Nurse practitioners combineren cure en care

De effecten van de substitutie van artsentaken in beeld

Op masterniveau opgeleide verpleegkundigen, advanced practice nurses, nemen schoorvoetend taken van artsen over. Uit een landelijk onderzoek naar de ervaringen met deze nieuwe professionals blijkt dat de betrokkenen enthousiast zijn; zij zien de kwaliteit van zorg toenemen.

Het debat over geschikte functies voor verpleegkundigen met een hbo-master in Advanced nursing practice, is in volle gang. Volgens recente beleidsrapporten is het noodzakelijk dat daartoe opgeleide verpleegkundigen bepaalde zorgtaken van artsen overnemen.1
Opleidingsinstituten spelen gretig op deze ontwikkelingen in; ervaren verpleegkundigen stromen toe om hun mastertitel te halen. Onlangs is de opleiding van de Hanzehogeschool geaccrediteerd, tien andere opleidingen hebben een aanvraag ingediend. In januari 2000 studeerden de eerste zestien ‘advanced practice nurses’2 (APN’s) af. In de zomer van 2002 waren er in Nederland al 138 afgestudeerd of nog in opleiding.

Taken van artsen

Belangrijke vraag is in hoeverre de inzet van APN’s tot substitutie van artsentaken heeft geleid en in welke vorm. Dit was een van de vragen in een onderzoek naar ervaringen van advanced practice nurses, dat is uitgevoerd door het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) in opdracht van VWS. Het onderzoek bestond uit een survey en twaalf gevalsstudies. De vragenlijst hebben we gestuurd naar alle APN’s van de opleidingen in Groningen, Eindhoven en Diemen, de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Universiteit Utrecht die voor de zomer 2002 waren gestart met de opleiding. De respons was 72 procent (n = 106).3 Om een beeld te geven van de variëteit hebben we twaalf nurse practitioner-functies nader onderzocht. De betreffende nurse practitioners zijn geïnterviewd en geobserveerd. Ook hun directe collega’s zijn geïnterviewd en hebben een vragenlijst ingevuld.

De eerste generatie APN’s werkt overwegend in ziekenhuizen. De tabel laat zien dat vooral APN’s met een NP-functie rollen vervullen die taken uit het medisch domein omvatten. Binnen die rollen voert 65 procent van de 72 NP’s taken uit die voorheen door een medisch specialist werden uitgevoerd (dit is in de tabel niet te zien). Ruim de helft van de nurse practitioners voert taken uit die daarvoor op het bordje van de agio lagen en 36 procent heeft taken van de agnio overgenomen. Slechts vier nurse practitioners hebben geen taken van artsen overgenomen. Voorbeelden van taken die men heeft overgenomen van artsen zijn: lichamelijk onderzoek, medische anamnese afnemen, onderzoek aanvragen, behandelplan of medisch beleid opstellen, geprotocolleerd en/of onder supervisie medicatie voorschrijven en/of aanpassen, en specifieke medisch-technische handelingen verrichten.

De 34 APN’s zonder formele NP-functie zijn minder of niet betrokken bij de medische behandeling van patiënten. Buiten het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk lijken APN’s vooral leidinggevende en beleidsfuncties te vervullen.

Foto: Frank Muller

Integratieve functie

Het takenpakket van nurse practitioners bestaat zelden volledig uit artsentaken. Gemiddeld worden binnen één functie drie tot vier verschillende rollen gecombineerd. Slechts zeven respondenten zeiden dat hun werkzaamheden niet of nauwelijks meer deel uitmaken van het verpleegkundige werkveld. Bij meer dan eenderde van de respondenten zijn zelfs helemaal geen verpleegkundige taken weggevallen. Regelmatig komt het voor dat de oorspronkelijke functie wordt uitgebouwd en er dus alleen taken bijkomen.

Meer dan de helft van de nurse practitioners voert bovendien taken uit waarvoor voorheen geen capaciteit beschikbaar was of die niet werden onderkend (‘gaten’ in de zorg). Bij eveneens meer dan de helft bestaat een deel van de functie uit nieuwe taken (innovatie). De resultaten komen overeen met het concept dat APN’s breed inzetbaar zijn voor zowel care- als cure-taken in de directe zorg, maar voor een beperkte patiëntengroep.

Hieruit blijkt dat NP-functies niet primair vanuit een oogpunt van bezuiniging zijn ingevoerd. De meerwaarde zit, naast het ontlasten van artsen, vooral in het integratieve karakter van de functie. Om een integratieve functie goed te kunnen vervullen dienen de taken zowel in het verpleegkundig als in het medisch domein te liggen. Dit sluit aan bij de beleving van de NP’s: zij zijn meer tevreden met hun functie naarmate zij zich meer betrokken voelen bij zowel de verpleegkundige als de medische discipline, en naarmate zij meer rollen in hun functie combineren en deze volwaardiger kunnen uitvoeren.

Meer kwaliteit

De meeste nurse practitioners voeren ook zorgtaken uit die voorheen niet bestonden of die bleven liggen. De vraag rijst of dit leidt tot een betere continuïteit en kwaliteit van zorg. Er is diepgaander onderzoek nodig om deze vraag te beantwoorden, maar volgens de betrokkenen in de twaalf cases is dit inderdaad het geval. Deze artsen en verpleegkundigen zagen vooral de kwaliteit van de informatievoorziening, van de psychosociale begeleiding en van de organisatie van de zorg toenemen. De kwaliteit van de lichamelijke zorg bleef naar hun idee gelijk en ze oordeelden dat de kwaliteit van de medische zorg gelijk bleef of zelfs iets toenam.

Deze uitkomsten sluiten aan bij Brits onderzoek4 waaruit bleek dat het management en de organisatie van de zorg verbeteren als taken van arts-assistenten worden opgenomen in verpleegkundige functies, maar niet als nurse practitioners geen verpleegkundige taken meer vervullen. Sommigen in Nederland zijn huiverig voor een ontwikkeling in de richting van minidokters. Gezien het huidige takenpakket is het echter onjuist APN’s te betitelen als minidokters. Vooral nurse practitioners vervullen taken die voorheen door artsen werden uitgevoerd, maar gewoonlijk slechts voor een deel van de werktijd.

Kapitaalvernietiging

Door scholing en ervaring hebben APN’s de competenties van expert-verpleegkundigen met beperkte medische kennis en vaardigheden. Hun verpleegkundige competenties onbenut laten is een vorm van kapitaalvernietiging. Bovendien zijn APN’s ervaren professionals die behoefte hebben aan uitdagend werk. Hun medische taken bestaan alleen uit standaardiseerbare routinezorg. Op termijn zit de uitdaging voor deze professionals waarschijnlijk niet in die medische taken op zich. Binnen het medisch domein zou de APN derhalve ‘te klein voor tafellaken en te groot voor servet’ kunnen zijn.

De huidige zorg is echter multidisciplinair. Naar onze overtuiging is de blijvende meerwaarde het binnen één functie combineren van verschillende competenties en rollen uit twee beroepsdomeinen voor een specifieke patiëntenstroom.

Takenpakket

We stellen voor om de term ‘nurse practitioner’ te reserveren voor die functies waarbij substitutie expliciet deel uitmaakt van een overigens veelomvattender takenpakket. Dit kan op diverse plekken in de zorg en in uiteenlopende rolcombinaties. Twee basistypen die naar voren komen zijn a) het semi-autonoom leveren van geïntegreerde zorg voor een beperkte patiëntengroep en b) het organiseren, begeleiden en verbeteren van zorg voor een patiëntengroep die multidisciplinaire zorg behoeft. In beide gevallen kan een nurse practitioner bijdragen aan continuïteit van zorg (zie kaders). Als een functie alleen bestaat uit taken die van een artsenfunctie zijn afgesplitst, kan eerder fragmentatie van zorg optreden.

Van de grote variëteit aan rolcombinaties5 bespreken we drie herkenbare verschijningsvormen.

l Zaal-practitioner
Ruim een kwart heeft op de verpleegeenheid taken van de zaalarts overgenomen. Vaak ging het om substitutie van agnio-taken. Op de afdelingen thoraxchirurgie/cardiologie, neonatologie en oncologie gebeurde dit het vaakst. Over de wenselijkheid van de rol van zaal-practitioner bestaat discussie. Enerzijds is deze rol duidelijk afgebakend binnen de bestaande structuren in ziekenhuizen waardoor substitutie mogelijk is. Anderzijds kan de rol door zijn zwaarte leiden tot een sterk op ‘cure’ georiënteerde functie, die op termijn weinig ontwikkelingsmogelijkheden zou bieden. Gemiddeld identificeren deze nurse practitioners zich inderdaad sterker met de medische beroepsgroep en vervullen zij minder verschillende rollen. Tegelijk vervullen zij juist relatief vaak algemeen verpleegkundige taken. Met name in topklinische en algemene ziekenhuizen rapporteerden enkele nurse practitioners dat zij hun verpleegkundige taken in combinatie met andere rollen uitvoeren en daar zelf erg tevreden over zijn.

l Behandelaar op de polikliniek
Ruim 40 procent van de respondenten houdt een medisch spreekuur, waarvan een kwart op een oncologische afdeling. Ze nemen in deze rol relatief vaak taken van specialisten over, zeker als zij daarbij ook (voorgeschreven, geprotocolleerde) medische handelingen uitvoeren. Meestal wordt deze rol bovendien gecombineerd met een verpleegkundig spreekuur, waardoor geïntegreerde zorg voor een specifieke patiëntengroep mogelijk wordt. Ook combinaties met de rollen coördinatie van zorg en case manager komen regelmatig voor. De mate van gerealiseerde substitutie verschilt.

l Case manager
De rol van case manager voor een bepaalde patiëntenstroom kwam veel minder vaak voor; slechts bij een kleine 20 procent. De helft daarvan werkt bij oncologie of kindergeneeskunde. In algemene ziekenhuizen komt deze rol nauwelijks voor. Deze rol behelst veelal nieuwe taken en gaat vrijwel altijd samen met medische handelingen en een medisch spreekuur. Desondanks identificeren case managers zich sterk met de verpleegkundige discipline. Het bij uitstek integratieve karakter van deze rol wordt daardoor bevestigd. Deze APN’s zijn tevredener dan gemiddeld.

On the job

In beginsel kan de APN in alle drie de NP-functies geïntegreerde zorg verlenen aan een welomschreven patiëntengroep, hoewel de ervaringen met de zaal-practitioner wisselend zijn. Voor de hand liggende voorwaarden zijn dat de gedelegeerde medische zorg gestandaardiseerd is en dat voldoende supervisie beschikbaar is. Respondenten gaven aan zoveel supervisie te ontvangen als zij nodig denken te hebben. De manier waarop de supervisie is geregeld, verschilt wel sterk. Zo varieert de frequentie in NP-functies van ‘soms’ (8,5%) tot ‘altijd’ (30%). Ruim de helft van de NP’s ontvangt uitsluitend supervisie van een specialist, een kwart van specialist en arts-assistent, en 8,5 procent van een specialist en een nurse practitioner.

We denken zelf dat APN’s pas zelfstandig als nurse practitioner kunnen functioneren, als zij on the job zijn getraind voor de specifieke patiëntengroep. Bij de eerste generaties was dit geen eis in het opleidingsreglement. Er was wel een leermeester, maar of APN’s zich door middel van on the job-training inderdaad specialiseerden, was afhankelijk van het beleid van de individuele zorginstelling. Hopelijk komt daar verandering in nu de HBO-raad een plan heeft geschreven voor een gezamenlijke aanpak.

dr. M.A.G. van Offenbeek,

universitair docent Organisatiekunde, RuG

drs. Y. ten Hoeve,

projectmedewerker Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG)

drs. P.F. Roodbol,

hoofd Opleidingsinstituut AZG

Correspondentieadres: M. van Offenbeek, RuG, Faculteit Bedrijfskunde, Postbus 800, 9700 AV Groningen.

SAMENVATTING

l Bijna alle advanced practice nurses (APN’s) met een nurse practitioner (NP)-functie hebben taken van artsen overgenomen.

l De meeste APN’s hebben ook nog verpleegkundige taken en verantwoordelijkheden; bij ruim eenderde zijn geen oude taken vervallen.

l Volgens bijna alle APN’s is er voldoende medische supervisie beschikbaar. De wijze waarop de supervisie is geregeld, verschilt echter sterk.

l NP-functies dragen bij aan continuïteit van de zorg door beperkte substitutie van artsentaken.

l APN’s in NP-functies zijn meer tevreden met hun functie naarmate zij zich meer betrokken voelen bij zowel de verpleegkundige als de medische discipline, naarmate zij meer rollen in hun functie combineren en deze volwaardiger kunnen uitvoeren.

l APN’s moeten zich door ‘on the job’-training specialiseren voor de patiëntengroep waarop hun functie betrekking heeft. Tot nu toe was deze eis niet opgenomen in de opleidingsreglementen.

Referenties

1. KNMG, c.s. De arts van straks. Een nieuw medisch opleidingscontinuüm, 2002; RVZ Taakherschikking in de gezondheidszorg Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van VWS, 2002; LeGrand-van den Bogaard c.s. De zorg van morgen; flexibiliteit en samenhang Advies van de Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking, 2003.  2. Advanced Nursing Practice is de naam van de opleiding. Nurse Practitioner (NP) is de benaming van een functie, waarvoor een ANP-masters vereist is.  3. Redenen voor uitval waren ziekte, langdurig verblijf in het buitenland, gestopt met de opleiding, of vertrokken met onbekende bestemming.

4. Dowling S, Barrett S, West R. With nurse practitioners, who needs house officers? British Medical Journal 1995; 311: 309-13.  5. Offenbeek MAG van, c.s. ‘Effecten van Nurse Practitioners op de organisatie en effectiviteit van de zorg’. Rapport voor ministerie van VWS, 2003.

Coördinatie bij oncologie

Patiënten worden niet meer opgenomen voor een chemokuur, maar komen naar de dagbehandeling. Tijdens het spreekuur bespreekt de nurse practitioner onder andere de bloeduitslagen en bepaalt of de patiënt klaar is voor een volgende chemokuur. Als dat het geval is, maakt de nurse practitioner afspraken voor een beenmergpunctie en voor de meerdaagse kuur. Voor deze patiënten is ze een vast gezicht, die zaken regelt, contacten met artsen en onderzoeken zoveel mogelijk combineert, voorlichting geeft en psychosociale ondersteuning biedt.

Ze begeleidt ook patiënten voor wie geen actieve behandeling meer mogelijk is en heeft een poliklinisch spreekuur voor hematologiepatiënten die voor controle komen. De nurse practitioner combineert taken van de verpleegkundig specialist, de medisch specialist, de verpleegkundige, de arts-assistent en de klinisch psycholoog. De artsen hebben daardoor meer tijd voor nieuwe en gecompliceerde patiënten. Problemen zijn dat de nurse practitioner wettelijk geen recepten mag uitschrijven en dat niemand haar bij afwezigheid kan vervangen.

Patiënten op de SEH

Op een afdeling Spoedeisende Hulp behandelt de nurse practitioner patiënten met kleine traumatologie (fracturen, wondsletsels) die daar ongeveer 70 procent van de populatie vormen. De zorgvraag betreft het uitsluiten van iets ernstigs; geruststellen en snelle behandeling. De nurse practitioner zet het diagnoseproces in gang, laat onderzoeken uitvoeren, neemt de medische anamnese af, beoordeelt röntgenfoto’s (in overleg met de chirurg), hecht wonden en zet eenvoudige breuken.

Dit leidt tot verbeterde doorstroomtijden, minder onnodige onderzoeken en minder overdrachtsmomenten. De tevredenheid van de betreffende patiënten is sterk toegenomen. De nurse practitioner voelt zich nog steeds een verpleegkundige, stimuleert het evidence-based werken op de SEH en draagt veel kennis over aan verpleegkundigen en co-assistenten. Het wringt dat de nurse practitioner meer weet van kleine traumatologie dan veel arts-assistenten, maar hen formeel nog wel een paraaf moet laten zetten.