Nivel: ‘Bundel calamiteiten zodat ze niet herleidbaar zijn’
1 reactieZiekenhuizen willen wél leren van elkaars calamiteiten, maar zien het niet zo zitten als individuele calamiteiten openbaar worden gemaakt. Het zou beter zijn een systeem te maken waarin gegevens over calamiteiten worden gebundeld en gedeeld op een manier waarmee de gegevens helemaal niet meer herleidbaar zijn tot de betreffende patiënt of arts.
Dat concludeert onderzoeksinstituut Nivel, dat op verzoek van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen onderzoek deed. Op dit moment is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd zich aan het voorbereiden op het – anoniem – openbaar maken van calamiteitenonderzoeken. Het gevoel van veiligheid bij artsen en verpleegkundigen om calamiteiten te melden en daarmee hun meldingsbereidheid zouden zo in gevaar kunnen komen, constateert Nivel. Dit komt doordat individuele calamiteitenrapportages ook als ze anoniem zijn herleidbaar zijn naar specifieke zorgverleners; vooral bij specialismen die weinig voorkomen. Zorgverleners vinden hun anonimiteit belangrijk en zijn vaak ‘second victim’ en zeer kwetsbaar, stelt Nivel. Ook zijn ziekenhuizen volgens het Nivel geneigd om te denken dat ze niet hoeven te leren van individuele calamiteiten die in andere ziekenhuizen zijn gebeurd, omdat die niet op hun eigen ziekenhuis van toepassing zijn.
Volgens de onderzoekers zou het leerzamer zijn informatie uit een aantal calamiteiten te bundelen in een informatiesysteem. Daarmee wordt minder ingegaan op specifieke details, wat ook een nadeel zou kunnen zijn, maar het kan wel beter trends laten zien. Voor het onderzoek werd met zes ziekenhuizen gekeken naar dertien calamiteiten op het gebied van antistolling en zes op het gebied van andere medicatie. Daaruit kwam onder meer naar voren dat de meeste calamiteiten gebeurden aan het einde van de middag/begin van de avond: het moment van wisseling van diensten en het overdrachtsmoment en tevens een tijdsspanne waarin het in ziekenhuizen vaak erg druk is.
Overigens wijzen de onderzoekers van Nivel erop dat calamiteiten slechts het topje van de ijsberg zijn en het leereffect beperkt is. Er zou daarnaast naar ‘het moeras van gebeurtenissen zonder ernstige afloop’ gekeken moeten worden. Daar zou ook veel van kunnen worden geleerd.
Lees ook:
Wim van der Pol
Apotheker niet praktiserend, Delft
Het anonimiseren en (meta)analyseren van calamiteiten is zo moeilijk nog niet. Ik begrijp niet dat dat nog steeds niet gebeurd is. Op voorhand aansturen op herleidbaarheid en meldangst doet een goede zinvolle analyse geen goed.