Obstetrische high care

Derdelijns verloskundige patiënten geconcentreerd

Het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven, een perinatologisch verwijscentrum, is de zorg voor obstetrische high care- patiënten gaan concentreren in speciaal daarvoor ingerichte kamers. Nu, vier jaar later, heeft dit niet alleen een daling van de perinatale sterfte opgeleverd, maar ook doelmatigheidswinst.

Intensieve neonatale zorg is onlosmakelijk verbonden met derdelijns verloskundige zorg.1 In het onlangs door de minister uitgevaardigde nieuwe planningsbesluit over de neonatale intensive care is dan ook terecht de naam van het planningsbesluit ‘Neonatale intensive care’ veranderd in planningsbesluit ‘Bijzondere perinatologische zorg’.2 Naar een perinatologisch centrum, dat bestaat uit een afdeling voor neonatale intensive care (NICU) en obstetrische high care (OHC),  worden zwangere vrouwen overgeplaatst met een dreigende vroeggeboorte of met andere ernstige zwangerschapspathologie die het waarschijnlijk maakt dat de bevalling zal plaatsvinden vóór de zwangerschapsduur van 32 weken.3 Uit diverse wetenschappelijke onderzoeken is gebleken dat een dergelijk anticiperend beleid leidt tot een verlaging van de perinatale sterfte.4 5

In slechts de helft van de gevallen van een ante-partumverwijzing naar een perinatologisch centrum is er sprake van ‘eenvoudige’ dreigende extreme vroeggeboorte.6 Niet alleen betreft het vaak een meerlingzwangerschap of heeft het kind een ernstige groeiachterstand, maar in een groot aantal gevallen is ook de zwangere vrouw ziek en wordt het leven van moeder én kind bedreigd door vroege pre-eclampsie met HELLP-syndroom. Behalve intensieve foetale bewaking is dan ook intensieve maternale bewaking nodig. Aangezien een gewone verloskundige afdeling wat personeel en apparatuur betreft is ingericht op tweedelijns verloskundige zorg, kan de extra zorg voor deze patiëntencategorie op een dergelijke afdeling niet worden gewaarborgd. Dit leidt ertoe dat bij maternale problematiek vaak een beroep wordt gedaan op de intensive care unit. Dit is niet alleen minder wenselijk vanuit het oogpunt van efficiency, maar ook vanuit het oogpunt van kwaliteit kan men zich afvragen of een IC-afdeling voldoende is ingesteld op specifieke foetomaternale problematiek.

In het Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, een van de tien perinatologische verwijscentra van Nederland, is men in 1998 begonnen met het concentreren van de zorg voor obstetrische high-carepatiënten. Aanvankelijk werden vier bedden ingericht voor OHC-patiënten met foetale bewakingsapparatuur. Daar kwamen in 1999 nog eens vier bedden bij. In december 1999 werd ten slotte de OHC-unit geopend, een speciaal ingerichte afdeling voor derdelijns verloskundige zorg met tien bedden, waarvan er vier werden voorzien van maternale bewakingsapparatuur. De afdeling werd in januari 2000 volledig in gebruik genomen, nadat de verpleging van de afdeling Verloskunde een speciale OHC-cursus had gevolgd.

Foetomaternale signalen
De OHC-unit bestaat uit tien bedden. Er zijn vier eenpersoonskamers met mogelijkheden voor continue foetomaternale bewaking (cardiotocografie, invasieve en non-invasieve maternale bloeddrukmeting, ECG, centraal veneuze druk en zuurstofsaturatie) en er zijn drie tweepersoonskamers met mogelijkheden voor continue foetale monitoring (cardiotocografie). Alle bedden zijn aangesloten op een centraal datamanagementsysteem. Op de OHC-unit bevindt zich een centrale verpleegpost met een balie waar de foetomaternale signalen kunnen worden waargenomen. Verpleegkundigen op de OHC-unit krijgen bovenop de obstetrie- en gynaecologie-opleiding een aanvullende cursus OHC-verpleging. Deze cursus is ontwikkeld in het Máxima Medisch Centrum en bestaat uit zes modules waarin deskundigen specifieke problemen behandelen die op een derdelijns verloskundige afdeling voorkomen. Aan de cursus werken gynaecologen, neonatologen, anesthesiologen, psychologen, intensive-careverpleegkundigen en neonatale-intensive-careverpleegkundigen mee. Op de OHC-unit vindt één-op-vier-verpleging plaats: per vier bedden is één verpleegkundige beschikbaar. Vergeleken met de Intensive Care, waar één-op-één-verpleging plaatsvindt, betekent dit belangrijke efficiencywinst. In principe kunnen alle obstetrische problemen op de OHC-unit worden behandeld. Overplaatsing naar de IC-afdeling is alleen nodig bij noodzaak tot beademing of invasieve monitoring door middel van een Swan-Ganz-katheter.

Vergelijking

In een retrospectief onderzoek werden de resultaten van de derdelijns verloskundige zorg in het perinatologisch centrum van Veldhoven in 2000, nádat de OHC-unit volledig in gebruik was genomen, vergeleken met de resultaten in de jaren 1996 en 1997, vóórdat OHC-patiënten apart werden verpleegd en de jaren 1998 en 1999, waarin een begin werd gemaakt met het geconcentreerd verplegen van OHC-patiënten op speciaal daarvoor ingerichte OHC-kamers. In 1998 werden vier en in 1999 acht bedden ingericht voor OHC-zorg. Eind 1999 vond een verbouwing plaats en werden tien bedden ingericht voor derdelijns verloskundige zorg, waarvan er vier werden voorzien van maternale bewakingsapparatuur. In januari 2000 werd de OHC-unit volledig in gebruik genomen met deskundig personeel.

Obstetrische high-carepatiënten werden gedefinieerd als: zwangere vrouwen die vanwege de aanwezigheid van de NICU werden opgenomen in het perinatologisch centrum. Hiervoor zijn door de beroepsverenigingen strikte criteria opgesteld.3 Voor de evaluatie van de doeltreffendheid van de geboden obstetrische zorg werd gekeken naar de cijfers van perinatale sterfte onder alle opgenomen obstetrische high-carepatiënten. Voor de evaluatie van de doelmatigheid werd gekeken naar het aantal opnamen op de Intensive Care van obstetrische patiënten.

Recht evenredig aan de groei van de NICU heeft een groei van het aantal OHC-patiënten plaatsgevonden.1 Het aantal opnames van obstetrische patiënten op de Intensive Care en het percentage ten opzichte van het totale aantal OHC-patiënten is weergegeven in de tabel. Het aantal obstetrische patiënten dat op de IC werd opgenomen, is gedaald van meer dan twintig naar zeven patiënten per jaar. Het gemiddeld aantal opnamedagen op de Intensive Care van obstetrische patiënten is gedaald van 39 (spreiding 23-55) naar negen per jaar. De perinatale sterfte onder OHC-patiënten is geleidelijk afgenomen van 15,8 procent in 1996 tot 7,9 procent (zie figuur).

Overbelasting

De derdelijns obstetrische zorg die is gerelateerd aan de aanwezigheid van een NICU is een complexe vorm van zorg die hoge eisen stelt aan personeel

en ruimtelijke faciliteiten. Met name in de twee niet-academische ziekenhuizen, het  Máxima Medisch Centrum in Veldhoven en de Isala klinieken in Zwolle, was men niet voorbereid op de ernstige overbelasting van de verloskunde afdeling.1 Als de derdelijns verloskundige zorg niet wordt gescheiden van de reguliere tweedelijns obstetrische zorg ontstaat een voor patiënten, verpleegkundig en medisch personeel onoverzichtelijke situatie. Door op de afdeling Verloskunde een aparte obstetrische high care unit in te richten met voor elk bed foetomaternale bewakingsapparatuur en een centrale verpleegpost met deskundig opgeleide OHC-verpleegkundigen, wordt zowel een effectieve als efficiënte oplossing nagestreefd. Effectief doordat specifiek opgeleid personeel met daarbij behorende apparatuur voortdurend beschikbaar is en efficiënt doordat minder OHC-patiënten op Intensive Care hoeven te worden opgenomen.

In het perinatologisch centrum Veldhoven is begin 1998 een begin gemaakt met de concentratie van OHC-patiënten op vier daartoe ingerichte bedden, hetgeen in 1999 werd uitgebreid tot acht bedden. Eind 1999 was de nieuwe OHC-afdeling klaar met tien bedden, waarvan vier met maternale bewakingsapparatuur. Ook de verpleging was voldoende opgeleid om intensieve maternale zorg te verlenen. Begin 2000 werd de OHC-unit volledig in gebruik genomen. Met de geleidelijke invoering van geconcentreerde verpleging van OHC-patiënten sinds 1998 is ook een daling van de perinatale sterfte te zien onder OHC-patiënten (zie figuur). Aangezien er in die periode niet veel is veranderd aan de neonatale zorg, is het aannemelijk dat deze daling voor een groot deel is toe te schrijven aan veranderingen in de organisatie van de obstetrische zorg.

Uit de resultaten blijkt dat er tevens doelmatigheidswinst is geboekt. Het aantal obstetrische patiënten op de IC-unit voor volwassenen is na de ingebruikname van de OHC-unit met meer dan 70 procent afgenomen van 13,0 procent naar 3,6 procent (zie tabel op blz. 379). Ante partum aan het perinatologisch centrum aangeboden zwangere patiënten hoeven dan ook vrijwel nooit meer wegens plaatsgebrek te worden geweigerd op de IC-unit. Een bijkomend voordeel is dat de nieuwe OHC-opleiding voor verpleegkundigen een wervend effect blijkt te hebben op het aantrekken van personeel.

dr. S.G. Oei,

gynaecoloog

F. van Daal,

verpleegkundig hoofd

afdeling Verloskunde, Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven

Correspondentieadres: Dr. S.G. Oei, Máxima Medisch Centrum, Locatie Veldhoven, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven, e-mail:

guidoei@knmg.nl

SAMENVATTING

l Het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven, een derdelijns verwijscentrum voor perinatologische zorg, is in 1998 begonnen de zorg voor obstetrische high care (OHC)-patiënten in toenemende mate te gaan

concentreren op speciaal daarvoor ingerichte kamers.

l Aan de geleidelijke afname van de perinatale sterfte van 15 procent naar 8 procent is te zien dat de concentratie van derdelijns verloskundige patiënten heeft geleid tot een verbetering van de perinatale zorg.

l Begin 2000 werd de nieuwe afdeling, een obstetrische high care unit, volledig in gebruik genomen en bemand met daartoe speciaal opgeleide OHC-verpleegkundigen.

l De OHC-unit blijkt ook doelmatigheidswinst op te leveren, aangezien het aantal opnames van obstetrische patiënten op de intensive care unit is afgenomen van 13 procent naar 4 procent.

Referenties
1. Oei SG, Eyck J van. Derdelijnsverloskunde in gevaar. Medisch Contact 2000; 55: 163-6.  2. Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Staatscourant 11 september 2001 nummer 175.  3. Verwijzing naar een perinatologisch centrum: Samenwerking tweede en derdelijn NVOG-richtlijn no. 23, opgesteld in samenwerking met Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, juni 1999.  4. Verloove-Vanhorick SP, Verwey RA, Ebeling MC, Brand R, Ruys JH. Mortality in very preterm and very low birth weight infants according to place of birth and level of care: results of a national collaborative survey of preterm and very low birth weight infants in The Netherlands. Pediatrics 1988; 81: 404-11.  5. Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. Newborn intensive care and neonatal mortality in low-birth-weight infants: a population study. N Engl J Med 1982; 307: 149-5.  6. Den Ouden AL, Dorrepaal CA. Evaluatie onderzoek artikel 18 neonatale intensive care. TNO-rapport 97.020. 1997, Leiden.

Foto's:

Maxima Medisch Centrum, Henk Dinnissen