NZa: ‘Verzekeraars moeten dossiers kunnen onderzoeken’

Om fraude tegen te gaan, moeten verzekeraars declaraties systematisch kunnen onderzoeken op fouten, ook zonder vermoeden van fraude. Dat stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het eerste tussenrapport over fraude in de zorg. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) vindt de conclusies daarvan  ‘kort door de bocht’.

Uit de tussenrapportage blijkt dat tandartsen, orthodontisten, psychologen en psychiaters, apothekers en huisartsen jaarlijks tussen de 75 en 85 miljoen euro verdachte declaraties krijgen vergoed, ongeveer 1 procent van alle gedeclareerde bedragen. Zo komt het voor dat huisartsen meer dan vier kwartalen per jaar het inschrijftarief declareren, en declareren ggz-instellingen behandelingen zonder de AGB-code te vermelden (elke zorgverlener, -praktijk en -instelling heeft een unieke AGB-code). Bij andere opvallende declaraties is meer onderzoek nodig, zoals bij de patiënt die in een jaar zorgde voor 4000 euro aan declaraties van een apotheek.

Met alleen data-analyse is gepast gebruik op individueel niveau niet aan te tonen, stelt de NZa vast. Daarom is het belangrijk dat verzekeraars ook zonder vermoeden van fraude een dossier kunnen onderzoeken. Het borgen van privacy en het medisch beroepsgeheim zijn een groot goed en staan niet ter discussie, voegt de zorgautoriteit daaraan toe: ‘Maar de regels zorgen ervoor dat verzekeraars hun werk niet kunnen doen.’ Het ministerie van VWS zou die dan ook zo moeten veranderen dat de NZa dit soort controles bij verzekeraars kan verplichten.
Verzekeraars moeten de mogelijkheid krijgen zorg niet te vergoeden, bijvoorbeeld als zij een serieus vermoeden van fraude hebben. Bovendien moet duidelijker worden omschreven wanneer een patiënt in aanmerking komt voor welk soort behandeling: ‘Nu is vaak niet te controleren of de juiste behandeling is gegeven en in rekening is gebracht.’ De NZa moet zorgen voor duidelijke omschrijving van de zorgverrichtingen, en krijgt in 2014 meer menskracht om frauderende zorgaanbieders harder aan te pakken.
De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) vindt de conclusies van de NZa ‘kort door de bocht’. Het verbaast de vereniging vooral dat de NZa het declareren van de combinatie M&I en consult, en het declareren van meerdere consulten op één dag als fraude bestempelt, terwijl dat volgens haar eigen regels gewoon mogelijk is.  De LHV wil de NZa helpen om ervoor te zorgen dat de eindrapportage, die in juli 2014 uitkomt, klopt. 

.

Joost Visser

NZa-tussenrapportage over fraude in de zorg

Bericht op website NZA

Lees ook:

Gebrek aan cijfers remt discussie over fraude

OMS: 'Niet elke onjuiste declaratie fraude'

Kamer wil steviger aanpak zorgfraude

Extra geld en inspecteurs tegen zorgfraude