Normen nodig voor euthanasieconsulent

KWALITEIT

Ten onrechte is alleen de behandelend arts aan strikte eisen gebonden

Voor het handelen van artsen die consulteren bij euthanasieverzoeken zijn geen strikte eisen geformuleerd. Dat is niet terecht, want deze ‘tweede artsen’ spelen een cruciale rol in het besluitvormingsproces.

Artsen en juristen weten inmiddels vrij goed aan welke eisen de arts die euthanasie of hulp bij zelfdoding uitvoert, moet voldoen.¹ De toetsingscommissies euthanasie beschrijven elk jaar in hun jaarverslag welke gevallen zij als niet zorgvuldig beschouwen en op die manier worden de ‘open normen’ van de euthanasiewet – de zorgvuldigheidseisen – steeds concreter ingekleurd.^{2 3}

Dat geldt echter niet voor het handelen van de consulent; de tweede, onafhankelijke arts die door de behandelend arts moet worden ingeschakeld om zijn oordeel te geven over de voorgenomen euthanasie. De consulent blijft doorgaans buiten beeld. Immers, het handelen van de behandelend arts staat centraal en wordt getoetst, en niet het handelen van de consulent. De handelwijze van deze ‘tweede arts’ blijft daardoor onderbelicht. Dat is eigenlijk niet goed verdedigbaar, aangezien hij in de praktijk een cruciale rol heeft in het besluitvormingsproces.

Slechts advies
In theorie hoeft een negatief advies van de consulent niet te betekenen dat de voorgenomen euthanasie niet doorgaat.⁴ De consulent geeft de behandelend arts namelijk slechts een advies. De beslissing tot euthanasie is en blijft de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.⁵ Echter, ingaan tegen een negatief advies van de consulent kan leiden tot ‘extra aandacht’ bij de toetsing achteraf.⁶ Bovendien brengt het de arts vaak aan het twijfelen. Hij gaat vervolgens op zoek naar een andere consulent, wat vertraging oplevert. Of hij besluit zelfs om helemaal af te zien van de voorgenomen euthanasie. Voor alle betrokkenen levert dat een stressvolle en moeilijke situatie op. Natuurlijk is het voor de behandelend arts extra moeilijk om op zo’n moment zijn beslissing door te zetten, maar of het negatief oordeel van de consulent hout snijdt, wordt nergens getoetst. Bovendien: wie is de consulent eigenlijk?

Als de consulent een SCEN-arts is, staat in de KNMG-richtlijn Goede steun en consultatie bij euthanasie vrij concreet waaraan zijn handelen moet voldoen.⁷ Maar het is ook goed mogelijk – hoe vaak dit voorkomt is niet bekend – dat de consulent geen SCEN-arts is.⁸ Welke kwaliteitseisen gelden dan voor de consulent? Hoe moet hij zijn consultatie uitvoeren? Welke onderwerpen moet hij daarbij aan de orde stellen? Op welke wijze moet hij het gesprek met de patiënt voeren? Hoe moet zijn verslag aan de behandelend arts eruitzien? Mag hij volstaan met het opschrijven van een paar losse opmerkingen en observaties of moet het een uitvoerig beredeneerd oordeel zijn? Hoe snel moet hij aan de behandelend arts laten weten wat zijn oordeel is? Dit zijn belangrijke vragen om te kunnen beoordelen of de consultatie voldoet aan de eisen van medische professionaliteit.

Tragische casus
Medio 2013 heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam een belangrijke uitspraak gedaan op dit terrein.⁹ Het was een tragische casus. Een 46-jarige vrouw met een langdurig psychiatrisch verleden komt na een lang, uitputtend en vruchteloos behandeltraject in de psychiatrie tot de conclusie dat het leven haar te zwaar valt en dat zij niet verder wil leven. Haar huisarts besluit na uitvoerig wikken en wegen en na diverse fysieke oorzaken van haar lijden uitgesloten te hebben, bereid te zijn haar hulp bij zelfdoding te verlenen.¹⁰ De echtgenoot en 13-jarige dochter van de vrouw zijn hiervan op de hoogte en kunnen de beslissing invoelen en begrijpen. De huisarts gaat op zoek naar een onafhankelijk psychiater om de consultatie te verrichten en met name om de wilsbekwaamheid van zijn patiënte te laten toetsen. Het is nog niet zo gemakkelijk er een te vinden, omdat de vrouw vele psychiaters geraadpleegd heeft in de jaren daarvoor. Uiteindelijk vindt de huisarts een hem onbekende psychiater – geen SCEN-arts – die de vrouw nooit heeft behandeld en die bereid is de consultatie te verrichten. Een afspraak voor de consultatie wordt gemaakt en op de afgesproken avond verschijnt de vrouw, samen met haar echtgenoot, op de praktijk van deze psychiater.

De consultatie die daarop volgt, heeft wel heel weinig weg van een gestructureerde beoordeling van de zorgvuldigheidseisen en gebeurt op voor de patiënte kwetsende wijze; zij voelt zich bot behandeld en onbegrepen. De psychiater blijkt zich niet in het uitvoerige dossier van de patiënte te hebben verdiept. Wat volgt, is een rommelig en vreemd consult. Op weinig professionele wijze geeft hij de vrouw uiteindelijk te kennen: ‘Ik ga jou die gifbeker niet geven.’ Tevens dreigt hij de huisarts ‘aan te geven’ bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg als die de voorgenomen hulp bij zelfdoding doorzet. Wanhopig en volkomen gedesillusioneerd verlaat de vrouw de praktijk van de consulent. Enkele dagen later beneemt zij zichzelf het leven, waarbij haar echtgenoot aanwezig is als morele steun. Pas 26 dagen na het consult stuurt de psychiater zijn consultatieverslag aan de huisarts.

Waarschuwing
Wat vond het tuchtcollege hiervan? De tuchtrechter oordeelt dat het handelen van de consulent niet professioneel was en dat hij zich onzorgvuldig tegenover de vrouw en haar echtgenoot had gedragen. Hij had een deugdelijk onderzoek moeten verrichten, hij had zijn conclusies over de wilsbekwaamheid van de patiënte moeten onderbouwen, hij had zijn oordeel dat het verlenen van hulp bij zelfdoding niet binnen de zorgvuldigheidseisen viel, moeten verduidelijken en hij had op korte termijn moeten zorg dragen voor een volledige, schriftelijke verslaglegging aan de huisarts.¹¹ Helemaal omdat de psychiater vermoedde dat de vrouw zou overgaan tot suïcide. Het tuchtcollege verklaart de klacht gegrond en legt de psychiater een waarschuwing op. Tegen de uitspraak van het tuchtcollege is geen hoger beroep ingesteld.

Doorslaggevende rol
Nu consulenten in de praktijk zo’n doorslaggevende rol spelen bij de beslissing of een voorgenomen euthanasie wordt uitgevoerd, is het gerechtvaardigd dat er een concreet normatief toetsingskader komt voor hun handelen. Bovenstaande uitspraak is hiertoe een eerste stap. Zeker bij maatschappelijk en medisch controversiële euthanasieverzoeken – zoals bij psychisch lijden, ‘lijden aan het leven’, dementie en minderjarigen – kunnen de opstelling en werkwijze van de consulent de uitkomst van het beoordelingsproces in verregaande mate beïnvloeden. Het is zeer in het belang van zowel de behandelend arts als de patiënt dat de consulent bekwaam en zorgvuldig optreedt. De behandelend arts krijgt zo goed onderbouwde, relevante punten aangereikt waarop hij zijn handelwijze al dan niet kan aanpassen.

Daarbij geldt dat wát hij ook besluit te doen, dit te allen tijde zijn eigen, professionele beslissing blijft. De patiënt op zijn beurt zal de uitkomst van de consultatie eerder accepteren als die deskundig en correct is verlopen. Dat is niet alleen bevorderlijk voor de arts-patiëntrelatie, maar leidt er wellicht ook toe dat de patiënt geen (tucht- of civielrechtelijke) stappen zal ondernemen tegen de arts. Tot op heden is overigens nog nooit een civielrechtelijke vordering door (de nabestaanden van) de patiënt ingesteld tegen de behandelend of consulterend arts wegens het ‘onnodig rekken van lijden’, maar in de juridische literatuur is die mogelijkheid al wel geopperd.¹²

Concreet en logisch
Praktisch zou zijn om het normatieve kader voor euthanasieconsultaties te laten aansluiten bij de normen voor SCEN-artsen. De leidraad voor SCEN-artsen is concreet en logisch van opbouw en neemt de consulent als het ware ‘aan de hand’ in het proces van consultatie en verslaglegging. Juridisch gezien is het wenselijk om een eenduidig toetsingskader te creëren voor alle consulenten, omdat dit voor de rechtszekerheid van zowel behandelend arts, consulent als patiënt bevorderlijk is.¹³ Wat rest, is de vraag of de niet-SCEN-artsen die optreden als consulent deze taakverzwaring aankunnen en ook willen. Zijn zij in staat dezelfde kwaliteit te leveren als de SCEN-artsen? Zij hebben immers geen SCEN-opleiding genoten en komen vermoedelijk minder frequent dan SCEN-artsen met de euthanasieproblematiek in aanraking.¹⁴ Dit moet de komende tijd binnen de medische beroepsgroep besproken worden. Een proces van professionalisering is toe te juichen, maar moet ook geen onmogelijke eisen aan de consulent stellen. Wellicht kan een geleidelijke invoering van de SCEN-normen hier soelaas bieden.

Esther Pans, advocaat bij Kennedy Van der Laan, Amsterdam

contact: esther.pans@kvdl.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

De auteur was in deze zaak advocaat van klager (de echtgenoot van de patiënte). Bij het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg treedt zij aan beide zijden op.

Voetnoten

1. Overal waar euthanasie staat, wordt ook hulp bij zelfdoding bedoeld, tenzij anders aangegeven.
2. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (‘Wtl’), Wet van van 12 april 2001, Stb. 2001, 194.
3. Jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie
4. Kamerstukken II 1999/00, 26 691, nr. 6, p. 73 en p. 116; Kamerstukken I 2000/01, 26 691, nr. 137b, p. 45, p. 4.
5. E. Pans, De normatieve grondslagen van het Nederlandse euthanasierecht (diss. VU Amsterdam), Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2006, p. 114-119.
6. Kamerstukken I 2000/01, 26 691, nr. 137b, p. 45 en nr. 24, p. 4.
7. KNMG-publicatie: Goede steun en consultatie bij euthanasie (2012)
8. Het meest recente jaarverslag van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (2012) meldt dat ‘in het merendeel van de gevallen’ een SCEN-consulent wordt benaderd (p. 45).
9. RTCG Amsterdam 18 juni 2013, zaaknummer 2013/275, ECLI:NL:TGZRAMS:2013:24.
10. Al sinds 1994 is hulp bij zelfdoding op grond van lijden met een psychi(atri)sche oorzaak juridisch mogelijk gemaakt, zie HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656 (Chabot, met noot prof. mr. T.M. Schalken).
11. RTCG Amsterdam 18 juni 2013, zaaknummer 2013/275, ECLI:NL:TGZRAMS:2013:24, r.o. 5.3, 5.4 en 5.5. Vgl uitspraak RTCG Zwolle 6 september 2012: ‘Van een arts mag als professional verwacht worden dat hij bestand is tegen druk en dat hij een onderwerp als euthanasie helder en inzichtelijk bespreekt, zonder dat dit leidt tot verbale escalatie. Ook dient hij zich te onthouden van kwetsende opmerkingen’, Medisch Contact 2012/49, pp. 2782-2785.
12. J.H.H.M. Dorscheidt, De Dood en het Privaatrecht - Privaatrechtelijke aspecten van euthanasie en hulp bij zelfdoding, NTBR 2013/40.
13. Een bijkomend argument is nog dat patiënten en artsen het handelen van SCEN-artsen (laagdrempelig) kunnen laten toetsen door de Klachtencommissie SCEN van de KNMG, terwijl deze commissie niet bevoegd is te oordelen over consulenten die geen SCEN-arts zijn, zie: KNMG.nl
14. knmg.artsennet.nl/Diensten/SCEN/Opleiding-en-werken.htm