Inloggen
Laatste nieuws
leefstijl

Obesitas: eerst leefstijl aanpakken, dan pas opereren

Ondanks richtlijnen weinig leefstijlinterventies bij ernstig overgewicht

15 reacties
Getty Images
Getty Images

Een maagverkleining zonder aandacht voor de leefstijl van de patiënt kan niet en mag niet. Toch krijgen veel patiënten ook zónder leefstijlbegeleiding al een verwijzing naar de Nederlandse Obesitas Kliniek. Hoe kan dat?

Een aanzienlijk deel van de patiënten die worden verwezen voor bariatrische chirurgie, is niet recentelijk of zelfs nooit door een professional begeleid voor gewichtsreductie. Dit is opvallend, omdat volgens de Zorgstandaard Obesitas én de afzonderlijke richtlijnen van huisartsen en medisch specialisten een leefstijlinterventie de eerste stap hoort te zijn bij behandeling van obesitas en de hieraan gerelateerde ziekten.1 Hoe komt het dat we ons niet aan deze richtlijnen houden?

Bariatrische ingreep

De laatste decennia is het aantal mensen met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) en obesitas (BMI ≥30 kg/m2) snel gestegen. In 2020 had 50 procent van de Nederlandse volwassenen overgewicht en 13,9 procent obesitas.2 Ongeveer 100 duizend volwassenen (1%) hebben ernstige obesitas (BMI ≥40 kg/m2).3

Obesitas is een grote risicofactor voor de twee meestvoorkomende doodsoorzaken in Nederland: cardiovasculaire ziekten en kanker. Daarnaast verhoogt obesitas het risico op nog ruim tweehonderd andere aandoeningen, waaronder diabetes mellitus type 2 (DMII), artrose, depressie, infertiliteit en immuunsysteemverstoringen (bijdragend aan ernstiger verloop van infecties zoals covid-19), leidend tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.

Voor patiënten met ernstige obesitas is bariatrische chirurgie de meest effectieve behandeling; naast het hoge gewichtsverlies (25-35% van het start­gewicht) geeft dit een positief effect op de obesitasgerelateerde comorbiditeiten en de kwaliteit van leven. In Nederland ondergaan jaarlijks circa 11 duizend patiënten een bariatrische ingreep. Een recente systematische review toont dat één op de zes mensen die bariatrische chirurgie ondergaan weer 10 procent of meer aankomt.4 Naast onder andere anatomische, hormonale, en psycho­sociale factoren blijken ook leefstijlfactoren een belangrijke rol te spelen bij deze postbariatrische gewichtstoename. Het aanleren van een gezonde leefstijl die ook goed volgehouden kan worden, is dus in tal van opzichten een gewenste zaak.

Een kleine gewichtsafname geeft al veel gezondheidswinst, zowel mentaal als fysiek

Richtlijnen

Volgens de richtlijnen komen patiënten in aanmerking voor bariatrische chirurgie als zij een BMI hebben van ≥40 kg/m2 of ≥35 kg/m2 in combinatie met één of meerdere obesitasgerelateerde comorbiditeiten.5 Chirurgische behandeling van obesitas wordt in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ook aanbevolen bij patiënten met DMII en een BMI ≥30 kg/m2. Daarnaast moet de patiënt ten minste vijf jaar obesitas hebben en een leefstijlinterventie onder begeleiding van een daartoe opgeleide professional hebben gevolgd. Dit laatste werd tot voor kort het ‘last resort’-criterium genoemd (is nu geen harde eis meer, maar wordt per individu bekeken).

Het is bekend dat reeds een kleine gewichtsafname, 5 à 10 procent, bij mensen met obesitas veel gezondheidswinst geeft op zowel mentaal als fysiek gebied. Niet alleen cardiometabole parameters verbeteren, maar ook bijvoorbeeld het verstoorde immuunsysteem, artroseklachten, depressieve symptomen, kwaliteit van leven en tal van ziekten waarbij obesitas de aandoening erger maakt.

Maar zelfs als het gewicht niet of nauwelijks omlaaggaat bij een leefstijlinterventie, is nog steeds het aanleren van een langdurige gezonde leefstijl van belang voor een gezonder leven en een significant lagere mortaliteit. In de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor obesitas, DMII, cardiovasculair risicomanagement, niet-traumatische knieklachten én in de overkoepelende multidisciplinaire Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), staat niet voor niets dat leefstijlinterventies altijd onderdeel moeten zijn van de totale behandeling.1 6-9 De huisarts (of specialist) kan hier zelf hoofdbehandelaar zijn of de patiënt doorverwijzen naar een andere zorgprofessional, die onder andere een gecombineerde leefstijl­interventie (GLI) kan aanbieden. Toch blijkt er sprake van een drempel om patiënten te verwijzen. Dat blijkt ook uit een multicenter­studie van zes Nederlandse chirurgische klinieken en de Nederlandse Obesitas Kliniek, waarin alle patiënten werden geïncludeerd (n=2628) die in 2016 een roux-‘en Y’-gastric bypass of sleeve- gastrectomie (de twee meest uitgevoerde ingrepen in Nederland) ondergingen.10 Bijna één derde van deze patiënten (n=831, 31,6%) werd niet eerder behandeld met een leefstijlinterventie en voldeed daardoor bij screening niet aan het ‘last resort’-criterium. Bovendien leed bijna de helft van deze patiënten (49,5%) aan een of meerdere comorbide ziektes van obesitas, waarvan het merendeel aandoeningen betreft waar leefstijlveranderingen zeer positieve bijdragen aan kunnen leveren.

Lastig bespreekbaar

Overgewicht en obesitas blijken lastig bespreekbaar. Onderzoek laat zien dat een gebrek aan kennis door onvoldoende onderwijs over de aanpak van overgewicht en obesitas tijdens de geneeskundeopleiding een grote barrière is in de spreekkamer.11 Andere barrières zijn onder andere te weinig consulttijd en de angst om de arts-patiëntrelatie te verstoren. Voor dit laatste blijkt het nuttig om de patiënt eerst toestemming te vragen om het overgewicht te bespreken.

Artsen die aangeven goed opgeleid te zijn in het screenen en begeleiden van obesitas, maken leefstijl vaker bespreekbaar bij hun patiënten. Daarnaast blijken artsen die waakzaam zijn op hun eigen voedingspatroon en zelf geen overgewicht hebben, eerder het belang van gewichtsverlies met hun patiënten te bespreken. Bij veel artsen (en andere gezondheidsmedewerkers) bestaan vooroordelen over mensen met obesitas. Het is een misvatting dat een simpel advies van ‘minder eten en meer bewegen’, zonder doorverwijzing naar een begeleidingstraject, zonder meer bij iedereen tot gewichtsafname zou leiden. Er zijn naast leefstijl vele factoren die overgewicht en obesitas veroorzaken, ertoe bijdragen en in stand houden, zoals medicamenteuze, sociaal-economische, psychische, hormonale, hypothalame en (mono)genetische factoren. Om een leefstijlinterventie als eerste stap effectief te laten zijn, moet er ook aandacht zijn voor optimalisatie of extra aanpak van deze factoren. Een bijkomend probleem was tot voor kort bovendien dat er geen mogelijkheid bestond om binnen het basispakket te verwijzen naar vergoede GLI-programma’s. Die mogelijkheid is er pas sinds 2019.

Bij veel artsen bestaan vooroor­delen over mensen met obesitas

Gecombineerde leefstijlinterventie

Volgens de huidige overkoepelende landelijke obesitasrichtlijn en de daaruit voorvloeiende Zorgstandaard Obesitas bestaat het hele behandelpalet voor obesitas uit de volgende opties: 1) Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI); 2) intensieve GLI (GLI+, die gepaard gaat met cognitieve gedragstherapie); en bij onvoldoende effect van leefstijl­optimalisatie, aanvullende therapie: 3) gewichtreducerende farmacotherapie; en 4) bariatrische chirurgie of een combinatie van deze opties. Van deze behandelingen worden bariatrische ingrepen als enige sinds decennia vergoed vanuit de basiszorgverzekering en is daar pas sinds kort de vergoeding voor erkende GLI-programma’s bij gekomen.12 De GLI+, geïndiceerd voor mensen met een BMI ≥40 kg/m2 of ≥35 kg/m2 met minimaal één obesitasgerelateerde comorbiditeit en farmacotherapie worden vooralsnog niet vergoed. Het College voor Zorgverzekeringen (nu Zorginstituut Nederland) concludeerde al in 2009 dat een GLI met advisering over en begeleiding bij gedragsverandering op het gebied van voeding en beweging, effectiever is dan de inzet van de afzonderlijke componenten.13

Een GLI-programma berust op het aanleren van een gezond beweeg- en voedingspatroon en gebruikt daarbij gedragsveranderingstechnieken. Daarnaast is er aandacht voor stress en slaap. In de onderhoudsfase staat het behoud van de aangeleerde leefstijl centraal. Zorgverleners uit zowel de eerste, tweede als derde lijn kunnen patiënten met obesitas of overgewicht én een cardiometabole risicofactor en/of comorbiditeit naar een vergoed GLI-programma verwijzen of naar andere erkende GLI’s. De effectiviteit op bevolkingsniveau van de huidige tweejarige Nederlandse programma’s zal pas over langere tijd geëvalueerd kunnen worden, wanneer voldoende deel­nemers hun programma’s hebben afgerond. Deze pas recentelijk gestarte groepsgrogramma’s ondervinden namelijk ook hinder van logistieke opstartproblemen en de covid-19-epidemie.

Betere preventie

Betere primaire preventie vanuit met name de overheid is belangrijk om te voorkomen dat nog meer mensen overgewicht ontwikkelen. Bariatrische chirurgie is een effectieve behandeloptie voor mensen die lijden aan ernstige obesitas, maar ook hierbij is het professioneel begeleiden naar een langdurig gezonde leefstijl en het onderhouden hiervan een essentieel onderdeel. Voorafgaand aan elke obesitasbehandeling is het van belang dat onderliggende oorzaken en belemmerendefactoren beoordeeld en geoptimaliseerd worden. Zie voor het overzicht van deze factoren en prak­tische links naar professionele hulp bij alle soorten obesitasbehandelingen: partnerschap­overgewicht.nl/stappenplan.

Op deze wijze kan een groter deel van de behandelmogelijkheden ingezet worden om mensen met overgewicht of obesitas langdurig op een gezonder gewicht te krijgen.

Op de website van de overheid loketgezondleven.nl staat een overzicht van geregistreerde aanbieders van GLI-programma’s per gemeente. 

auteurs

drs. Anne Jacobs, arts, Nederlandse Obesitas Kliniek

dr. Valerie Monpellier, arts, Nederlandse Obesitas Kliniek

prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog, Erasmus MC Rotterdam, en voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland

drs. Ignace Janssen, medisch directeur en bariatrisch chirurg, Nederlandse Obesitas Kliniek

mede namens drs. Ronald Liem en dr. Karen Freijer

contact

ajacobs@obesitaskliniek.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland; 2010.

2. Overgewicht Cijfers & Context: Volksgezondheidenzorg.info; 2020 [Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/samenvatting.

3. 100 duizend volwassenen hebben morbide obesitas: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2018 [updated 4-7-2018. Available from: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/100-duizend-volwassenen-hebben-morbide-obesitas.

4. Athanasiadis DI, Martin A, Kapsampelis P, Monfared S, Stefanidis D. Factors associated with weight regain post-bariatric surgery: a systematic review. Surg Endosc. 2021;35(8):4069-84.

5. NVVH. Chirurgische behandeling van obesitas. Richtlijnendatabase2020.

6. NHG-Standaard Obesitas. Nederlands Huisartsen Genootschap; 2019.

7. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Nederlands Huisartsen Genootschap; 2018.

8. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (Derde herziening). Nederlands Huisartsen Genootschap; 2019.

9. NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. Nederlands Huisartsen Genootschap; 2019.

10. Jacobs A, Liem RSL, Janssen IMC, Tollenaar RAEM, Monpellier VM, Demirkiran A, et al. Weight loss after bariatric surgery: a comparison between delayed and immediate qualification according to the last resort criterion. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2020.

11. Forman-Hoffman V, Little A, Wahls T. Barriers to obesity management: a pilot study of primary care clinicians. BMC Family Practice. 2006;7(1):35.

12. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. CBO 2008

13. mw. F.M. van der Meer, mw. drs. B.T.L.E. Couwenbergh, drs. J.J. Enzing, mw. dr. G. Ligtenberg, mw. mr. P.C. Staal. De gecombineerde leefstijlinterventie: kosten, opbrengsten en de praktijk. 2010.

Lees ook
obesitas
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.A.C.M. Maes

    huisarts n.p., Dieren

    22-03-2022 11:52

    Ook ik lees beperkte werkzaamheid van de GLI. Maar schrijf het niet te vroeg af als slechts 0,5% van de doelgroep het heeft (gehad). Daarnaast waren vorig jaar van de 1753 GLI-praktijken de meesten niet eens gecontracteerd. Volgens het Zorginstituut ...lopen er verder helemaal geen GLI-plus programma's, dus is een beoordeling voor de basisverzekering ook niet aan de orde. Terwijl een gedragscomponent toch wel aan het probleem kleeft, dunkt me.

    • M.D. Oosterhoff

      psychiater, THESINGE

      22-03-2022 12:04

      het gaat er niet om of er een gedragscomponent aan kleft, maar of die blijvend te veranderen is met GJI

      • A.A.C.M. Maes

        huiusarts n.p.

        22-03-2022 12:09

        Menno, dat dat weet je niet als je het niet uitvoert (GLI-plus). De conventionele GLI loopt pas vanaf 2019. Dus ja, zeg het maar...

        • M.D. Oosterhoff

          psychiater, THESINGE

          22-03-2022 12:11

          nee, dat klopt. Maar om het aan te bevelen voordat werkzaamheid is aangetoond gaat wel wat ver.

          • A.A.C.M. Maes

            huisarts n.p., Dieren

            22-03-2022 12:29

            Eens, ik zeg alleen: schrijf het niet te snel af. De bal lig eerst bij ZiN met pakketadvies o.b.v. pakketcriteria, dan besluit de minister. Werkzaamheid is er natuurlijk 1 van. Het RIVM deed al wel onderzoek. Hier de link: https://www.zorginstituutne...derland.nl/publicaties/publicatie/2020/03/31/literatuuronderzoek-naar-werkzame-elementen-van-gli-plus

  • M.J. van Det

    Bariatrisch Chirurg, ZGT

    20-03-2022 11:10

    Ik ben het volkomen eens met collega De Brauw.
    Er is geen enkele solide wetenschappelijke evidence dat een GLI of een GLI+ op enige manier leidt iets waar een patiënt op de langere termijn beter van wordt. Alle medici die obesitas behandelen waren ...een aantal jaar geleden opgelucht dat Obesitas eindelijk werd aangemerkt als ziekte. Waarom pleiten de auteurs dan nu ineens om deze ziekte eerst twee jaar met homeopathie te gaan behandelen? Dat leidt hoogstwaarschijnlijk niet tot gezondheidswinst. Wel leidt het tot een hele hoop verspeelde ongetwijfeld goedbedoelde inspanning en bovendien en nog belangrijker tot een hoop frustratie, teleurstelling en nog meer onzekerheid voor onze patienten.

    Begrijp me niet verkeerd: GLI’s kunnen wel degelijk een heel functioneel instrument zijn, alleen niet voorafgaand aan een operatief traject, maar RONDOM.
    Een patiënt goed voorbereiden op een operatie en later goed begeleiden na een operatie zorgt ervoor dat hij/zij op het moment dat afvallen eindelijk lukt ook de kennis en kunde aanwezig is om patiënten in dit traject te ondersteunen richting een optimaal en langdurig resultaat.

  • J.M. Keppel Hesselink

    pijnarts, Bosch en Duin

    19-03-2022 15:44

    Het grootste probleem, daaraan wordt altijd voorbij aan gegaan. Extrinsieke motivatie om af te vallen heeft geen beklijvend effect. Je kan leefstijl adviezen geven, maar de patient wil in wezen niet afvallen. Zonder dat daar een expliciete 'wil' is, ...is er geen intrinsieke motivatie. Ik denk dat velen willen afvallen, omdat het maatschappelijk niet geaccepteerd is om 'zo dik' te zijn, en omdat er gezegd wordt...dat het zo ongezond is. Pas als en intrinsieke motivatie ontstaat om je lekker in je vel te voelen, wat meer is als afvallen alleen, zou het gewicht misschien wat kunnen normaliseren. Maar aangeleerd eetgedrag ombuigen is zonder een zeer gemotiveerde intrinsieke motivatie denk ik vrijwel onmogelijk. Leefstijl adviezen zijn lekker modern, maar als er geen receptaculum is, wordt de afval-boodschap niet geïnternaliseerd.

  • M. Hofkamp

    kinderarts n.p. - ismijnkindwelgezond.nl, Apeldoorn

    19-03-2022 12:32

    De huidige obesitas-epidemie vindt zijn oorsprong in de voedingsrevolutie van de zestiger jaren, na de introductie van de supermarkt uit de USA (die qua obesitas zo’n twintig jaar op ons voorliepen). Na zulke verleidingen zagen we die ook nog op TV e...nz, en iedereen volgde.
    Bewegen is belangrijk, maar een sober voedingspatroon, zoals al onze voorouders (m.u.v. de upper ten) dat gebruikten, ook bij ruim voldoende voedsel, is de enig natuurlijke mogelijkheid om obesitas tegen te gaan. Als je traktaties kunt beperken tot zon- en feestdagen, kom je al een heel eind. Huidige generaties herkennen ‘traktaties’ echter nauwelijks meer, doordat hun hele dagelijkse voedsel eruit bestaat. Terugkeren naar een meer sobere vezelrijke voeding met gezonde diversiteit, is goed mogelijk, maar dat lukt niet in je eentje. Sámen, met het hele gezin en/of vriendenkring en goede begeleiding lukt dit vaak wél, en zonder hongergevoel. (Zeldzame medische uitzonderingen daargelaten).

  • M.D. Oosterhoff

    Psychiater , Thesinge

    15-03-2022 05:41

    Het zou de auteurs van dit artikel sieren als ze reageren op de reacties. Het gaat toch pm fundamentele vragen.

  • L.M. de Brauw

    chirurg, hoofddorp

    13-03-2022 09:50

    "PRACTICE WHAT YOU PREACH" zou ik willen zeggen tegen de schrijvers van dit artikel: 4 van de 6 auteurs doen niet wat zij zeggen, nl het aanbieden van een gecombineerde leefstijl interventie [GLI] aan patienten voordat zij geopereerd worden via het N...OK.
    Waarom niet? vraag je je af. .
    Nou simpelweg omdat de GLI niet werkt bij de overgrote meerderheid van mensen met obesitas, en helemaal niet bij ernstige obesitas en de bijbehorende ziektes als suikerziekte. GLI zorgt met veel moeite voor een kleine tijdelijke vermindering van het gewicht zonder overlevingsvoordeel en de suikerziekte verdwijnt niet! Daarom is GLI als voorwaarde voor een operatie ook verwijderd. Een ernstige infectie van je lichaam behandel je ook niet met een antibioticazalfje, als je weet dat het niet gaat helpen. Het "last resort" principe is onzin. Het gaat erom dat mensen met obesitas en een ernstige gezondheidsrisico niet met een kluitje in het riet -de GLI- worden gestuurd . Zij moeten de kans krijgen op de zware behandeling met risico's -de operatie- indien zij in aanmerking komen en bewezen gemotiveerd zijn.

    • M.D. Oosterhoff

      psychiater, THESINGE

      13-03-2022 10:28

      Dit is een antwoord op mijn vraag. of leefstijlinterventies wel nut hebben. Ik hoop, dat de auteurs reageren. Niet onbelangrijk, want in wezen wordt hun artikel onderuit gehaald als coll. de Brauw gelijk heeft. En dat zou patiënten een zinloze exerci...tie besparen. Het heeft ook iets moraliserends om dit zo te vereisen.

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE

    11-03-2022 17:04

    Misschien een domme vraag, maar heeft leefstijlinterventie een blijvend effect? Ik dacht dat vooral een andere cultuur van invloed is en dat de overheid daarin een rol moet spelen. Of je in een bepaalde cultuur dik wordt hangt erg van erfelijke facto...ren af. Dat sluit niet uit dat het inbrengen van leefstijlinterventie effectief is, maar wat ik zou willen weten is of er al veel evidentie is voor de blijvende werkzaamheid daarvan.

    • mdl arts, Colchester VT / Amsterdam

      19-03-2022 17:22

      Het zou erg helpen als de auteurs ons duidelijker inlichten over het success van de leefstijlveranderingen, die geweldig helpen in theorie maar helaas meer dan eens falen in de praktijk. Hoor ik hier vooroordelen? Het is onduidelijk of 1 van de au...teurs ook chirurg is.
      De voorstellen lijken in te druisen tegen andere "scholen" , die simpel zeggen, dat als een patient al jarenlang heeft geprobeerd af te vallen op vele manieren en het is telkens niet gelukt, dan gaan wij niet weer opnieuw allerlei eisen stellen aan zulke patiënten, we doen de procedure. We tonen ook daardoor respect voor al dat de patient poogde te doen. (Dit is meer de huidige VS opvatting, chirurgisch conflict of interest om de barrières te verminderen?) Hoewel bariatrische ingrepen mogen mislukken m.b.t. bepaalde doelstellingen, zijn de lange termijn voordelen mogelijk uiteindelijk toch veel groter (aantal mensen dat wel - misschien alleen voor 5 jaar - baat heeft van gewichtsvermindering en zeker wanneer vergeleken wordt met de effecten van (mislukte) leefstijlveranderingen. Hebben wij lezers een totaal verkeerde indruk van de successen van leefstijlveranderingen? Natuurlijk ken ook ik een aantal fantastische voorbeelden waar bariatrisch indicaties wegvielen. Maar het tegenovergestelde is veel vaker het geval. Het verhaal zou een stuk overtuigender worden als de auteurs lange termijn bariatrisch chirurgie vergeleken met lange termijn leefstijlveranderings successen na 5 en na 10 jaar. Help de lezer svp. U wilde ons minder verwarren dan het geval is.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.