Laatste nieuws
Koen Luijckx Rolf Bremmer
7 minuten leestijd
kosten & baten

Nulgroei vraagt om juiste productieprikkel

De vernieuwde aanpak van Logex om de kosten van de zorg te beteugelen

19 reacties
Getty Images
Getty Images

Het bestaande systeem voor het meten en waarderen van het werk van medisch specialisten bevat een productieprikkel: meer doen levert meer inkomsten op. Bij de afgesproken nulgroei van de medisch-specialistische zorg is een ongelimiteerde prikkel onwenselijk. Logex heeft een alternatief.

Het programma ‘De juiste zorg op de juiste plek’ (JZOJP) beoogt de gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Om dit te realiseren zijn van alle betrokkenen inspanningen nodig. Afgelopen zomer publiceerde SiRM (Strategies in Regulated Markets) in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid een rapport dat stelt dat verdere gelijkgerichtheid nodig is om JZOJP te realiseren.1 Volgens SiRM zijn er ongewenste productieprikkels in de huidige financiering van ziekenhuizen en medisch specialisten. Wij pleiten ervoor om de beoogde gelijkgerichtheid te stimuleren door met een capaciteitsbegroting te gaan werken. De capaciteitsbegroting is een vervolg op het prestatiemodel en zorgt voor duidelijkheid vooraf. Het motiveert ziekenhuis en medisch specialist om bij te dragen aan het JZOJP-doel.

Tweede Kamer

Eind november is de voortgang van JZOJP ook besproken in de Tweede Kamer. Dit onderstreept het brede maatschappelijke belang, want zonder resultaat op JZOJP lijkt het Hoofdlijnenakkoord 2019-2022 voor de medisch-specialistische zorg (HLA) niet haalbaar. Het JZOJP-programma moet onnodig dure of overbodige zorg voorkomen en zorg waar mogelijk verplaatsen naar dichter bij mensen thuis, in hun eigen vertrouwde omgeving. Het doel van het HLA is de gestage volumegroei van ziekenhuiszorg terug te brengen naar 0 procent in 2022. Door de vergrijzing, toegenomen technologische mogelijkheden en stijgende prijzen van medicijnen staan het HLA en de bijbehorende ambitie echter onder druk. Dit maakt de urgentie om resultaat te behalen op JZOJP-initiatieven nog groter. Belangrijk onderdeel voor succes is het wegnemen van ongewenste productieprikkels bij de bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten – bij dat laatste speelt het Logex-prestatiemodel een ondersteunende rol.

Logex-prestatiemodel

Het Logex-prestatiemodel vergelijkt de prestaties van vakgroepen met de landelijke referentie, de Logex-benchmark met productiecijfers per fte per specialisme. Dit model is samen met medisch specialisten ontwikkeld en heeft als doel om van elkaar te leren en waar mogelijk verbeteringen door te voeren. Medisch-specialistische bedrijven (msb’s) en verenigingen voor medisch specialisten in dienstverband (VMSD’s) in meer dan 90 procent van de Nederlandse ziekenhuizen gebruiken dit prestatiemodel.2

In essentie kwantificeert het prestatiemodel twee belangrijke componenten. Als eerste de omvang van de patiëntenzorg, aan de hand van zorgvolume en gemiddelde tijdseenheden per behandeling. Als tweede de doelmatigheid, aan de hand van gemaakte kosten in het zorgproces ten opzichte van de benchmark. Deze twee componenten, omvang van patiëntenzorg en doelmatigheid, zijn complementair en geven een samenhangend inzicht in de prestaties van een vakgroep. Bijvoorbeeld een vakgroep cardiologie met een formatie van 8 fte. Zij krijgt door het prestatiemodel inzicht in de omvang van de geleverde patiëntenzorg en de gerealiseerde doelmatigheid. Daar kan uitkomen dat ze over het afgelopen jaar voor 8,5 norm-fte aan capaciteit heeft geleverd. Het prestatiemodel bepaalt dus de medisch-specialistische capaciteit die normatief bij de geleverde zorg past (uitgedrukt in norm-fte). Het gerealiseerd aantal norm-fte is te gebruiken voor de verdeling van het honorarium (bij msb’s), of om te vergelijken met de werkelijk aanwezige fte-formatie bijvoorbeeld met het oog op uitbreidingsvraagstukken (bij VMSD’s).

Door het HLA en de JZOJP-agenda dienen zich nieuwe uitdagingen aan. Zorgverzekeraars en zorgverleners moeten een antwoord vinden op de vraag: hoe komen wij tot zinnige en doelmatige zorg waarbij wij de volumegroei terugbrengen tot 0 procent? Om hierbij te ondersteunen heeft Logex het prestatiemodel aangepast aan de nieuwe realiteit van JZOJP.

Vakgroepen krijgen vooraf een voorraad behandelingen

Capaciteitsbegroting

Het belangrijkste verschil met het standaardprestatiemodel is dat binnen de capaciteitsbegroting de te leveren medisch-specialistische capaciteit (msb en VMSD) vooraf wordt bepaald. Dit gebeurt op basis van de contractafspraken met zorgverzekeraars en de portfoliokeuzes die ziekenhuis en medisch specialisten samen maken, bijvoorbeeld in het kader van JZOZP. Of praktisch gezegd: vakgroepen krijgen een voorraad behandelingen waar ze een jaar lang zinnige zorg mee moeten leveren. Hierdoor weten vakgroepen van te voren waar ze aan toe zijn qua capaciteit. In het voorbeeld van de vakgroep cardiologie met 8 fte. Zij weten met een capaciteitsbegroting voorafgaand aan het jaar wat de met de zorgverzekeraars afgesproken capaciteit is, bijvoorbeeld 8,2 norm-fte. Deze omvang wordt dan ook leidend voor de honorariumafspraken dat jaar. Het is aan de vakgroep zelf om gedurende het jaar hierop te sturen. Om niet boven deze omvang uit te komen, wordt de vakgroep gestimuleerd om bewust keuzes te maken. Inclusief het leveren van minder zorg en minder zware zorg – geheel in de gedachte van JZOJP.

Er worden dus vooraf afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar over aantallen behandelingen en op basis daarvan wordt bekeken hoeveel fte-capaciteit daarvoor nodig is. De zo berekende benodigde capaciteit aan fte bepaalt het honorarium van de betrokken specialisten.

Wat er gebeurt als aan het eind jaar blijkt dat er onvoldoende capaciteit voor een bepaalde behandeling is overeengekomen, hangt af van de afspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar over doorleverplicht.

Voor veel ziekenhuizen en medisch specialisten is dit een omslag in denken, aangezien niet achteraf maar vooraf de waarde van de geleverde capaciteit wordt vastgesteld. Hiermee ondersteunt het model om proactief de volumegroei af te buigen. Zo wordt de verwachte en gewenste zorgvraag (JZOJP) leidend en blijven de positieve aspecten zoals efficiënte en doelmatige inzet van capaciteit van het standaardprestatiemodel behouden.

Belonen gezondheidswinst

Naast JZOJP en het afbuigen van de volumegroei is ook het belonen op basis van de gezondheidswinst een belangrijke trend.3 Over dit onderwerp hebben we de afgelopen jaren veel gesproken met de verschillende betrokkenen. Hierbij zien wij dat nu al meer mogelijk is dan sommige verwachtten. Op basis van de data uit klinische registraties (o.a. DICA of NHR) of via dbc-registratie zijn met de nieuwste analyses snel stappen te zetten.4 Maar die stappen moeten wel worden gedragen door ziekenhuizen en medisch specialisten en plaatsvinden in nauwe afstemming met zorgverzekeraars.5 Een belangrijke stap hierbij is wat ons betreft niet het belonen, maar het inzichtelijk en bespreekbaar maken van uitkomsten. Een sprekend voorbeeld is het programma SAZ Waardegedreven Zorg dat door Logex wordt ondersteund. Hierbij investeren momenteel zeventien SAZ-ziekenhuizen in data-analyses over uitkomsten én kosten per ziektebeeld. In spiegelbijeenkomsten bespreekt men de resultaten om van elkaar te leren en gezamenlijk de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit tot groot enthousiasme van betrokken medisch specialisten en bestuurders. Maar ook in die context is de ervaring dat honoreren op basis van gezondheidswinst complex is en gevoelig ligt.

Afremmen volumegroei

Er moeten nog belangrijke stappen worden gezet voordat het belonen van gezondheidswinst een belangrijke plek krijgt in de bekostiging. Op lokaal niveau zien we echter al progressie. Veel msb’s hebben ervoor gekozen om de component doelmatigheid zwaarder te wegen bij het bepalen van capaciteit en honorarium. Daarnaast wordt in meer dan 40 procent van de ziekenhuizen en msb’s een capaciteitsbegroting geïmplementeerd of wordt hiermee proefgedraaid. Dit betekent dat die ziekenhuizen, vaak stafbreed, kiezen voor een andere manier van honoreren en actief gaan sturen op het afremmen van volumegroei. Een belangrijke stap hierbij is de impactanalyse: wat betekent deze verandering concreet voor een vakgroep? Vaak zit de weerstand bij het onbekende. Juist zij moeten hierin worden meegenomen, omdat daar de meeste verandering is te behalen. Impactanalyses helpen dan bij het creëren van draagvlak. Tegelijkertijd is dit een valkuil, namelijk dat ziekenhuizen blijven hangen in deze fase. Wel erover praten, maar niet doorvoeren. Meerjarenafspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar creëren rust en ruimte om de gewenste beweging op gang te brengen en aanpassingen in het beloningsmodel van medisch specialisten door te voeren.

Een mogelijk risico van deze aanpak is een toename van de wachtlijsten

Wachtlijsten

Een mogelijk risico van deze aanpak is een toename van de wachtlijsten. Dit effect kan opspelen als ziekenhuizen lukraak zorg gaan afhouden. Maar dat is niet de gedachte van JZOJP: het gaat erom samen met de patiënt te kijken naar de beste behandeling. Vaak blijkt bij shared decision making een minder invasieve ingreep of een medicamenteuze behandeling een goed bespreekbaar alternatief voor een operatie. Bovendien levert elke behandeloptie de medisch specialist (per tijdseenheid) evenveel op in het model. Er is dus feitelijk geen prikkel om te opereren, maar met een capaciteitsbegroting is er wel een prikkel om niet méér te leveren dan afgesproken. Met een stijgende zorgvraag kan dat laatste alleen als samen met de patiënt vaker wordt gekozen voor een minder intensieve behandeling. En dan hoeven de wachtlijsten niet te stijgen.

Juiste prikkels op juiste plek

De landelijke discussie rondom JZOJP is dus heel relevant voor de prikkels in de financiering van ziekenhuizen en medisch specialisten. Dat SiRM in haar rapport pleit voor gelijkgerichtheid is terecht. Maar de realiteit is ook dat veel ziekenhuizen en medische staven hier volop aan werken, onder andere door met een capaciteitsbegroting te gaan werken. Wij zijn ervan overtuigd dat een aanpak op basis van data en het introduceren van de juiste prikkels op de juiste plek op het gebied van productiviteit, doelmatigheid én uitkomsten een belangrijke bijdrage levert aan het versnellen van de JZOJP en het realiseren van de ambities uit het HLA.


Auteurs

drs. Koen Luijckx, director en medeoprichter Logex

dr. Rolf Bremmer, principal Logex

Contact

rolf.bremmer@logex.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Referenties

1. Rapport SiRM (2019): https://www.sirm.nl/publicaties/gelijkgerichtheid-stimuleert-juiste-zorg-op-de-juiste-plek

2. Dusseldorp en Corbey Eerlijk zullen we alles delen (2018) MAB https://mab-online.nl/article/28604/

3. NZa Belonen van zorg die waarde toevoegt (2018) https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_252732_22/1/

4. Salet et al Textbook Outcome… (2018) BMJ Open https://bmjopen.bmj.com/content/8/2/e019405

5. Van der Hijden et al Ontwikkelingen van zorginkoop 2019 MAB https://mab-online.nl/article/33441/


Download dit artikel (PDF)

kosten & baten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Enes

    algemeen betweter, Rotterdam

    Bonte en van den Broek schrijven rake dingen. Ze geven meteen het gehele spectrum van artsenreacties aan. Nogal geskewed spectrum want het loopt van "zeer kritisch" tot "great fury and anger". Dit artikel is dan ook een fantastisch voorbeeld van de p...olderbanaan. Wegens gebrek aan zon is deze banaan iets kleiner dan zijn Zuid-Amerikaanse tegenganger maar daardoor juist iets geniepiger. Hoe werkt de polderbanaan?

    Stap voor stap:
    1. Overheid (via een comissie) verzint een goed klinkende regel die alle problemen in een sector gaat oplossen maar die na goed bestuderen behoorlijk kafkaesk blijkt.(nulgroei,jzojp,dot etc)

    2. Consultancy firmas springen in het ontstane probleem en maken gebruik van chaos om shit loads aan geld te verdienen.

    3. De nieuwe regel faalt en haalt de beloofde doelstellingen niet.

    4. Repeat. Polderbanaan!

    Kan iemand mij (in het ABN, niet in t consultanees) uitleggen hoe het model de ziekenhuizen en eigen bedrijf
    meer winst laat maken, verzekeraars en overheid minder kosten, artsen minder (zinloze uren) en patienten betere zorg krijgen? Er moet ergens een conflict of interest zijn in dit rijtje doelstellingen.
    De productie per fte is niet aan nulgroei gebonden. Je mag al ziekenhuis zelfs 50% meer patienten behandelen zolang je declaraties maar niet groeien. De bultrug in de kamer wordt ook over het hoofd gezien. Wanneer we in de 30% overhead snijden kunnen we voor 30% budget meer patienten behandelen. Dat lijkt me een betere doelstelling voor ziekenhuizen.

  • Robert van den Broek

    Internist in opleiding, Amsterdam

    Logex denkt aan eigen productie

    In het artikel van Luijckx en Bremmer wordt gesuggereerd dat het huidige systeem gebaseerd is op een productieprikkel die onwenselijk is. Daarbij vergeten zij te melden dat juist het benchmarken van Logex productie... stimuleert doordat de normproductie per fte jaarlijks toeneemt. Door te benchmarken via Logex verbind je jezelf aan een wurgcontract dat uiteindelijk leidt tot overspannen artsen die ieder jaar harder moeten werken om hetzelfde te kunnen verdienen.

    Nu de politieke wind verandert, veranderen zij snel mee om hun eigen productie op peil te houden en zie hier het volgende model.

    Echter: ieder systeem heeft perverse prikkels (DBC's betekent productie, pay for performance betekent cherry picking aan de poort, productieplafonds leiden tot wachtlijsten) en rotte appels zullen altijd blijven bestaan. Die vang je niet met een systeem.

    Is het zo moeilijk aan te nemen dat verruit de meeste artsen vanuit intrinsieke motivatie hun werk verrichten, waarbij shared decision making al lang vanzelfsprekend is? Volgens Luijckx en Bremmer heb je een model nodig om dit realiseren.

    In plaats van vertrouwen in de professional zijn we doorgeschoten in wantrouwen en controledrift. Inmiddels betekent dit dat 40% van je tijd naar administratie (benchmarking, indicatoren, keurmerken) gaat. Dat is pas zonde!

    Misschien is het tijd te beseffen dat de zorg simpelweg veel kost en dat we dat prima kunnen betalen als we dat willen: verhoog de belasting op bedrijven, op vermogen en voor de hoogste inkomens.

    Tot slot: de zorg is niet planbaar. Een model dat vooraf de hoeveelheid medisch-specialistische zorg bepaalt...En zie hier het coronavirus, dat valt niet te rijmen.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    Er zijn nog een aantal dingen die ik in mijn toch niet geringe klaagzang nog onbezongen zijn gebleven: Vanochtend sprak ik een collega die mijn reactie gelezen had en mijn nog wees op een aantal omissies. Die zal ik hieronder nog even vermelden:

    W...aar komen de data vandaan die verwerkt worden in het computermodelletje van deze twee heren? Deze worden aangeleverd door de medisch specialisten, die deze taak vaak uitbesteden aan een gespecialiseerd verpleegkundige. Ik heb met mijn eigen ogen kunnen zien dat die daar erg druk mee is en een groot deel van de tijd hier aan besteed. Om in mijn eigen vakgebied te blijven, tot grote opluchting van veel neurologen is de onzalige registratie van patiënten met de ziekte van Parkinson stopgezet. Zie ook: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/lessen-uit-het-mislukken-van-de-parkinsonregistratie.htm. De ondertitel van dit artikel was veelzeggend:”De deelname was beperkt, er waren geen relevante uitkomsten en de administratieve lasten waren hoog. Een harde leerschool.”

    Dit fiasco heeft de registratiedrift geenszins beperkt: Wie op de website van de DICA kijkt kan onder het menu ”Registraties” zien wat er in Nederland in de zorg zo al geregistreerd wordt. Ik maak me sterk dat er niet meer registraties zijn waarop de bovenstaande ondertitel van toepassing is. Op de website van de DICA wordt zonder blikken of blozen gesteld dat een aantal registraties ”aantoonbaar de kwaliteit van zorg hebben verbeterd”. Ik vraag me af en hoeverre men correlatie verward met een causaal verband, en ik vraag me af in hoeverre bijvoorbeeld ”wenselijk registreren” een rol speelt. There are lies, there are damn lies, and there are statistics, nietwaar?

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    Even terug naar de DBC-registratie: mijn collega ziet in de perifere praktijk natuurlijk hetzelfde aantal patiënten met de meest diverse niet-neurologische pijntjes in tenen, voeten, enkels, knieën, heupen, ribben, schouders, ellebogen, handen en vin...gers als ik, en moet die pijntjes natuurlijk ook registreren. Hij vond een andere oplossing als ik: Als de klachten langer dan twee weken duren, wat bij de huidige wachttijden vrijwel altijd het geval is, registreert hij deze niet-neurologische pijntjes onder de DBC-diagnose ”chronische pijn”.

    Nu bedachten we vandaag samen dat het ons niet zou verbazen als uit de analyse van Logex komt dat, gezien de aantallen met de diagnose ”pseudoradiculair syndroom” in mijn geval en gezien het aantal diagnosen met ”chronische pijn” in het geval mijn collega, ik binnenkort als expert in pseudoradiculair syndroom wordt gezien en hij als expert in ”chronische pijn”. We hebben dan ook besloten om eens een tijdje de manier van registreren om te draaien: Ik ga een tijdje registreren onder ”chronische pijn” en hij onder de diagnose ”pseudoradiculair syndroom”. Dit om te voorkomen dat we binnenkort onze registratie als ”algemeen neuroloog” in moeten leveren en als respectievelijk ”pseudoradiculair specialist” en als ”chronische pijnspecialist” te boek komen staan. En alleen nog maar patiënten met deze diagnosen mogen zien.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    De cruciale vraag is: Wat kost deze registratiedrift eigenlijk en wat levert het op? Wat kost de nog immer groeiende kudde inspecteurs, controleurs, administrateurs, accrediteurs en adviseurs die ’s ochtends gezellig op de achterbank van mijn ouwe Be...nz zwijgend meerijden naar het werk? Wat kost de overhead van de ziektekostenverzekeraars? Wat kost een instantie als de Nederlandse Zorg autoriteit per jaar? Wat kost de Inspectie van Zorg en Jeugd op jaarbasis? Wat kost een instantie als het Centraal Indicatieorgaan Zorg? Wat kost het rondreizend en periodiek neerstrijkend accreditiecircus van de NIAZ en JCI eigenlijk? En wat kost ons de tweejaarlijks terugkerende tragikomedie van de IFMS eigenlijk?

    Wat is het totale kostenplaatje van alle bovengenoemde instanties en organisaties. En nog veel belangrijker: wat levert het ons op, behalve een gigantische hoeveelheid tijd, papier en geld?

    Ik heb al een hele tijd gezocht naar de antwoorden, maar die zijn maar mondjesmaat te vinden. Iets voor Follow The Money om eens hun licht over te laten schijnen?

    P.S. In mijn vorige klaagzang staat op verschillende plekken ”beweginggstoornissen overig” waar ”bewegingsstelsel overig” zou moeten staan.

  • Atta van Westreenen

    Arts, Tilburg

    @ coll. Bonte
    Wat een geweldig relaas. Dank.

    @ logex
    Samengevat: de planeconomie weer retour. Wat een geweldig en vernieuwend idee. Behalve dan dat het nog nooit gewerkt heeft. Echt nog nimmer, op wat voor schaal of in wat voor branche dan ook. ...Doe het niet.

  • E.B. van Veen

    huisarts

    'De vernieuwde aanpak van Logex'. Na even googelen blijkt Logex een bedrijf op de Zuidas in Amsterdam te zijn. Mij lijkt een betere ondertitel 'Wij van Logex adviseren Logex'.
    Ik ben wel blij dat MC dit soort artikelen plaatst, want op deze manier w...ordt het voor mij als huisarts een beetje meer duidelijk waar het fout gaat qua geldstromen in de gezondheidszorg. Want dát het fout gaat sinds de invoering van de marktgedachte in de zorg is zonneklaar.

    De uitgebreide reactie van neuroloog Bonte vind ik ook erg verhelderend, hoe ontzettend pervers de markt-gedachte uitwerkt in ziekenhuizen, in dit geval. Ik ben benieuwd naar de omzet van Logex en naar de ziekenhuizen die dit bedrijf in de arm hebben genomen. Misschien kan MC daar een volgend artikel aan wijden. Want wat mij betreft is de zorg voor te veel mensen een verdienmodel geworden.

  • Piet van Loon

    Orthopeed/ houdingsdeskundige, Oosterbeek

    Zoveel woorden als collega Bonte op dit, voor geneeskundig functioneren wezensvreemde, verhaal heb ik niet. Maar zijn beschreven frustratie die het omzetten van het arts-patiëntencontact in computersystemen in toenemende mate maar ook in angstaanjage...nde terminologieën met zich meebrengt zal breed onderschreven worden.
    Overheden, maar ook ZV en Ziekenhuisbesturen met hun "boemannen" (boekhouders en managers) hebben geen idee over de autonoom zeer sterk doorgroeiende zorgvraag in de bevolking bij het niet in de gaten hebben, dat het zeer grote gebrek aan preventie om de aan de sedentaire leefstijl ( al vanaf heel vroeg!) hangende Zivilizationskrankheiten weg te houden, waar vlg. het RIVM ook belangrijke chronische aandoeningen als DM ook bij niet dikke kinderen, hart en vaatziekten (ritmestoornissen jeugd) en jong en veel meer voorkomende kankervormen van mamma en prostaat onder vallen. Voor juist de orthopedie en de neurologie zien we de steeds vroeger optredende degeneratieve aandoeningen van bewegingsapparaat en het CZS daar ook aan vastzitten.
    Dat ga je met slimme boekhoudsystemen rond big data niet meer indammen in kosten. Die wachtlijsten gaan er inderdaad komen. We zijn heel ver van huis geraakt.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    ”De vernieuwde aanpak van Logex om de kosten van de zorg te beteugelen” luidt de ondertitel van dit ronkende artikel van… Ja, van wie eigenlijk? Aha, het gaat om de directeur en mede-oprichter en de ”principal” van Logex. Wat een ”principal” is weet ...ik niet, maar het voorspelt waarschijnlijk niet veel goeds.

    Was het niet goed geweest om boven het artikel met grote koeienletters ”ADVERTENTIE” te plaatsen? Want dat is dit toch? Reclame? Twee heren die met een leuk computermodelletje de kosten in de zorg willen beheersen. Met natuurlijk als prettige bijkomstigheid dat men zich tussen de andere varkens mag verdringen rondom de door VWS en ziektekostenverzekeraars rijkelijk gevulde trog voor uitbuiters van de zorg. En daar was het toch al dringen tussen de andere controleurs, accrediteurs, inspecteurs, adviseurs, beleidsmakers, communicatiedeskundigen, zorgeconomen en ander volk van dubieus allooi dat ons als artsen meent te moeten vertellen hoe we ons vak moeten uitoefenen. Met als gevolg dat de omvang van het waterhoofd van de gezondheidszorg nog steeds toeneemt.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    Omdat ook deze twee heren natuurlijk hun boterhammetjes rijkelijk willen blijven beleggen en daarom hun modelletje actueel moeten houden, om er op deze manier nog heel lang heel veel geld mee te kunnen verdienen, hebben ze nu het prestatiemodelletje ...naar een capaciteitsmodelletje omgetoverd. Hun prestatiemodelletje heeft ons als medisch specialisten jarenlang gek gemaakt, want diegenen die achter bleven bij ”de benchmark” werden regelmatig door directie en management, en soms ook collega’s, gemaand om harder te werken om aan deze benchmark te voldoen. Daardoor ging de ”benchmark” weer omhoog, en ontstonden er weer nieuwe ”verliezers”, die op hun beurt ook weer harder moesten gaan werken. Wat waren we er druk mee om te voldoen aan de benchmark. Maar dat is nu allemaal verleden tijd, want nu moeten we gaan werken volgens het capaciteitsmodelletje, want zo’n prestatieprikkel, jarenlang de heilige graal, is nu opeens ”ongewenst”. Het kan verkeren, nietwaar? En dat met een ronkende slogan ”De Juiste Zorg op de Juiste Plek”…

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    Nee, nu moeten we ”ongewenste” en ”overbodige” zorg zo veel mogelijk beperken. En dat in een tijd waarin de speelruimte van ons klinisch handelen steeds verder wordt dichtgetimmerd met richtlijnen en protocollen. Volgens deze heren kwantificeert hun ...computermodelletje de ”omvang van de patiëntenzorg” en de ”doelmatigheid” van de zorg aan de hand van hun ”benchmark”. Deze computermodelletjes-koekebakkers vergeten daarbij mijns inziens iets essentieels. Hun benchmark is niets meer dan een gemiddelde met een bijbehorende spreiding. Een gemiddelde met een spreiding die er toe leidt dat de deelnemers zich anders gaan gedragen omdat hun machtspositie, aanzien en inkomen van deze getallen afhangen, hetgeen deze getallen op zijn beurt weer beïnvloedt. Het is dus helemaal geen maat voor ”doelmatigheid”, de benchmark geeft alleen weer wat de gemiddelde tijd en wat het gemiddelde bedrag is dat men aan de zorg bij een bepaalde aandoening bij een ”gemiddelde” patiënt besteedt. Niets meer en niets minder. Hoe die tijd wordt ingevuld en wat er met het geld wordt gedaan, daarover zegt de benchmark niets.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    Mijns inziens is het een misplaatst vertrouwen in ”big data”, die als speeltje van politici, ziektekostenverzekeraars en bestuurders de illusie voedt van overzicht, controleerbaarheid en macht. Een theoretisch construct bovendien dat bij de gemiddeld...e oudere patiënt met meerdere aandoeningen mijlenver verwijderd is van de realiteit. Met ”zinnige en doelmatige zorg” heeft deze benchmark dan ook helemaal niets te maken. Ik heb het al eerder aangehaald, maar ik refereer nog maar een keer aan het boek Bullshit Jobs van David Graeber:

    ”Of course, on some level, all bureaucracies work on this principle: once you introduce formal measures of success, “reality”—for the organization—becomes that which exists on paper, and the human reality that lies behind it is a secondary consideration at best.”

    Even een intermezzo: volgens deze heren kan men ”aan de hand van de DBC-registratie en met behulp van de nieuwste analyses snel stappen maken”. Welke stappen dat zijn, dat blijft even onduidelijk. En meestal is dat een omineus teken.

    Ik schets u even hoe ik mijn patiënten registreer in het DBC systeem. Excuus, het tegenwoordig ”DBC op Weg naar Transparantie, ofwel DOT. Diegene die deze term bedacht heeft moet wel een bijzonder morbide gevoel voor humor hebben.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    Op het Groot-Huisartsgeneeskundig-Orthopedisch-Psychiatrisch-En-Af-En-Toe-Ook-Nog-Neurologisch spreekuur waar ik mij als neuroloog tot mijn grote verbazing regelmatig terugvindt, zie ik regelmatig patiënten die niets neurologisch hebben. Vergis u nie...t, dat is minstens een kwart tot de helft van mijn patiënten. Toen er alleen een DBC systeem was, voerde ik alle patiënten met orthopedische pathologie in onder de DBC ”bewegingsstelsel overig”, want een andere keus had ik niet in dit systeem. Dus of iemand nu een tenniselleboog had, een golfelleboog, een bursitis trochanterica van de heup, een subacromiaal impingement van de schouder, een artrose van het metacarpale I gewricht, een tendinitis van de Quervain, jicht van de hallux of jeuk aan de knie, het eindigde allemaal onder ”bewegingsstoornissen overig”. Dat is natuurlijk al heel erg transparant, vindt u niet?

    Helaas, in het huidige DOT systeem kan dat nu ook niet meer, want de registratie- en administratiefundamentalisten van het DOT-systeem hebben bedacht dat ik nu ook een ICD-10 code moet invullen waaraan de DOT dan gekoppeld wordt. Als ik dat niet doe krijg en alleen de DBC-code ”bewegingstoornissen overig” invul, krijg ik van de afdeling administratie de DBC terug met het vriendelijke verzoek om alsnog een ICD-code in te vullen. En de administratie-afdeling is onverbiddelijk: Geen DBC code betekent dat de DOT niet afgerekend kan worden, en betekent dat ik per e-mail verordonneerd krijg alsnog de ICD-10 code in te vullen. Aangezien ik als neuroloog in het ICD-10 systeem geen orthopedische diagnosen mag invullen kan ik de juiste diagnose niet invullen. En om niet van fraude beticht te worden weigerde ik dan ook dit te doen. Nu vindt men in het ziekenhuis het algemeen niet zo leuk als de waarnemer enigszins obstinaat is, dus dan wordt het er niet gezelliger op.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    Daarom heb ik mijn verzet tegen deze manier van registreren gestaakt en ging ik op zoek naar een uitweg. Die vond ik in het woordenboek: Ik heb maar eens gekeken wat een synoniem is voor ”pseudo” en een goed alternatief hiervoor bleek het woord ”niet...” te zijn. Laat er nu in het ICD-systeem wel de diagnose ”pseudoradiculair cervicaal syndroom” en ”pseudoradiculair lumbosacraal syndroom” beschikbaar te zijn. Dat bood uitkomst: Alle niet-neurologische pijntjes, of het nu van de duim, elleboog, schouder, ribben, bekken, heupen, knieën, enkels of tenen komt, eindigt onder de diagnose ”pseudoradiculair syndroom”. De navel is het kantelpunt dat deze twee diagnosen van elkaar scheidt: Alles boven de navel eindigt onder ”cervicaal pseudoradiculair syndroom”, alles er onder eindigt onder ”lumbaal pseudoradiculair syndroom”. En zo valt het niet onder de definitie ”liegen” of ”fraude”, want naar de definitie is het allemaal ”niet-radiculair”. Geen speld tussen te krijgen.

    De lange, bochtige, met rotsblokken bezaaide en met vele distels overgroeide weg naar transparantie blijkt al jaren geheel onbegaanbaar en ik ben dan ook werkelijk heel benieuwd met welke ”nieuwe analyses” van mijn bovenbeschreven registratie de beide heren hier ”snelle stappen” willen gaan zetten. Naar ik hoop in ieder geval met zevenmijlslaarzen heel ver van hier.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    We gaan verder: Nu moet volgens deze heren de te leveren medisch-specialistische zorg van te voren worden bepaald op basis van contractafspraken en door medisch specialisten en ziekenhuizen te maken ”keuzes in het portfolio” van aandoeningen en behan...delingen die men aan wil bieden. Met andere woorden, wij krijgen een ”budget” aan diagnostiek en behandelingen waarmee we het een jaar mee moeten doen.

    Ik vrees dat deze twee heren iets te lang op hun computerschermpje getuurd hebben bij het maken van hun computermodelletje, en dat ze op deze manier geïnfecteerd zijn met het SV-Virus dat al een tijdje rondwaart in de gezondheidszorg (Simplistisch Verbond Virus, een gevaarlijk en zeer besmettelijk virus dat ernstige schade toebrengt aan de wat schaars geworden eigenschap Gezond Verstand). Ter bestrijding van deze virale infectie wil ik ze dan ook adviseren om even naar de GGZ te kijken om de gevolgen te zien van wat er gebeurd als organisaties ”keuzes maken in het portfolio van zorg die men wil en kan aanbieden”. En als deze aanblik nog niet voldoende is, kan men ook nog eens naar de oosterburen kijken waar vrijgevestigde medisch specialisten en huisartsen eveneens een budget aan zorg van de ziektekostenverzekeraars toegewezen krijgen. Ik heb meegemaakt dat dat budget in oktober of november op was, en dat de betreffende specialist of huisarts de deur op slot deed en op vakantie ging. Op is op, nietwaar? En druk dat het werd op de SEH… Niet voor niets is de vraag naar waarnemers in de Duitse ziekenhuizen aan het eind van het jaar torenhoog.

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    Enne… Hoe hadden de heren zich een ”minder invasieve ingreep” of een ”medicamenteuze behandeling als alternatieve optie eigenlijk voorgesteld? Zet de chirurg bij een carpaal tunnel syndroom alleen nog de de incisie en krijgt patiënt een borduursetje ...mee naar huis om zelf de wond te hechten? Zal ik mensen met clusterhoofdpijn maar gewoon weer met een paracetamolletje naar huis sturen? En voor patiënten met een herseninfarct, zal ik die maar weer gewoon een ascalletje geven in plaats van clopidogrel of straks wellicht ticragrelor? En zal ik ook maar geen CT-angiografie meer maken, laat staan een CT-perfusie scan, maar gewoon even met de stethoscoop over de carotis luisteren? En zal ik de cardioloog maar niet meer vragen om te screenen op atriumfibrilleren maar patiënt elke dag even zijn pols laten voelen? En als hij dat niet meer kan door zijn halfzijdige verlamming de buurman maar even vragen om dit te doen? En moet de interventieradioloog maar gewoon even naar de GAMMA om een aantal kleine spijkertjes te halen, die hij op zijn voerdraad kan schroeven in plaats van een hele dure self-expanding stent, om daarmee door de thrombus heen te steken?

  • GJ Bonte

    Hofnar van het MC, Dalfsen

    En zal ik dan alle verwijzingen voor een radiculair syndroom maar gewoon botweg weigeren omdat deze klachten in verreweg de meeste gevallen gewoon overgaan? Dat is pas de Juiste Zorg op de Juiste Plaats! Gewoon thuisblijven en niet zeuren! En zullen ...we alvast een contract sluiten met de crematoria om na de crematie de knie- en heupprothesen te recyclen om zodoende patiënten een goedkopere ”refurbished” knieprothese of heupprothese aan te kunnen bieden? Als uiting van ”Shared-Decision-Making? en ”Vrije-Markt-Keuze”? Met als bijkomend voordeel voor de familie van de overledene die meedeelt in de besparing en zo korting op de crematie krijgt? En als iemand korter dan vijf jaar leeft maar gewoon laten kreupelen? Die oudjes zitten toch alleen achter de geraniums, toch? Daar hoeft toch geen nieuwe prothese meer in?

    De nacht na het lezen van dit stuk kreeg ik een hele nare droom: Ik had iemand strak in het pak op mijn spreekuur met een eenvoudig carpaal tunnel syndroom maar ook een bijzonder hinderlijk en vervelend stemgeluid.

    Ik vroeg hem, zoals ik dat meestal doe uit interesse, wat voor werk hij deed. Hij vertelde dat hij werkte als oprichter van een bedrijf genaamd Logex, en een computermodelletje in elkaar had gedraaid over doelmatige zorg. Hij was er miljonair mee geworden. Mijn vrouw vertelde later dat ik in mijn slaap begon te schreeuwen en wild om me heen te slaan, en dat ik op geen enkele manier meer tot kalmte te manen was. Dat moet wel het moment zijn geweest in mijn droom dat ik voor deze man een consult aanvroeg bij de plastisch chirurg, met als vraagstelling om beide handen te amputeren, en een consult voor de KNO-arts schreef met de vraag om beide stembanden preventief te verwijderen.

    Toen werd ik badend in het zweet wakker…

  • Emile Keuter

    Neuroloog, Aruba

    Prachtig. Wat zullen ze gelachen hebben op de redactie toen ze dit gingen publiceren. Wat een blinde woede zal dit teweeg brengen bij gewone werkende artsen. Ik voorspel een glansrijke carrière voor deze heren. Nederland ten voeten uit!

  • S. Badrising

    AIOS

    Weer een fantastische oplossing bedacht door mannen in een strak pak die nooit in de spreekkamer hebben staan. " Inclusief het leveren van minder zorg en minder zware zorg " dus we moeten onze patienten of zorg die ze nodig hebben onthouden, of ze st...uren naar een ander ziekenhuis voor behandeling (waar vaak de medische voorgeschiedenis en beeldvorming niet of niet volledig bekend zijn).

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.