
Plaats een reactieArtsen stuiten steeds vaker op medische bevindingen die losstaan van de hulpvraag. Zulke ‘nevenbevindingen’ kunnen voordelig zijn voor de patiënt, als het gaat om een gezondheidsprobleem waaraan iets gedaan kan worden. Maar als dat niet het geval is, kan die kennis voor de patiënt zeer belastend zijn. In een advies dat deze week verscheen, stelt de Gezondheidsraad dat zorgverleners daarom meer aandacht moeten hebben voor dit vraagstuk en richtlijnen moeten opstellen.
Dat het aantal nevenbevindingen is toegenomen, heeft diverse oorzaken. Zo is het aantal MRI’s in de laatste twintig jaar vervijfvoudigd, en het aantal CT-scans in vijftien jaar verviervoudigd. Ook de toenemende vergrijzing speelt een belangrijke rol: bij personen van 80 jaar en ouder worden vrijwel altijd nevenbevindingen gedaan. In de laatste fase van het leven is het, aldus de Gezondheidsraad, steeds moeilijker aanvullende diagnostiek gericht uit te voeren, omdat veel klachten bij ouderen een multifactoriële oorzaak hebben en multimorbiditeit door geaccumuleerde schade de regel is. Een derde oorzaak is dat klinisch genetici steeds ‘breder’ naar het genoom kijken.
Een paar getallen. Wanneer 37 asymptomatische personen worden gescand met een MRI zal bij ten minste één persoon een nevenbevinding worden gezien, zo blijkt uit onderzoek. Bij CT-opnamen van de onderbuik, zo wees ander onderzoek uit, worden de meeste nevenbevindingen gezien. Daarvan geeft vervolgens ongeveer 6 procent aanleiding tot verder handelen. Slechts 1 procent heeft baat bij de behandeling, 0,5 procent lijdt schade (in de zin van onnodig chirurgisch ingrijpen). De raad berekent dat er in 2009 ongeveer 228.000 nevenbevindingen op de CT van de onderbuik gezien zijn.
‘Nevenbevindingen waarbij de prognostische betekenis nog onduidelijk is, confronteren zowel arts als patiënt met onzekerheden’, stelt de Gezondheidsraad. Een arts kan twijfelen of hij een patiënt over zo’n uitkomst moet inlichten of dat hij er beter aan doet te zwijgen, om nodeloze ongerustheid te vermijden.
Internist-endocrinoloog en commissielid Olaf Dekkers heeft daar ervaring mee. Met enige regelmaat komt het voor dat bij patiënten bij wie hij een scan van de schildklier heeft laten maken, ook een minieme afwijking elders, bijvoorbeeld in de longen, wordt ontdekt. Of patiënten melden zich op zijn spreekuur bij wie een bobbeltje in de schildklier is gevonden, terwijl ze een geïndiceerde scan van de borstholte hebben laten maken. Dekkers: ‘Meestal betekent het niets. Maar het zijn altijd lastige problemen. Het valt altijd verkeerd, mensen schrikken, willen snel uitsluitsel over de vraag of het kwaadaardig is. Patiënten zijn niet goed voorbereid op het voorkomen van nevenbevindingen. En de dokter eigenlijk ook niet: vaak is niet goed uitgekristalliseerd of je een nevenbevinding moet vertellen en soms is ook niet duidelijk wat het beste beleid is.’
Besluit een patiënt een traject met vervolgonderzoek in te slaan, dan is dat aldus de raad te vergelijken ‘met een vis die een fuik inzwemt’. ‘De enige mogelijkheid is doorgaan op de ingeslagen weg. Niet verdergaan op die weg betekent dat patiënt en behandelend arts met allerlei vragen en onzekerheden blijven zitten.’
Dekkers zou een getalsmatige inschatting willen kunnen maken van de kans dat een nevenbevinding op een probleem duidt. ‘Dat zou helpen in de communicatie.’ Er moet, vindt hij, verder goed onderzoek komen over hoe je zo’n bevinding moet vervolgen. ‘De neiging bestaat immers om jezelf en de patiënt zo snel mogelijk gerust te stellen en dus misschien veel meer onderzoek te doen dan nodig is.‘
In de commissie is even overwogen om ‘te filteren’, zegt Dekkers: ‘Moeten we de software zo inrichten dat we bij een scan van het hart de longen niet afbeelden? Dat vonden we echter te ver gaan. In de genetica kun je een voor een vergelijkbaar dilemma komen te staan als het over een paar jaar betrekkelijk goedkoop wordt het gehele genoom te sequensen.’
De Gezondheidsraad vindt dat beroepsgroepen een disciplineoverstijgende richtlijn over nevenbevindingen zouden moeten formuleren, situaties moeten identificeren waarbij de kans op nevenbevindingen groot is en dat ze specifieke richtlijnen moeten opstellen voor situaties met een grote kans op nevenbevindingen.
Henk Maassen
Lees ook:
- Er zijn nog geen reacties
