Laatste nieuws
heelkunde

Niemand te zwak voor een levertransplantatie

Een gepersonaliseerd trainingsprogramma stoomt patiënten klaar voor zware chirurgie

Plaats een reactie
Getty Images
Getty Images

Wie met een slechte conditie een levertransplantatie ingaat, loopt meer kans op complicaties. Maar een proef in Groningen laat zien dat zelfs de zwakste patiënten door een op maat gesneden training hun conditie genoeg kunnen opkrikken om de operatie met succes te doorstaan.

Patiënten met levercirrose die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie zijn doorgaans fysiek kwetsbaar. Dat betekent onder meer: een hoog risico op cirrose­gerelateerde complicaties, meer ongeplande ziekenhuisopnames en een afname van de kwaliteit van leven. In het UMC Groningen wordt gewerkt aan een trainingsprogramma om deze patiënten fysiek weerbaarder te maken.

Een 33-jarige patiënt met vergevorderde levercirrose door overmatige alcoholinname en leververvetting wordt besproken in het multidisciplinair levertransplantatieoverleg. Door de lever­cirrose heeft hij portale hypertensie, met daarbij slokdarmvarices die eenmalig hevig gebloed hebben en waarvoor hij met spoed endoscopisch is behandeld. Onlangs is bij hem ook high-output hartfalen, als zeldzame complicatie van zijn cirrose vastgesteld. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldt verder diabetes mellitus type 2 en morbide obesitas. Na het overleg wordt de patiënt op de wachtlijst voor een levertransplantatie geplaatst. Omdat er echter gerede twijfel bestaat over zijn fysieke fitheid, wordt besloten om een cardiopulmonale inspanningstests (CPET) uit te voeren om zijn fysieke fitheid objectief te kunnen vaststellen. Het preoperatief screenen en optimaliseren van patiëntgebonden risicofactoren (lees: prehabilitatie) is in opkomst bij majeure abdominale chirurgie en verbetert de postoperatieve uitkomsten. Zou je patiënten met levercirrose die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie – een zeer kwetsbare patiëntenpopulatie – ook kunnen prehabiliteren?

40 tot 70 procent van de patiënten met levercirrose is fysiek kwetsbaar

Fysieke kwetsbaarheid

40 tot 70 procent van de patiënten met levercirrose is fysiek kwetsbaar. Deze kwetsbaarheid hangt samen met een hoger risico op complicaties, ongeplande ziekenhuisopnames, mortaliteit, verminderde kwaliteit van leven en hogere kosten voor de gezondheidszorg. Levercirrose kent een asymptomatische (gecompenseerde) en symptomatische (gedecompenseerde) fase. Bij gedecompenseerde cirrose is er sprake van complicaties als ascites, varicesbloedingen en encefalopathie. Zodra patiënten gedecompenseerde levercirrose ontwikkelen, neemt de fysieke kwetsbaarheid toe en daalt de mediane overleving van twaalf jaar (bij gecompenseerde cirrose) naar twee jaar. Levercirrose, en zeker gedecompenseerde lever­cirrose, heeft invloed op de drie kernonderdelen van fysieke kwetsbaarheid: 1. afname van de functionele capaciteit, 2. toename van sarcopenie (verlies van spiermassa, -kracht en -functie) en 3. afname van aerobe capaciteit (het vermogen van het lichaam om zuurstof op te nemen tijdens inspanning, te transporteren en te gebruiken in de spieren). Opvallend is dat de aandacht zich momenteel vooral richt op het voorkómen en behandelen van de complicaties van levercirrose, maar nog nauwelijks op het verbeteren van de fysieke kwetsbaarheid. Precies daarom is het tijd – zéker in de aanloop naar een levertransplantatie en met vaak enkele maanden wachttijd – om daar wat aan te doen.

Prehabilitatie

De chirurgische stressrespons is de reactie van het lichaam op een chirurgische ingreep. Hoe ingrijpender de ingreep, hoe uitgebreider de stressrespons. Door deze stressrespons gaat elke patiënt na de operatie door een fysiek dal. Afhankelijk van de fysieke conditie vóór de operatie, bereikt deze dip al dan niet een kritieke zone waarin patiënten ontvankelijker zijn voor het ontwikkelen van (ernstige) complicaties. Door op een hoger fitheidsniveau te starten kan deze kritieke zone worden vermeden (zie figuur).

A, blauwe lijn: patiënten met preoperatief een goede conditie zijn opgewassen tegen chirurgische stress en komen niet in de kritieke zone.

B, oranje lijn: degenen met preoperatief een slechte conditie zijn onvoldoende bestand tegen chirurgische stress, temeer omdat hun conditie in de wachttijd tot de operatie nog achteruit zal gaan. Ze hebben een hoog risico om in de kritieke zone terecht te komen, waar ze ontvankelijk zijn voor complicaties. Sommigen komen niet meer uit de kritieke zone en overlijden (onderbroken rode lijn).

C, groene lijn: prehabilitatie beoogt de conditie van hoogrisico­patiënten preoperatief te verbeteren om te voorkomen dat ze postoperatief de kritieke zone bereiken.

De fysieke fitheid van een patiënt kan objectief gemeten worden met de cardiopulmonale inspanningstest (CPET, zie kader). Hierbij worden onder gecontroleerde omstandigheden met continue ademgasanalyse en bloeddruk- en ecg-monitoring twee indicatoren voor de aerobe capaciteit bepaald: de zuurstof­opname (VO2) op de ventilatoire anaerobe drempel (VAD) en de maximale zuurstofopname (VO2-piek). Normaal gesproken hebben patiënten die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie en die een lage VO2 op de VAD of een lage VO2-piek hebben, een hoger risico op mortaliteit voor en tijdens de transplantatie en een langere (ic-)opnameduur. Door patiënten preoperatief te screenen op fysieke kwetsbaarheid kan met een gepersonaliseerd trainingsprogramma hun aerobe capaciteit worden verbeterd. Dit noemen we prehabilitatie. Trainingsprogramma’s waarin high-intensity intervaltraining (HIIT) wordt gecombineerd met krachtoefeningen zijn het meest effectief om in korte tijd de aerobe capaciteit te verbeteren. Recentelijk hebben wij in onze Prior-studie zo’n HIIT-programma in combinatie met een eiwitrijk dieet aangeboden aan 24 patiënten met een lage aerobe capaciteit voorafgaand aan een lever- of alvleesklieroperatie. Het trainingsprogramma duurde vier weken en vond plaats bij patiënten thuis. Patiënten trainen drie keer per week dertig minuten op een hometrainer en doen functionele spieroefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut. De gerapporteerde patiënt­tevredenheid was hoog en gemiddeld zagen wij bij deze patiënten de aerobe capaciteit met bijna 20 procent toenemen, wat betekent dat de meeste niet in de kritieke zone kwamen en dus geen verhoogd risico hadden op een gecompliceerd postoperatief beloop. Deze veelbelovende resultaten willen en moeten wij gaan vertalen naar patiënten met levercirrose.

Het is tijd voor patiënt én dokter om in beweging te komen!

Fysieke training

Doordat patiënten met levercirrose erg kwetsbaar zijn, is het lastig om ze te laten trainen. Of iemand een trainingsprogramma kan starten én afronden, hangt af van zijn mentale weerbaarheid (angst, stress, depressie), sociale factoren (klein sociaal vangnet, geldzorgen, problemen met vervoer), ziekte­gebonden factoren (het gebruik van bètablokkers, vermoeidheid door encefalopathie, ascites, verminderde aerobe capaciteit, ondervoeding, anemie, pijnklachten) en van de zorgsector zelf, bijvoorbeeld doordat een gezondheidsprofessional de training niet veilig acht of hierin onvoldoende adviseert.

Door al deze beperkingen zijn er nog maar weinig studies uitgevoerd naar fysieke training van deze patiënten, en bij de weinige studies die zijn gedaan is een strenge patiëntenselectie toegepast: patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten met encefalopathie graad 2 of hoger, en patiënten met recente varices­bloedingen worden doorgaans uitgesloten. Toch is er onlangs een overzichtsartikel gepubliceerd over acht studies bij patiënten met levercirrose die een trainingsprogramma hebben doorlopen. De meeste studies betroffen deels gesuperviseerde trainingsprogramma’s van zes weken tot twaalf maanden. De conclusie was dat fysieke training bij patiënten met levercirrose na goede screening veilig is en dat aerobe capaciteit, spiermassa, spierkracht en kwaliteit van leven verbetert. Hoewel deze studies veelal met kleine aantallen patiënten in het ziekenhuis zijn uitgevoerd, rijst gezien deze positieve resultaten toch de vraag waarom wij nog niet begonnen zijn onze patiënten met levercirrose te trainen.

CPET

De CPET-opstelling bestaat uit een fiets­ergometer, ademgasanalyse en bloeddruk- en ecg-monitoring. Een gezond iemand behaalt doorgaans een VO2-piek van minimaal 44,0 ml/kg/min. De gemiddelde VO2-­piekwaarde bij patiënten met lever­cirrose is rond 18,0 ml/kg/min: de drempelwaarde voor een onafhankelijk leven.

Fietsergometer thuis

Om de genoemde beperkingen op te heffen zien wij gepersonaliseerde en gesuperviseerde thuistraining als de oplossing om prehabilitatie bij patiënten met levercirrose mogelijk te maken. Door de fietsergometer en fysiotherapeut juist naar de patiënt toe te brengen wordt de drempel om te starten met trainen verlaagd. Eerder toonden wij al aan dat een thuis­trainingsprogramma haalbaar is, met hoge therapietrouw en effectiviteit.

De patiënt uit de casus had een zeer matige aerobe capaciteit met een VO2 op de VAD van 10,6 ml/kg/min en VO2-piek van 15,9 ml/kg/min. Wij plaatsten een fiets­ergometer bij hem thuis en onder begeleiding van een fysio­therapeut is hij gedurende acht weken aan de slag gegaan met drie keer per week gepersonaliseerde HIIT. Naast conditietraining heeft hij ook spierkrachtoefeningen gedaan. Na acht weken heeft hij nogmaals een CPET ondergaan en zagen wij een stijging van 10 procent in aerobe capaciteit. Ook op functionele testen (wandel- en zit-statest) scoorde hij beter en wij zagen op herhaalde echometingen een toename (13%) in beenspierdikte. Verder gaf de patiënt aan dat hij zich fitter voelde en heeft hij zich op eigen initiatief vervolgens ingeschreven voor personal training bij de sportschool in de buurt.

In beweging

De casus illustreert dat we fysiek kwetsbare levercirrose­patiënten met een lage aerobe capaciteit veilig en effectief een gesuperviseerd trainingsprogramma thuis kunnen aanbieden. Afgezien van levercirrosepatiënten zullen ook andere patiëntpopulaties, waarbij chronische aandoeningen resulteren in fysieke kwetsbaarheid, baat hebben bij een dergelijk trainingsprogramma. Hierbij valt onder andere te denken aan patiënten met hart- en nierfalen of COPD. Met het nieuwe Integraal Zorgakkoord is de deur opengezet naar meer aandacht voor preventie in de gezondheidszorg. Hieronder valt ook tertiaire preventie: het voorkómen van ziekte- en behandelinggerelateerde complicaties en het beteugelen van de impact ervan. We moeten fysieke kwetsbaarheid zien als een modificeerbare risicofactor en met de inzet van gesuperviseerde (thuis-)trainingsprogramma’s kunnen fysiek kwetsbare patiënten ondersteund worden bij het verbeteren van hun fysieke conditie. Het is tijd voor patiënt én dokter om in beweging te komen! 

auteurs

Allard Wijma, arts-onderzoeker, afdeling Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, UMCG

Rianne Hogenbirk, arts-onderzoeker, afdeling Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, UMCG

dr. Frans Cuperus, maag-darm-leverarts, aandachtsgebied hepatologie, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, UMCG

prof. dr. Joost Klaase, hepato-pancreato-biliair chirurg, afdeling Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, UMCG

contact

j.m.klaase@umcg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. De figuur is met toestemming overgenomen uit: AEM Berkel, Preoperative optimization of diagnostic work-up and physical fitness predicts and improves outcome of patients with colorectal cancer. 2022. Proefschrift Maastricht University.

Bronnen

van Wijk L, van der Snee L, Buis CI, Hentzen JEKR, Haveman ME, Klaase JM. A prospective cohort study evaluating screening and assessment of six modifiable risk factors in HPB cancer patients and compliance to recommended prehabilitation interventions. Perioper Med. 2021; 10(1): 5.

van Wijk L, Wietasch G, Klaase JM. Fitte patiënt herstelt sneller van operatie - Gebruik de wachttijd om risicofactoren aan te pakken. Medisch Contact 2019; 45: 40-2.

Sinclair M, Gow PJ, Grossmann M, Angus PW. Review article: sarcopenia in cirrhosis--aetiology, implications and potential therapeutic interventions. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 43(7): 765-77.

Tandon P, Montano-Loza AJ, Lai JC, Dasarathy S, Merli M. Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2021;75 Suppl 1(Suppl 1): S147-62.

Vonlanthen R, Slankamenac K, Breitenstein S, Puhan MA, Muller MK, Hahnloser D, et al. The impact of complications on costs of major surgical procedures: a cost analysis of 1200 patients. Ann Surg. 2011; 254(6): 907-13.

Zipprich A, Garcia-Tsao G, Rogowski S, Fleig WE, Seufferlein T, Dollinger MM. Prognostic indicators of survival in patients with compensated and decompensated cirrhosis. Liver Int Off J Int Assoc Study Liver. 2012; 32(9): 1407-14.

Tieleman M, van den Berg AP, van Hoek B, Polak WG, Dubbeld J, Porte, RJ, Konijn C, de Man RA, Hanssen BE, Metselaar HJ. ‘Komt mijn nieuwe lever wel op tijd?’ Ned Tijdschr Geneeskd. 2018; 162: D2159.

Finnerty CC, Mabvuure NT, Kozar RA, Herndon DN. The surgically induced stress response. J Parenter Enter Nutr. 2013; 37: 21S-29S.

Ney M, Haykowsky MJ, Vandermeer B, Shah A, Ow M, Tandon P. Systematic review: pre- and post-operative prognostic value of cardiopulmonary exercise testing in liver transplant candidates. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2016; 44(8), 796-806.

Franssen RFW, Janssen-Heijnen MLG, Barberan-Garcia A, Vogelaar FJ, Van Meeteren NLU, Bongers BC. Moderate-intensity exercise training or high-intensity interval training to improve aerobic fitness during exercise prehabilitation in patients planned for elective abdominal cancer surgery? European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology, 34; 8(1), 3-13.

van Wijk L, Bongers BC, Berkel A, Buis CI, Reudink M, Liem M, Slooter GD, van Meeteren N, Klaase JM. Improved preoperative aerobic fitness following a home-based bimodal prehabilitation programme in high-risk patients scheduled for liver or pancreatic resection. The British journal of surgery, 2022; 109(11), 1036-9.

Jetten WD, Hogenbirk R, Van Meeteren N, Cuperus FC, Klaase JM, De Jong R. Physical Effects, Safety and Feasibility of Prehabilitation in Patients Awaiting Orthotopic Liver Transplantation, a Systematic Review. Transplant international: official journal of the European Society for Organ Transplantation, 2022; 35, 10330.

Lees ook:

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.