Niet elke oudere heeft baat bij nieuwe hartklep

KWALITEIT

Cardioloog en geriater komen samen tot best passende behandeling

Hartkwalen komen veel voor bij ouderen en ook het aantal aortaklepvervangingen neemt toe. Maar voor kwetsbare ouderen is zo’n ingreep lang niet altijd de beste oplossing. In het Radboudumc maken geriaters en cardiologen daarom samen een zinnige patiëntenselectie.

Steeds meer oudere patiënten presenteren zich op de polikliniek cardiologie met een ernstige verkalking (stenose) van de aorta-klep (de hartklep tussen de linkerhartkamer en de grote lichaamsslagader). De prevalentie van ernstige aortaklepstenose boven de 75 jaar is nu 3,4 procent.¹ Deze aandoening gaat gepaard met een hoge morbiditeit, mortaliteit, functieverlies en afname van kwaliteit van leven.² De patiëntengroep met een klinisch relevante aortaklepstenose bestaat voor een belangrijk deel uit kwetsbare ouderen, bij wie een hartoperatie vaak te ingrijpend is. Dankzij nieuwe technologie kunnen zij wel geholpen worden met een ‘dotter-achtige ingreep’: een niet-invasieve aorta-klepvervanging, TAVI (transcatheter aortic valve implantation) genaamd, die sinds 2008 in het Radboudumc wordt uitgevoerd.³

Maar bij alle cardiologische/cardiochirurgische behandelingen, dus ook de TAVI-procedure, lopen kwetsbare ouderen een groter risico op complicaties en nadelige uitkomsten, met name acute verwardheid (delier), verlies van functie en een langere opnameduur.⁴ Dat is de reden dat het Radboudumc een kwaliteitsverbeter-project is gestart; met het idee om in de snelgroeiende groep TAVI-patiënten de kwetsbare ouderen te onderscheiden en de richtlijnzorg hierop aan te passen. Het project had de volgende doelstellingen:

• in de grote groep oudere cardiologische patiënten de kwetsbaarheid bepalen voorafgaand aan de ingreep én bij de meest kwetsbare oudere patiënten – die waarschijnlijk geen baat bij de ingreep hebben vanwege andere verklaringen voor de klachten – een conservatieve behandeling voorstellen;

• bij alle beoordeelde patiënten de zorguitkomsten vervolgen;

• de kwetsbare ouderen die wel een TAVI ondergaan, postoperatief volgen gedurende de ziekenhuisopname en vroeg activeren via de GIDZ-interventie (Geriatrie In De Ziekenhuizen), dat wil zeggen intensieve medebehandeling door het geriatrieteam en activering door getrainde vrijwilligers.⁵

Gecombineerde aanpak

In november 2012 is een gezamenlijke polikliniek van start gegaan, waar de patiënt met een ernstige aortaklepstenose door de cardioloog en daarna door de geriater gezien wordt. De cardioloog brengt de cardiale risicofactoren in kaart en de geriater inventariseert de mate van kwetsbaarheid, het doel van de operatie, en de verwachtingen van patiënt en mantelzorger. Het behandelteam doet de patiënt het best passende behandelvoorstel. Het multidisciplinaire consultatieteam van de geriatrie (het GIDZ-team) volgt de oudere TAVI-patiënt verder als medebehandelaar, gids en activator, gedurende de ‘reis van de patiënt’ (‘patient journey’) door deze behandeling. Deze gecombineerde aanpak is uniek in Nederland. Zo wordt de zorg die volgens de cardio-logische/cardiochirurgische richtlijnen gegeven moet worden, op maat gemaakt voor kwetsbare ouderen, die niet apart in de richtlijnen worden genoemd.²

Het project

De start van het project is deels gefinancierd uit eigen inzet (TAVI-screening) en deels uit ZonMw-innovatiemiddelen (GIDZ-herstelzorg). De inzet van de projectleiders en projectmedewerkers voor opzet en evaluatie van het geheel zijn door beide afdelingen zelf bekostigd. Vanwege de positieve evaluatie is het project inmiddels gecontinueerd als reguliere zorg. De gezamenlijke polikliniek cardiologie-geriatrie valt binnen de reguliere zorg en wordt gefinancierd door daarvoor geldende dbc/DOT-tarieven.

Tussen 1 november 2012 en 1 december 2014 zijn 241 patiënten preoperatief door de geriater beoordeeld (van wie 18 tijdens ziekenhuisopname); 228 van hen in verband met een voorgenomen TAVI-procedure. In gezamenlijk besluitvorming van het behandelteam en de patiënt (shared decision making) zijn 33 patiënten (14,5%) afgewezen voor een TAVI en medicamenteus behandeld, en 26 patiënten hebben alsnog een openhartoperatie ondergaan.

Bij ouderen die wel een TAVI-procedure kregen, met systematische geriatrische betrokkenheid, trad significant minder vaak een delier op (afname van 31 naar 28%), de duur van een delier verkortte (mediaan van vijf naar twee dagen), de delirante episodes waren minder ernstig, waardoor ook een significant lagere dosis van het antipsychoticum haloperidol volstond. Vermindering van delierduur en een lagere dosering haloperidol betekenen klinisch relevante verbeteringen in de kwaliteit en uitkomsten van zorg. Dit was tevens merkbaar in de gemiddelde opnameduur, die halveerde van 11,2 naar 5,7 dagen.

Daarnaast is een steekproef (vijftig patiënten) na een halfjaar teruggezien door de geriater om zowel de patiënt-ervaringen te verzamelen als samen te bespreken of er functionele verbetering was na de ingreep. Uit deze ‘nacontroles’ blijkt onder andere dat de kwaliteit-van-leven-score (de VAS van de EQ-5D) is gestegen van gemiddeld 66 preoperatief naar 70 postoperatief. Voorlopige vervolgresultaten geven zelfs aan dat de kwaliteit van leven verder doorstijgt binnen deze groep tot achttien maanden na de ingreep.

Besparing

De meerkosten van een consult en intensieve medebehandeling door de geriater waren ongeveer 500 euro per patiënt. Alle 228 patiënten zijn door de geriater en cardioloog gezamenlijk gezien. De overige kosten verschillen niet van de reguliere zorg en worden derhalve niet meegenomen.
De ‘opbrengsten’ zijn de kosten die we uitsparen bij die kwetsbare ouderen die meer risico op nadelige uitkomsten hebben dan mogelijke winst van de ingreep. Bij deze groep wordt dus geen verrichting (TAVI) uitgevoerd. Het tarief van een TAVI is 26.874 euro. De totale meerkosten voor het gezamenlijk zien van de patiënt door geriater en cardioloog zijn 500 euro maal 228 patiënten en bedraagt hiermee 114.000 euro.
De ‘besparingen’, dat wil zeggen het niet uitvoeren van een TAVI bij de kwetsbare patiëntengroep zijn 33 maal 26.874 euro en bedraagt daarmee in totaal 886.842 euro.
Macro gezien is de besparing dus circa 770.000 euro aan zinnige en zuinige TAVI-zorg. Het betreft hier de direct perioperatieve kosten van een TAVI-procedure.
De 33 patiënten die werden afgewezen voor de TAVI-procedure bleven onder reguliere behandeling van hun eigen cardioloog of huisarts om de medicamenteuze behandeling voort te zetten.

Kwaliteit van leven

Patiënten en mantelzorgers is gevraagd hoe ze het consult van de geriater hebben ervaren. Daaruit blijkt dat ze het gecombineerde bezoek aan de cardioloog en de geriater zeer waardevol vinden. Het is belangrijk voor de zorgprofessional om te weten welke specifieke informatiebehoefte deze oudere patiënten hebben wanneer zij in aanmerking komen voor een TAVI-ingreep. Tevens is het van belang af te spreken waar behandelsucces het beste op bepaald kan worden.

In 2014 is samen met de doelgroep een set PROM’s (patient reported outcome measures) ontwikkeld. De meeste patiënten geven aan dat de indicatoren complicaties, overlevingskans binnen dertig dagen en overlevingskans na één jaar, voor hen juist niet van belang en zelfs beangstigend zijn. Ook de meeste familieleden geven aan dat deze informatie voor hen niet relevant is. Patiënten en familieleden zouden uit zichzelf niet op zoek gaan naar deze informatie ter ondersteuning van hun besluitvorming. De uitkomsten die ze wél belangrijk vinden zijn: toename van kwaliteit van leven, de opnameduur en de wachttijd. Het vragen naar effecten op kwaliteit van leven vinden patiënten buitengewoon belangrijk en een gemis in de huidige evaluatiemethoden, die veel meer medisch gericht zijn.

Shared care

In zestien cardiologische centra in heel Nederland worden TAVI-procedures uitgevoerd. De werkwijze van het Radboudumc rondom de TAVI-ingreep is voor zover wij weten uniek in Nederland, maar opschaalbaar. Daarnaast is deze werkwijze met geringe aanpassingen ook geschikt te maken voor andere doelgroepen binnen de cardiologie, bijvoorbeeld voor de MitraClip-procedure (percutane mitralisklepreparatie).

Met het shared care-model voor de geriatrische cardiologische zorg is de kwaliteit van de poli(klinische) zorg voor de kwetsbare ouderen met cardiologische problematiek verbeterd en is deze zorg tegelijkertijd ook beter financierbaar en duurzamer inzetbaar geworden.

auteurs

Yvonne Schoon
klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen

Peter Kievit
cardioloog, Radboudumc, Nijmegen

Marcel Olde Rikkert
hoogleraar geriatrie, Radboudumc, Nijmegen

Menko Jan de Boer
hoogleraar cardiologie, Radboudumc, Nijmegen

contact

yvonne.schoon@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

voetnoten

1. Osnabrugge RL, Mylotte D, Head SJ, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. Sep 10 2013; 62 (11): 1002-12.

2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438-88.

3. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607.

4. Pilgrim T, Englberger L, Rothenbühler M, et al. Long-term outcome of elderly patients with severe aortic stenosis as a function of treatment modality. Heart 2015; 101: 30-6.

5. Schoon Y, van Iersel MB, Jacobsen DE, Smit JWA, de Boer MJ, Olde Rikkert MGM. Betere ziekenhuiszorg voor ouderen door sturing op kwetsbaarheid en patiëntdoelen. Ned Tijdschr. Geneeskd 2013; 157: A6224.

• Lees meer over hartzorg in dossier Cardiologie » 
• Volg de nascholing Hartrevalidatie »