Nacontrole kankerzorg kan prima in de eerste lijn
5 reactiesIn een pilot namen huisartsen de nazorg van kankerpatiënten voor hun rekening
Onderzoek
Uit een proef van het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis blijkt dat de eerste lijn de nazorg van kankerpatienten op zich kan nemen. Zowel patiënten als behandelaars moesten er eerst aan wennen. Maar voor veel patiënten werkt het uiteindelijk goed.
Het KWF-rapport ‘Nazorg bij kanker: de rol van de eerste lijn’ beveelt aan patiënten, na afsluiting van hun primaire behandeling, verder te begeleiden in de eerste lijn.1 Doordat de behandeling van kanker steeds vaker een langdurig karakter krijgt, is meer aandacht nodig voor revalidatie, re-integratie in werk en psychosociale problemen. Dit stelt andere eisen aan zorgverleners en vraagt om een integrale zorg, dicht bij huis. Het KWF-rapport vormde de basis om op de Zuid-Hollandse eilanden een pilotstudie uit te voeren naar anderhalvelijns oncologische zorg. Het betrekken van de eerste lijn bij de oncologische zorg blijkt een complex proces te zijn. Het is bijvoorbeeld nodig om de oncologische kennis van de huisarts te vergroten en de betrokkenen adviseren patiënten pas na één jaar na de curatieve ingreep te verwijzen naar de eerste lijn. Randvoorwaarde hiervoor is een financiële vergoeding voor de huisarts.
De pilot vond plaats in de regio rondom het Medisch Centrum Brielle. Een locatie waar al een intensief samenwerkingsverband tussen specialisten van het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis en huisartsen bestaat. In totaal namen veertien huisartsen en zes medisch specialisten deel. De pilot moest uitwijzen welke specifieke problemen zich voordoen als patiënten – met een curatief geopereerd mamma- of colorectaal carcinoom – na te zijn hersteld van de operatie voor controle worden terugverwezen naar de huisarts.
Patiëntengroepen
Voor het onderzoek werden drie patiëntengroepen gedefinieerd.2 Groep A bestond uit 81 patiënten met mamma-carcinoom en 35 met colorectaal carcinoom die, in het jaar voorafgaand aan de studie, een curatieve behandeling ondergingen. Deze gegevens zijn gebruikt als nulmeting: de patiënten gingen allemaal voor nacontroles naar de specialist. Groep B bestond uit 39 patiënten met mammacarcinoom en 27 patiënten met colorectaal carcinoom die in de periode 1 januari 2008 tot 1 oktober 2012 in opzet curatief behandeld werden en die ingeschreven stonden bij een van de veertien deelnemende huisartsen. Deze patiënten kregen de nacontroles deels bij de specialist en voor het resterende deel bij de huisarts. Patiëntengroep C betrof 32 prospectieve mammacarcinoompatiënten en 24 prospectieve patiënten met colorectaal carcinoom, bij wie behandeling plaatsvond na 1 oktober 2012 en die patiënt waren bij een van de deelnemende huisartsen. Deze patiënten werden, indien mogelijk, direct na afronding van de curatieve behandeling terugverwezen naar de huisarts voor de nacontrole.
Terugverwijzen bij de eerste controle is te vroeg
Gestructureerde overdracht
Uitgangspunt bij deze studie vormde een gestructureerde overdracht van specialist naar huisarts. De huisarts ontving een nacontroleschema, met een beknopte toelichting. Het nacontroleadvies was steeds gebaseerd op de landelijke richtlijnen, die ook op oncoline.nl staan. Daarnaast kreeg de huisarts informatie over het risico dat de ziekte recidiveert. De patiënt ontving bij de laatste bezoek aan de polikliniek ook een nacontroleschema, met een uitvoerige toelichting.
Na afronding van de pilot ontvingen alle deelnemende patiënten, huisartsen en specialisten een vragenlijst over hun ervaringen.
Geschikt moment
Van de patiënten uit groep C met mammacarcinoom kon 65 procent en van degenen met colorectaal carcinoom kon 33 procent binnen twaalf maanden na afsluiting van de primaire behandeling, voor nacontrole worden terugverwezen naar de huisarts. De intentie was alle patiënten direct na de curatieve ingreep terug te verwijzen naar de huisarts. Dat bleek als regel echter niet mogelijk. Behalve dat patiënten het eerste jaar na een curatieve ingreep om medisch-inhoudelijke redenen nog veelvuldig contact hebben met het ziekenhuis (en logischerwijs bij de specialist bleven komen), bleken daarnaast zowel de patiënt als de specialist hier bij de eerste controle vaak nog niet aan toe te zijn. ‘Als je aan een patiënt uitlegt dat je de patiëntenzorg als specialist met de huisarts deelt en dat deze de controle overneemt, is dat rationeel prima te volgen. Maar ik merkte dat ik moeite heb met loslaten, zelfs als na de eerste controle alles in orde was met de patiënt’, aldus een van de betrokken specialisten. Pas bij een tweede of derde polikliniekbezoek bleek terugverwijzing mogelijk. Het aantal terugverwezen patiënten met colorectaal carcinoom bleef achter, dit zou kunnen komen doordat deze patiëntengroep gemiddeld ouder was en – mede vanwege de comorbiditeit – langer in het ziekenhuis nacontrole kreeg. Het aantal patiënten, dat zelf niet verwezen wilde worden naar de huisarts, was groter bij de mammacarcinoompatiënten.
Casus
De heer H., 57 jaar oud, onderging een sigmoïdresectie in verband met een sigmoïdcarcinoom. Bij histologisch onderzoek bleek in vier van de tien verwijderde lymfklieren tumorweefsel aanwezig te zijn. Meneer H. ontving acht adjuvant Xelox-chemotherapiekuren en werd nadien nog twee keer op de polikliniek gezien. Na uitgebreide voorlichting over het nacontroleschema werd hij naar zijn huisarts verwezen. Conform het schema vond controle plaats. Zestien maanden na het laatste polikliniekbezoek kwam hij weer op de polikliniek omdat bij de reguliere nacontrole bij de huisarts het CEA-gehalte in zijn bloed bleek op te lopen (van 2,5 naar 13,6 ug/l) – hoewel hij klachtenvrij was. Bij nadere analyse bleek dat er nu sprake was van levermetastasen.
Huisartsen in mdo
De huisartsen werden vanuit het ziekenhuis ondersteund bij het uitvoeren van de nacontroles. De pilot was onderdeel van een anderhalvelijnszorgproject oncologie. Onderdeel van dit project was maandelijks multidisiplinair overleg (mdo), waarin huisartsen en specialisten alle gezamenlijke oncologische patiënten bespraken. Inbedding in het mdo bleek van essentieel belang voor een goede nacontrolezorg. De afgenomen vragenlijsten (repons: 82% van de patiënten) laten zien dat patiënten de nacontroles bij de specialist en bij de huisarts even positief beoordeelden. Het oordeel van patiënten werd gemeten op een vijfpuntsschaal, waarbij 1 slecht en 5 uitstekend was. De wachttijden (4,1) en de bereikbaarheid (4,3) werden gemiddeld positief beoordeeld evenals de informatie over de ziekte (4,1), de aandacht (4,4) en de bereidheid die er was om te luisteren naar de bekommernissen (4,3) van de patiënt. Uit de enquête kwam verder naar voren dat het nacontroleschema met vrijwel alle patiënten is besproken.
‘80 procent van mijn werkzaamheden bestond uit nacontroles’
Regelmatig zien
De huisartsen die de nacontroles uitvoerden, waren enthousiast over de samenwerking op oncologisch terrein. Met name het samenwerken in het speciaal ingerichte mdo werd door alle huisartsen positief ontvangen. ‘Het is vooral ook goed om de patiënt in het hele proces regelmatig te zien’, aldus één van de huisartsen. ‘Dit in plaats van – zoals vroeger – pas na afloop van de behandeling of als er alleen nog palliatie mogelijk is.’ Het geheel is kortom een effectieve manier gebleken om de huisartsen bij te scholen en de band met het ziekenhuis en de specialisten te versterken.
Er waren geen patiënten die te laat werden terugverwezen naar de tweede lijn omdat het nacontroleschema niet werd uitgevoerd of omdat niet adequaat werd gereageerd op afwijkende uitslagen.
Ander soort oncologiepolikliniek
Het aantal routinecontroles bij de specialist nam flink in aantal af. ‘Waar voorheen 80 procent van mijn werkzaamheden uit nacontroles bestond, zie ik op mijn oncologische spreekuur nu de zwaardere, meer gecompliceerde gevallen’, aldus een specialist.
Naast de tumorspecifieke kenmerken is ook de doelgroep van belang voor het succesvol verplaatsen van de zorg van de tweede naar de eerste lijn. Een opvallende conclusie, aangezien verwacht werd dat de oudere patiënten (met minder behandelopties) beter af zouden zijn bij de generalistische zorg.
Kosten
Ten slotte: de kosten voor het uitvoeren van een nacontrole door een specialist of huisarts zijn in de pilot met elkaar vergeleken. Niet onverwacht bleek het enige verschil het onderscheid in honorariumkosten van de zorgverleners. Echter door de noodzaak van aanvullende scholing, tijdens de pilotstudie middels een huisartsen-mdo, leverde het uitvoeren van de nacontrole door de huisarts niet direct een kostenbesparing op.
De pilot heeft in Brielle inmiddels een structurele vorm gekregen en is ingebed in de dagelijkse organisatie. Zorgverzekeraar CZ, die deze pilot (mede) bekostigde, heeft inmiddels voor de betrokken huisartsengroep een apart tarief ingesteld voor de nacontroles. Hiermee wordt tegemoetgekomen aan een wens van de huisartsen, zoals blijkt uit de enquête waarbij 82 procent van de respondenten aangaf het gebrek aan financiële middelen als belangrijkste knelpunt te ervaren.
Het anderhalvelijns project in Brielle krijgt inmiddels navolging in het land. In Sneek en Den Haag zijn vergelijkbare trajecten opgestart.
dr. Paul van der Velden, internist-oncoloog
Bertien Winkel, huisarts
Eveline van Drielen, adviseur IKNL
dr. ing. Caroline Schroten, PhD, MSc, onderzoeker/adviseur IKNL
contact:
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Lees ook:
Zie ook:
Gratis geaccrediteerde MCtv nascholing Herstel na kanker
Voetnoten
1. https://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/rapport-Nazorg-bij-kanker-de-rol-van-de-eerste-lijn.pdf
2. ‘Anderhalvelijnszorg oncologie, op weg naar anderhalvelijns zorg voor colon- en mammacarcinoom patiëntenʼ, dr. P.C. van der Velden, dr. B. Winkel, dr. ing. C. Schroten, E. van Drielen, P. Ketting, K. Bokelaar-Slager, 2015
P.C. van der Velden
internist-oncoloog, Dirksland
Oncologen zijn schaars en zullen de komende jaren schaarser worden. Veel oncologen besteden het grootste deel van hun tijd aan routinecontroles. Onze studie - in inderdaad een zeer geselecteerde omgeving - laat zien dat dit ook anders kan. Een zieken...huis en een huisartsenpraktijk zijn anders georganiseerd. Wat ons tijdens onze pilot gaandeweg steeds duidelijker werd, is dat het daarom van belang is de patiënt een belangrijke regierol in het organiseren van de controles te geven door de patiënt het controleschema uitvoerig (ook schriftelijk) toe te lichten en mee te geven. Dan is de organisatie van de nacontroles in de eerste lijn naar onze mening ook heel goed uit te voeren in een omgeving waar de banden tussen ziekenhuis en huisarts niet zo hecht zijn als in onze regio. Dit is wat wij met onze pilot studie aan wilden tonen.
Bart Bruijn
Huisarts, STREEFKERK Nederland
@coll. van der Velden: met respect voor uw zorgen om de toekomst: de tijd van huisartsen is ook erg schaars. Wij zijn niet de dumping ground waarop iedereen in de zorg zijn of haar problemen kan neersmijten. Het gebeurt wel constant en ongetwijfeld ...zijn er wel altijd collega's, die één of ander leuk projectje kunnen omarmen, maar het omarmen van al die leuke projectjes kan niet. NIET.
Het feit dat ergens een projectje, ongetwijfeld met nu nog even wat extra emolumenten, kan worden uitgevoerd, zegt niets over DE huisarts en wat die zou kunnen en moeten.
Eens met andere collega's. Niet meer werk in het macrobudget. Eerst de huidige zorgen van de huisartsen oplossen, die er legio zijn. Wíj kunnen ze namelijk nergens anders dumpen. En extra werk, eens aangenomen blijkt na korte tijd niet meer te worden betaald. Zeker de patiënt wordt hiervan niet beter. De zorg wel slechter.
Het idee dat ik eenmaal per maand alleen voor deze nazorg al naar Dordrecht en/of Rotterdam zou moeten rijden, is ondenkbaar. Er zijn namelijk veel meer en steeds meer andere "overlegmomenten" waarvoor ik afstanden moet afleggen en waaraan ik mijn uiterst schaarse tijd moet besteden, ook op mijn bord gedumpt.
Ik zie het voorlopig niet gebeuren, tenzij natuurlijk de voorwaarden heel goed geregeld gaan worden. En dan bedoel ik niet de voorwaarden voor specifiek dit project, maar algemeen, om de huisarts zijn of haar werk te kunnen laten doen.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Het klinkt goed, maar dit is wel een heel geselecteerde situatie. Voordat hier landelijke voortgang op wordt gegeven zou ik dit onderzoek ook graag eens zien gedaan in Amsterdam, of in Utrecht. Hoe ga je er in de grote stad mee om? De relatie huisart...s-medisch specialist in deze stadsregio's is heel anders.
In een kleinschalige overzichtelijke regio is dit prima te organiseren, maar hoe doen we MDO's met huisartsen en bijvoorbeeld de specialisten van het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis? Komen dan huisartsen uit een verre regio daar naar toe?
Het idee van zorg kortbij, dat omarm ik, maar is dit uitvoerbaar landelijk?
C. Heijmans
huisarts, ZAANDIJK Nederland
Recent heb ik verzoek om aan onderzoek mee te doen afgewezen. Zeer uitgebreide anamneselijsten, CEA-bepalingen etc. Soms het regelen van coloscopie. De verantwoordelijkheid naar de huisarts voor een dubbel consult. Ook nog meedoen aan MDO. Als solere...nde huisarts? Gerheel eens met collega Balwant-Gir
K. Balwant-Gir
Huisarts, Rotterdam Nederland
Geëxtrapoleerd naar de gemiddelde huisarts niet echt een verbetering voor de patiënt en de huisartsenzorg. Ik zie een POH oncologie in de lucht hangen. Deze extra vergoeding is wederom een wassen neus met meer kopzorgen op het bordje van de huisarts.... Macrobudgetair kader neemt niet toe, dus het zal ten kostte gaan van wat mij tot een echte huisarts maakt. S3 zal groeien en S1 (echt huisartsenwerk) zal afnemen. Het verbaasd mij dat er niet geleerd wordt van het verleden. Patiënten klagen nu al dat de huisarts nooit tijd heeft. Door dit soort initiatieven is er nog minder tijd. Er wordt meer werk omarmd terwijl het huidige werk amper te behappen is!