Niet wachten met vaccineren

Verhoogd HBV-risico verstandelijk gehandicapten vraagt om ingrijpen

Bijna alle werkenden in de verstandelijk gehandicapten­zorg zijn gevaccineerd tegen hepatitis-B. Prima, maar ent dan ook alle verstandelijk gehandicapten zélf in. Want het syndroom van Down, onveilig gedrag en HBV-dragers in de omgeving verhogen juist voor hen het besmettingsrisico.

Bewoners van traditionele instituten voor verstandelijk gehandicapten hadden voorheen een grote kans op besmetting met het hepatitis-B-virus (HBV). Vijftien jaar geleden was 3,8 procent van deze instituutbewoners HBV-drager en had gemiddeld 28,8 procent de ziekte doorgemaakt. Belangrijkste reden voor zo’n hoge besmettingsgraad was de combinatie van drie factoren: aanleg, gedrag en omgeving.1-3

Om te beginnen zijn mensen met het syndroom van Down gevoeliger voor zowel acute als chronische hepatitis-B. Daar komt bij dat van mensen met een matige dan wel ernstige verstandelijke handicap niet kan worden verwacht dat zij hygiënische omgangsregels in acht nemen (gedrag). Tot slot is in een omgeving waarin een aantal mensen HBV-drager is en waarin men veel lijfelijk contact heeft en lange tijd bijeenwoont, het risico op besmetting aanzienlijk. Een bijkomende oorzaak was de onbekendheid met het HBV-dragerschap eind jaren zestig en zeventig. In die tijd maakten heel veel mensen de ziekte subklinisch door.1-3

Clusterbesmetting

In kleinschalige voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten bleek de kans om te worden besmet met HBV veel lager dan in de instituten: er woonden niet alleen minder mensen, ook de gemiddelde zelfredzaamheid was er hoger en er verbleven minder mensen met het syndroom van Down. Toch kwamen ook in kleine woonvoorzieningen en op dagverblijven voor verstandelijk gehandicapten incidenteel clusterbesmettingen voor. Dit had steeds te maken met ongemerkt bloed-bloedcontact (via wondjes of slijmvliezen) tussen onbekende dragers en medebewoners en/of bezoekers.1

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat ook verzorgenden (ouders en personeel) de kans lopen om te worden besmet met HBV. Overigens is de kans daarop beduidend lager dan die voor verstandelijk gehandicapte groepsgenoten.1

Nadat halverwege de jaren tachtig is gestart met preventieve maatregelen als vaccinatie, is het aantal hepatitis-B-infecties in de instituten sterk afgenomen. Wel sterven jaarlijks nog verstandelijk gehandicapten aan de late gevolgen van hepatitis-B, zoals leverkanker of -cirrose.1 5

Vaccinatie

Omdat hepatitis-B tot ernstige gezondheidsproblemen kan leiden, zijn er diverse landelijke richtlijnen en adviezen verschenen om het risico van de ziekte te minimaliseren. Voor bevolkingsvaccinatie, de meest vergaande maatregel, is in Nederland nog steeds niet gekozen, ondanks de richtlijnen van wereldgezondheidsorganisatie WHO. Wel is aangegeven dat de vaccinatie tegen HBV voor alle 9- tot 12-jarigen in de herziening van het Rijksvaccinatieprogramma wordt meegewogen. Binnen de bestaande regelgeving bestaan momenteel een aantal adviezen en wettelijke regels.4

De Gezondheidsraad heeft met betrekking tot hepatitis-B tot nu toe steeds gekozen voor preventiebeleid gericht op risicogroepen.6-8 Daaronder vallen onder meer ‘verstandelijk gehandicapten in instellingen’, ‘mensen met het syndroom van Down’ en ‘bepaalde beroepsgroepen in de gezondheidszorg.’

Op basis van epidemiologisch onderzoek binnen de Nederlandse gehandicaptenzorg adviseert de Nederlandse Vereniging voor Artsen werkzaam in de Zorg voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) hepatitis-B-vaccinatie voor een aantal doelgroepen.1 3 9 Hiertoe behoren alle mensen met het syndroom van Down (bij voorkeur op heel jonge leeftijd) en alle bewoners van traditionele instellingen voor ‘algemene zwakzinnigen’, alsmede personeel dat belast is met de dagelijkse zorg voor HBV-dragers. Ook bij dagvoorzieningen, kleinschalige woonvoorzieningen, gezinsvervangende tehuizen, logeer- en kortverblijfhuizen zou dit volgens de NVAVG beleid moeten zijn. Voorts stelt de vereniging dat alle voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten moeten beschikken over een hygiëne­protocol.

De Arbowet houdt de werkgever verantwoordelijk voor een gezonde en veilige werksituatie. Hepatitis-B-vaccinatie, op kosten van de werkgever, moet in dat kader worden aangeboden aan beroepsbeoefenaren met een verhoogd risico op HBV-besmetting.10 

Lijfelijk contact

Sinds een chirurg die niet wist dat hij HBV-drager was veel van zijn patiënten besmette, wordt in toenemende mate een onderscheid gemaakt tussen zij die een risico vormen en zij die een risico lopen op HBV-besmetting.11

Binnen de zorg voor verstandelijk gehandicapten zijn door aanleg, gedrag en omgeving eveneens risicolopers en -vormers te onderscheiden, zowel bij mensen met een verstandelijke handicap als bij verzorgenden.3 Verstandelijk gehandicapten lopen extra risico besmet te raken met HBV door aanleg (het syndroom van Down), gedrag (onhygiënisch handelen, onveilige seksuele contacten, (auto)agressief gedrag) en hun omgeving (HBV-dragers). Vanwege een deel van de genoemde kenmerken vormen HBV-geïnfecteerde verstandelijk gehandicapten ook weer een risico anderen te besmetten.

Medewerkers die binnen de gehandicaptenzorg extra risico lopen, zijn verzorgenden, verplegenden en therapeuten die lijfelijk contact hebben met HBV-dragers of vanuit hun functie in contact kunnen komen met potentieel besmet materiaal. Hierbij valt te denken aan (tand)artsen, mondhygiënisten, laboratoriumpersoneel, wasserij- en transportmedewerkers. Medewerkers die een extra risico vormen om verstandelijk gehandicapten te besmetten, zijn HBV-dragers die matig ernstige en ernstig verstandelijke gehandicapten verzorgen en verplegen.

Huidig beleid

Nagenoeg alle intramurale voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten voeren het door de NVAVG voorgestelde beleid uit. Dit houdt in dat de meeste mensen met het syndroom van Down inmiddels zijn gevaccineerd zijn tegen hepatitis-B.

In semimurale zorgorganisaties met kleinschalige woonvoorzieningen, gezinsvervangende tehuizen, logeer- en kortverblijfhuizen worden huisgenoten en verzorgenden van HBV-dragers alleen gevaccineerd voor zover deze bekend zijn. Een beperking binnen deze settings is dat nieuwe cliënten slechts bij enkele instellingen systematisch op hepatitis-B worden onderzocht. Vaak is dan ook niet bekend of zich onder (tijdelijke) cliënten van dergelijke voorzieningen HBV-dragers bevinden. Op dagvoorzieningen en scholen wordt, zodra bekend is dat een of meer van de bezoekers HBV-drager is, meestal de GGD ingeschakeld om het overdrachtsrisico te bepalen.

Opmerkelijk is dat sinds de komst van de Arbowet werkgevers en werknemers nadrukkelijk worden gewezen op hun verantwoordelijkheden om enig risico van hepatitis-B-besmetting op het werk te vermijden. Sinds ongeveer het jaar 2000 wordt door medewerkers van de gehandicaptenzorg massaal een beroep gedaan op de mogelijkheid van vaccinatie tegen hepatitis-B; ook door medewerkers die gehandicapten verzorgen waarvan het risico op HBV-dragerschap uiterst klein is.

Semimuraal

De zorg voor verstandelijk gehandicapten is al geruime tijd flink in beweging. Grootschalige instituten zijn of worden ontmanteld en veel mensen met een ernstig of matig verstandelijk handicap betrekken kleinschalige woningen in een dorp of stadswijk. Daar maken zij deel uit van een omgeving met een soms grote diversiteit van risicogroepen voor HBV.

De meeste verstandelijk gehandicapten hebben dagbesteding buiten de woonvoorziening; kinderen nemen steeds vaker deel aan het reguliere onderwijs. Ook vinden redelijk wat verstandelijk gehandicapten via gerichte arbeidsintegratieprojecten een baan.

In het huidige, meer cliëntgerichte, bekostigingssysteem zijn de begrippen intra-, semi- en  extramuraal verdwenen. Voor mensen met een verblijfsindicatie (vergelijkbaar met - voorheen - ‘intramuraal’) dient de zorgorganisatie nog altijd een eventuele vaccinatie te bekostigen. Dit gebeurt veelal ook. Maar deze groep woont en werkt vaak samen met mensen die alleen een indicatie voor wonen of dagbesteding hebben. Deze laatste groep is te vergelijken met de ‘semimurale’ cliënten van vroeger. Vaccinatie voor hen wordt door de zorgverzekeraar uitsluitend mogelijk gemaakt na een risico-inventarisatie en -evaluatie door de GGD. Zij worden zodoende lang niet altijd gevaccineerd.

Steeds vaker wordt de vraag gesteld - en ook gehonoreerd - om al het personeel te vaccineren. Het is echter onacceptabel dat in toenemende mate alle verzorgers gevaccineerd worden en verstandelijk gehandicapten maar ten dele. Zij hebben immers een minstens zo grote kans op besmetting door een groepsgenoot die een onbekend HBV-drager is, als de verzorgende.

Rijksvaccinatie

De deconcentratie van woonvoorzieningen en de maatschappelijk integratie van verstandelijk gehandicapten maakt dat de algemene regels en adviezen met betrekking tot preventie van hepatitis-B, zoals verwoord in adviezen en wetgeving, bijna niet meer te implementeren zijn in de huidige settings.

Nog maar enkele jaren geleden werden regelmatig argumenten gehanteerd om vooral niet alle verstandelijk gehandicapten te vaccineren (‘zo bijzonder zijn ze toch ook niet’). Inmiddels is in die visie een kentering ontstaan. Waar veel West-Europese landen inmiddels hebben gekozen voor algemene hepatitis-B-vaccinatie, mag in ons land tenminste worden verwacht dat iedereen die om wat voor reden dan ook enig risico loopt op een HBV-besmetting, voor vaccinatie in aanmerking komt. Daartoe behoren zeker ook verstandelijk gehandicapten, zeker zij die niet in staat zijn tot ver­-antwoord hygiënisch handelen of in een omgeving met HBV-dragers verblijven.

Gezien de hier geschetste ontwikkelingen en gegevens, moeten hepatitis-B-vaccinatie voor alle mensen met een matig of ernstig verstandelijk handicap in Nederland op korte termijn mogelijk worden gemaakt. Dit geldt ook voor al degenen die hen verzorgen. Hepatitis-B-vaccinatie voor alle verstandelijk gehandicapten zou daarom moeten worden opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, dit gecombineerd met een inhaalslag zoals die vanaf 1996 ook voor de mensen met het syndroom van Down is doorgevoerd.

Verzorgenden moeten gevaccineerd kunnen worden tijdens hun opleiding of bij het in dienst treden van een zorgorganisatie.

Bescherming

Er is geen reden om aan te nemen dat de hoogte van een beschermende postvaccinatie-titer voor mensen met een verstandelijke handicap zou moeten afwijken.1 12 Dat betekent dat een titer van boven de 10 Internationale Een­heden per liter (IE/L) voldoende bescherming biedt voor het leven, ook voor de mensen met het syndroom van Down.

Verstandelijk gehandicapten die onvoldoende of laag reageren op de vaccinatie (onder de 100 IE/L), moeten daarbij altijd worden onderzocht op HBV-dragerschap. Zij lopen vanwege hun gedrag immers niet alleen meer risico op besmetting, maar vormen ook een risico voor HBV-overdracht als zij eenmaal besmet zijn. 

E. de Witte-van der Schoot, arts verstandelijk gehandicaptenzorg, Dichterbij

K. van Wouwe, TNO, afdeling Jeugd, Preventie en Bewegen

P. van  Leeuwen-Gilbert, coördinator Nationaal Hepatitis Centrum

J. van Hattum, maag-, darm-, leverarts

R.L. Borstlap, kinderarts, medewerker voorlichting van de Stichting Down Syndroom

K-H. Brandt, internist n.p.

Correspondentieadres:

p.vanleeuwen@hepatitis.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

De auteurs zijn leden van de werkgroep ‘Hepatitis B en verstandelijk handicap’ van het Nationaal Hepatitis Centrum.

SAMENVATTING

 Hepatitis-B is een ziekte die ernstige gezondheidsklachten kan geven.

 Besmettingen met HBV kwamen in het verleden veelvuldig voor in de verstandelijke gehandicaptenzorg.

 Door de invoering van preventiemaatregelen is het aantal besmettingen sterk teruggedrongen.

 Niettemin bestaat er door aanleg, gedrag en omgevingsfactoren nog steeds een verhoogd risico op besmetting.

 In tegenstelling tot de intramurale instellingen, is er in semimurale zorg­instellingen en dagvoorzieningen geen vaccinatiebeleid.

 Opname van HBV-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma voor alle verstandelijk gehandicapten, gecombineerd met een inhaalslag, is daarom noodzakelijk.

Literatuur

1. Witte, de-van der Schoot PPM. Hepatitis B and Mental Handicap. Proefschrift. Nijmegen,  1999.

2 Witte, de-van der Schoot PPM. Hepatitis B en een verstandelijke handicap.   Infectieziektenbulletin 2002; 3, 87-91.

3 Witte, de-van der Schoot PPM. Hepatitis B en een verstandelijke handicap anno 2002. TVAZ 2002; vol 20 (4): 9-10.

4 Vroom BC, van Hattum J. Vaccinatie tegen hepatitis B. TVAZ, 2002; 20: 5-9.

5 Leijer G de. Complicaties bij chronische infectie met hepatitis B. TVAZ ; 2003; 21: 17-8

6 Gezondheidsraad. Advies inzake hepatitis-B. Den Haag, Gezondheidsraad,1983.

7 Gezondheidsraad. Bescherming tegen hepatitis-B. Den Haag, Gezondheidsraad, 1996.

8 Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis-B. Den Haag, Gezondheidsraad, 2001.

9 Witte, de-van der Schoot E, Jacobs P, van Leeuwen-Gilbert, P. Rapport Ziekenfondsraad ten aanzien van hepatitis-B-vaccinatie. Infectieziektenbulletin 1998; 11.

10 Arbeidsomstandighedenwetgeving. Beleidsregels. Art. 4.91, 2000.

11 Commissie preventie iatrogene hepatitis-B: Preventie iatrogene hepatitis B. IGZ-bulletin Den Haag, juni 2002.

www.igz.nl

.

12 Vellinga A, van Damme P, Bruckers L, Weyler JJ, Molenberghs G, Meheus A.

Modelling long-term persistence of hepatitis B antibodies after vaccination. J Med Virol 1999; 57: 100-3.