Laatste nieuws
Hans van der Linde
9 minuten leestijd
huisartsgeneeskunde

Nascholing als marketinginstrument

Plaats een reactie

Farmaceutische industrie ontdekt huisartsen

Sinds de huisartsen in 1996 verplicht werden om deel te nemen aan nascholing, heeft de farmaceutische industrie haar activiteiten op de nascholingsmarkt sterk geïntensiveerd. Over deze commerciële nascholing denken huisartsen heel verschillend. Een deel van hen meent dat er sprake is van ongewenste beïnvloeding. Anderen vinden dat die beïnvloeding erg meevalt, want ‘daar kijk je toch doorheen?’

Een discussie over de toelaatbaarheid van de toenemende bemoeienis van de farmaceutische industrie laat op zich wachten. Willen we daarover op basis van feiten kunnen praten, dan moeten we eerst weten hoe de nascholing precies voor marketingdoeleinden wordt gebruikt.

Commerciële bedoelingen

In het kader van haar accreditatiebeleid heeft de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) het onderwijsmateriaal van de farmaceutische industrie de afgelopen vijf jaar systematisch bestudeerd. Visitatierapporten van cursussen in binnen- en buitenland zijn beschikbaar; de mate van deelname kan worden ontleend aan accreditatiegegevens.

Samen met drie andere stafmedewerkers van de LHV was ik tot april 2000 verantwoordelijk voor de accreditatie en visitatie van nascholing in Nederland. Vijf jaar bestuderen en bijwonen van commerciële nascholing leidde tot een goede kijk in de keuken, die slechts kan leiden tot de conclusie dat dit door duizenden huisartsen gevolgde onderwijs wordt gebruikt voor commerciële doeleinden.

Vooral op commercieel belangrijke punten wordt frequent afgeweken van algemeen aanvaarde huisartsgeneeskundige opvattingen. De tientallen miljoenen guldens die de industrie jaarlijks uitgeeft aan de nascholing van huisartsen, lijken dan ook uit markttechnisch oogpunt goed besteed. Als de nascholing niet voor het eigen belang zou kunnen worden aangewend, zou de farmaceutische industrie dit immense bedrag er niet voor over hebben.

Objectieve informatie

Het is goed te benadrukken dat de Nederlandse huisarts ook wordt gevoed door een stroom van objectieve gegevens die een tegenwicht vormen voor de desinformatie door de industrie, zoals NHG-Standaarden, farmacotherapeutisch overleg (FTO), vakliteratuur en LHV-nascholing. De standaarden van het NHG vormen een belangrijke bron van normerende informatie en hebben een grote invloed op ons handelen. De meeste huisartsen nemen deel aan het periodiek farmacotherapeutisch overleg met hun apotheker. Voorts beschikken huisartsen over een eigen onafhankelijke nascholingsorganisatie. Helaas kan deze organisatie door versnippering van geld en talent niet als erg efficiënt worden betiteld. De industrie doet veel moeite om grip te krijgen op de plaatselijke LHV-werkgroepen en op het FTO door onderwijsmateriaal en sponsoring aan te bieden. In hoeverre dat lukt, is onvoldoende bekend.

Werkwijze

Hieronder staan enkele aspecten van de manier waarop deze beïnvloeding in zijn werk gaat.

De beïnvloeding begint bij de keuze van het nascholingsmenu. De farmaceutische industrie sponsort en organiseert bij voorkeur onderwerpen die voor haar commercieel interessant zijn. De toptien ziet er als volgt uit: botontkalking, hypercholesterolemie, hypertensie, oestrogeensubstitutie, depressie, astma/COPD, prostaatvergroting, maagzuurgerelateerde klachten, migraine en erectieproblemen. Over deze onderwerpen wordt onevenredig veel nageschoold, ten koste van bijvoorbeeld psychosociale onderwerpen en kindergeneeskunde.

Docenten

De docenten worden door de industrie geselecteerd op grond van meningen en voorkeuren. Zo kan de inhoud van de cursus door financieel belanghebbenden worden bepaald.

Een aantal sprekers is afhankelijk van de industrie. Dat geldt bijvoorbeeld voor universitaire docenten van wie het onderzoeksbudget, al dan niet in de vorm van formatieplaatsen, door de industrie wordt bekostigd. Dat doet ernstig afbreuk aan hun onafhankelijke positie.

Een tamelijk vaste groep van huisartsen en specialisten laat zich goed betaald inhuren als docent of huisartsvoorzitter. Zij vervullen een belangrijke rol in het overbrengen van marktgerichte boodschappen. Weinig huisartsen zijn verdacht op de rol die deze collega’s spelen.

Commerciële nascholingsbedrijven tooien zich graag met het predikaat ‘onafhankelijk’. In werkelijkheid werken zij voor de industrie en is van onafhankelijkheid geen sprake. Huisartsen hechten nogal eens geloof aan deze zelfaffichering van onafhankelijkheid.

Specialistische prescriptie

Specialisten hebben te maken met geselecteerde pathologie, waardoor hun voorschrijfgedrag kan afwijken van dat van huisartsen. In onderwijssituaties vindt een overdracht van specialistische prescriptie plaats, die bewust kan worden gebruikt voor commerciële doeleinden.

Enkele voorbeelden. Gastro-enterologen schrijven vrijwel uitsluitend de sterke protonpompremmers als maagzuurremmer voor. Huisartsen kunnen vaak volstaan met antacida en H2-receptorantagonisten. Longartsen schrijven dikwijls langwerkende bèta-2-sympathicomimetica voor, terwijl huisartsen vaak kunnen vaak volstaan met kortwerkende.

Zonder bewaking van huisartsgeneeskundige opvattingen kunnen deze verschillen in onderwijssituaties leiden tot een promotie van voor de huisartsgeneeskunde onnodig sterke en dure geneesmiddelen.

Stapsgewijs

Huisartsgeneeskundig handelen wordt gekenmerkt door een stapsgewijze toepassing van lichtere naar zwaardere geneesmiddelen. Voorbeelden daarvan zijn de stappenplannen in de NHG-Standaarden Maagklachten, Migraine en Astma bij volwassenen. Deze werkwijze is niet in het belang van de farmaceutische industrie. Patiënten blijven in de regel ‘hangen’ bij de eerste stappen. Bewust worden daarom pogingen ondernomen om huisartsen af te brengen van deze stapsgewijze benadering.

Tijdens de visitatie van een wintersportcursus van AstraZeneca in het Oostenrijkse Nauders werd een programma ‘Migrainebehandeling: stapsgewijs of op geleide van de MIDAS-score’ gegeven, met als doel het overslaan van de lichtere middelen. Een gastro-enteroloog die regelmatig voor de farmaceutische industrie optreedt, oreerde tijdens dezelfde cursus het volgende over het stappenplan bij maagzuurremming: ‘Geen bottom-up-aanpak, maar een top-down-benadering, meteen protonpompremmers geven, je wilt toch meteen scoren bij de patiënt, niet zeuren over de prijs, een arbeidsongeschikte is duurder.’

Indicaties

Indicaties voor geneesmiddelen vormen een goed aangrijpingspunt voor pogingen om de omzet te verhogen.

GlaxoWellcome heeft bijvoorbeeld hardnekkig getracht de indicatie voor antivirale middelen bij gordelroos fors op te rekken. Dergelijke middelen zijn bij gordelroos alleen geïndiceerd bij oogcomplicaties en kunnen worden overwogen bij patiënten boven de 80 jaar. De effecten op pijnreductie, postherpetische pijn en huidlaesies zijn klinisch irrelevant. Tijdens cursussen van GlaxoWellcome werden de antivirale middelen echter gepropageerd voor alle patiënten ouder dan 50 jaar en voorts voor alle patiënten met pijn én een rash van minder dan 72 uur. In feite dus voor alle patiënten met gordelroos, want die komen in de regel binnen 72 uur met een branderige rash. Vele malen werd daarom accreditering geweigerd.

Overtrokken beeldvorming

De introductie van geneesmiddelen begint er vaak mee dat de ernst van een bepaald gezondheidsprobleem sterk wordt overtrokken. Cholesterol, osteoporose en hypertensie zijn bekende voorbeelden.

De farmaceutische industrie gebruikt nascholing momenteel om een nieuwe generatie NSAID’s te introduceren en probeert huisartsen te bewegen om bestaande NSAID’s te combineren met protonpompremmers. Het gevaar voor maagbloeding en ulcuslijden is zeker niet te verwaarlozen, maar het gevaar van deze bij de drogist verkrijgbare NSAID’s wordt tijdens de nascholing als groot gezondheidsprobleem neergezet. Combinatie van NSAID’s met zwakkere en veel goedkopere H2-receptorantagonisten wordt overgeslagen.

Imago

Een veelgebruikte techniek bij nascholing is het beschadigen van het imago van andere geneesmiddelen. Een voorbeeld zijn de tricyclische antidepressiva (TCA’s). De cardiotoxiciteit en het suïciderisico van TCA’s zijn sterk overdreven gepresenteerd, om zo de gepatenteerde SSRI’s te promoten. Deze bezwaren tegen TCA’s hoort men niet als het over pijnbestrijding gaat. In de huisartsenpraktijk komen veel depressies voor zonder duidelijk suïcidegevaar. Bij afwezigheid van een cardiologische contra-indicatie kunnen patiënten veilig en met veel succes TCA’s krijgen voorgeschreven. De NHG-Standaard noemt deze dan ook eerste keus. De nascholing van de industrie is de laatste tien jaar echter zeer effectief geweest, waarbij de bijwerkingen van SSRI’s sterk onderbelicht bleven. De meeste huisartsen hebben deze cursussen gevolgd en schrijven nu in meerderheid SSRI’s voor, in afwijking van de NHG-Standaard.

Eliminatie

Een middel van de eerste keus blijkt met nascholing buiten spel te kunnen worden gezet. Een treffend voorbeeld is het eerstekeusmiddel aciclovir bij herpes genitalis. In het SOA Jaarboek 1997 wordt aciclovir bij herpes genitalis niet eens meer genoemd en is het vervangen door gepatenteerde geneesmiddelen die in het lichaam gewoon worden omgezet tot aciclovir. Dit jaarboek is op kosten van GlaxoWellcome en Pfizer gedrukt en verspreid onder alle Nederlandse specialisten en een deel van de huisartsen. Het grote voordeel van de gepatenteerde middelen zou zijn dat ze maar tweemaal per dag hoeven te worden gegeven, en aciclovir vijfmaal per dag. Dat laatste geldt echter slechts voor vijf dagen in een mensenleven, namelijk als iemand zijn eerste infectie doormaakt. Bij recidieven wordt aciclovir eveneens tweemaal per dag gegeven.

Een ander voorbeeld van het wegdrukken van een concurrerend eerstekeusmiddel is het weglaten van Ipratropiumbromide in onderwijs over de behandeling van astma. Voor dat middel bestaat volgens de NHG-Standaard een voorkeur voor de grote groep mensen boven de leeftijd van 60 jaar. AstraZeneca en GlaxoWellcome laten het concurrerende middel bij nascholing bij voortduring en herhaling weg. Na weigering van de accreditatie veranderden beide bedrijven de tekst van hun dia’s in: ‘> 60 jaar evt. ipratropiumbromide’. Het woordje ‘eventueel’ is toegevoegd en ontkracht de betekenis volledig.

In de cursusstof van nascholing worden de geneesmiddelen van de organisator prominent in beeld gebracht, ook als het slechts tweedekeusmiddelen betreft. Vooral papieren patiënten en toetsvragen lenen zich daar goed voor.

Omstreden werking

De industrie gebruikt nascholing frequent om middelen met een marginale of omstreden werking te introduceren. Bekende voorbeelden zijn middelen tegen vergrote prostaat en dementie. In de huisartsgeneeskunde zijn de indicatiegebieden voor deze middelen klein tot verwaarloosbaar. Tijdens de honderden cursussen die inmiddels zijn gegeven, worden de indicaties daarom weggelaten of vaag omschreven. Hetzelfde geldt voor cursussen over osteoporose, waarvan er slechts weinig zijn geaccrediteerd. Het opsommen van risicofactoren tijdens cursussen suggereert een noodzaak van diagnostiek en behandeling die er meestal niet is.

NHG-Standaarden

Met grote regelmaat wordt tijdens commerciële nascholing de tekst van NHG-Standaarden onjuist weergegeven. Slechts één van de ontelbare voorbeelden is dit, uit de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie: ‘De indicatie voor medicamenteuze therapie bij benigne prostaathypertrofie geldt voor mannen die onvoldoende baat hebben bij het opvolgen van algemene adviezen en (*) die ondanks ernstige klachten niet geopereerd kunnen of willen worden.’ Deze tekst werd vindingrijk veranderd voor een urologiecursus te Kaapstad. Op de plaats van de haakjes (*) werd het woord ‘zij’ ingevoegd. De indicatie gold plotseling voor álle mannen die geen baat hebben bij de adviezen, terwijl in werkelijkheid de indicatie alleen geldt voor hen die én geen baat hebben bij de adviezen én niet geopereerd kunnen of willen worden.

Bovenstaande aspecten en voorbeelden geven een indruk van het probleem. Visitatie van tweeëntwintig commerciële cursussen leidde bij vijftien cursussen tot intrekking van de accreditatie wegens evident gebruik van nascholing voor productpromotionele doeleinden.

Onderkennen van misleiding

Doorziet de Nederlandse huisarts dat de industrie hem of haar op het verkeerde been probeert te zetten? Het antwoord luidt: ja. De beroepsgroep onderkent zonder meer de bedoelingen van de industrie, maar vrij algemeen denkt men zich te aan dit soort beïnvloeding te kunnen onttrekken. Men vertrouwt op de eigen intellectuele onafhankelijkheid. Deze visie hangt waarschijnlijk samen met een gebrek aan kennis van marketingtechnieken en verklaart misschien de tolerantie van artsen tegenover de bemoeienis van de industrie met ons onderwijs.

Het blijkt in de praktijk veel moeilijker beïnvloeding te onderkennen dan algemeen wordt gedacht. Dat geldt niet alleen voor cursisten, maar ook voor goed ingevoerde LHV-stafmedewerkers. Na grondige bestudering van het cursusmateriaal en dikwijls pas na visitatie wordt stukje bij beetje duidelijk waar de cursist wordt misleid. Een deelnemer die tot dan toe onbekende informatie krijgt voorgeschoteld, zal de verdraaiingen, weglatingen, misleidingen en selectieve keuzen van onderwerpen, sprekers en geneesmiddelen niet snel doorzien.

Onafhankelijk

Tegenover de verplichting voor huisartsen om na te scholen hoort een aanbod te staan van onafhankelijk en kwalitatief goed onderwijs en niet een aanbod van de farmaceutische industrie.

Bij ongewijzigd beleid zal de industrie het gat op de nascholingsmarkt blijven vullen. Een door de industrie nageschoolde huisarts is een dure huisarts. De overheid zou uit welbegrepen eigenbelang de oprichting en financiering moeten steunen van onafhankelijke nascholingscentra, waarvan in Capelle aan den IJssel een voorbeeld staat.

De Nederlandse huisarts moet verplicht 40 uur nascholen. Dat betekent 8.000 x 40 = 320.000 uur nascholing. Iemand moet die nascholing organiseren en dat is arbeidsintensief en duur. Nascholing van een dergelijke omvang kan maar zeer ten dele op de schouders van vrijwilligers gelegd worden. De ervaring leert dat goede en professionele nascholing globaal f 100,- per uur per huisarts kost. Voor heel Nederland betekent dat 320.000 x f 100,- = 32 miljoen gulden per jaar. Dat is minder dan 10 procent van de 360 miljoen gulden die wij in Nederland per jaar uitgeven aan een bepaalde maagzuurremmer



De zorgen van de inspectie

In de zomer van het vorig jaar nam Hans ter Steege, inspecteur bij de sector Reclametoezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, bij de LHV een aantal visitatierapporten in beslag over de nascholing van huisartsen. De rapporten waren opgesteld door de Capelse huisarts Hans van der Linde, tot voor kort stafmedewerker accreditatie bij de LHV. De inspectie toonde zich bezorgd, hetgeen voor het dagblad Trouw reden was te verzoeken om openbaarmaking van de rapporten. Omdat één van de fabrikanten bezwaar maakte, heeft de inspectie vorige week vrijdag op de valreep besloten niet op dat verzoek in te gaan. Dat kon echter niet verhinderen dat belangrijke passages diezelfde ochtend in Trouw stonden. Wie heeft ‘gelekt’ is vooralsnog onduidelijk. Alleen de inspectie, Van der Linde en bureaumedewerkers en bestuursleden van de LHV beschikten over kopieën.

De inspectie had eind december een gesprek met een delegatie van de LHV. De conclusies daarvan zijn deze week in een brief aan het bestuur vastgelegd. Afgesproken is, aldus deze brief, dat àlle LHV-leden alsnog op de hoogte worden gesteld van de conclusies van de inspectie. Verder stelt de inspectie vast ‘dat een arts geaccrediteerde cursussen volgt die het best aansluiten bij zijn inhoudelijke en professionele behoeften. Derden mogen niet in de gelegenheid worden gesteld deze keuze te beïnvloeden.’ De inspectie pleit voor heldere criteria om vast te stellen of artsen in hun voorschrijfgedrag al dan niet door directe of indirecte financiële stimulansen worden beïnvloed. Er moet worden gelet op de onafhankelijkheid van sprekers, conformiteit aan de NHG-standaarden en vormen van verboden gunstbetoning. (JV)




H. van der Linde,

huisarts in Capelle aan den IJssel, voormalig stafmedewerker accreditatie van de LHV.

Correspondentieadres: Meidoornveld 85, 2906 AC Capelle aan den IJssel

migraine huisartsgeneeskunde nhg
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.