Na het overlijden van minderjarigen

Kritiek op de voorgestelde procedure

In opdracht van de ministeries van VWS en Justitie heeft Adviesbureau Van Montfoort te Woerden Richtlijnen na het overlijden van minderjarigen opgesteld.¹ De beide ministeries hopen daarmee het aantal gevallen van fatale kindermishandeling beter te kunnen vaststellen en terug te dringen. De voorgestelde richtlijnen houden onder meer in dat artsen bij het overlijden van minderjarigen verplicht een gemeentelijk lijkschouwer (forensisch geneeskundige, FG) inschakelen, die óf besluit tot natuurlijke dood, óf bij twijfel overlegt met de Officier van Justitie, óf een regionaal evaluatieteam inlicht dat binnen 48 uur vaststelt of aangifte noodzakelijk is.

Achtergrond

De voorgestelde richtlijnen zijn gefundeerd op ‘twee onderzoeken waaruit de conclusie kan worden getrokken, dat in Nederland minderjarigen kunnen overlijden zonder dat er een (gedegen) onderzoek of strafvervolging plaatsvindt.’1 In het eerste onderzoek2 kregen in Nederland alle huisartsen en kinderartsen een schriftelijke enquête te beantwoorden, waarin werd gevraagd hoeveel kinderen en jeugdigen (tussen nul en achttien jaar) in 1996 overleden, waarbij de arts vermoedde dat mishandeling daarvan de oorzaak was, en/of een verklaring van natuurlijke dood was afgegeven. De huisartsen en kinderartsen meldden (met een respons van 83%) in totaal 33 gevallen: in 27 gevallen werd de gemeentelijk lijkschouwer gewaarschuwd. In de overige zes gevallen had de huisarts of kinderarts een verklaring van natuurlijke dood afgegeven omdat ze grote twijfel hadden over het vermoeden van een onnatuurlijke dood. In hetzelfde jaar werden volgens het CBS drie gevallen van dodelijke kindermishandeling geregistreerd, die (geheel of ten dele) mogelijk afkomstig waren uit de reeks waarvoor een gemeentelijk lijkschouwer was gewaarschuwd. In ten minste 24 van deze 27 gevallen had het inschakelen van een gemeentelijk schouwarts dus niet geleid tot de diagnose dood door kindermishandeling, hetgeen te denken geeft over de waarde van die vermoedens.

Ongeveer tweederde van de vermoede gevallen van kindermishandeling betrof de leeftijd van nul tot en met twee jaar. Naar alle waarschijnlijkheid zijn dit overwegend gevallen van wiegendood/ SIDS geweest.

De conclusie van het artikel ‘dat in 1996 onder de nul- tot achttienjarigen naar schatting veertig sterfgevallen door vermoede mishandeling plaatsvonden’ is dus sterk overdreven.

Het tweede onderzoek waarop de voorgestelde richtlijnen teruggrijpen, bestaat uit interviews met dertien personen (onder wie twee huisartsen en een kinderarts). Hierin wordt geen enkel kwantitatief gegeven genoemd. Niettemin wordt fantasierijk vermeld: ‘Dit tweede onderzoek bevestigde de resultaten van het eerstgenoemde onderzoek.’¹

 

Procedure

De voorgestelde richtlijnen vereisen dat bij elk sterfgeval van een minderjarige een FG wordt geraadpleegd.

Als de FG arriveert, zal hij eerst de overledene zorgvuldig schouwen. In afwachting van de komst van de FG geldt dan als ‘standaardprocedure’ dat het overleden kind moet blijven liggen. ‘Er vindt een gestandaardiseerd onderzoek plaats op de plek waar het kind wordt aangetroffen. Daartoe wordt de plaats van vinding afgeschermd. Het kind blijft op de plaats waar het is gevonden, zolang dit onderzoek duurt.’

Dit geldt in het bijzonder als de doodsoorzaak onduidelijk is, zoals na een plotseling, onverwacht overlijden. De term ‘afgeschermd’ betekent onder meer dat ouders geen contact met de overledene meer mogen hebben en niet op de plek mogen komen waar het kind in kritieke of overleden toestand werd gevonden. Standaard worden politie en technische recherche bij de procedure betrokken - zeer ingrijpende maatregelen. De opstellers van de voorgestelde richtlijnen houden er in hun tekst geen rekening mee dat het in de meeste gevallen waar de doodsoorzaak onduidelijk is gaat om kinderen van nul tot twee jaar, die in 75 procent van de gevallen snel en onder beademing naar een ziekenhuis worden overgebracht. Voordat de FG is gearriveerd, de schouwing heeft verricht, met de ouders of verzorgers heeft gesproken en de ‘vindplaats’ heeft onderzocht, zal er met het gebruikelijke pediatrische protocollaire onderzoek niet kunnen worden begonnen. Wie er tijdens deze procedure bij het zojuist overleden kind blijft, wordt niet genoemd. En wat dit alles emotioneel voor de ouders betekent, blijft onbesproken.

 

Dilemma’s

Op grond van de verzamelde gegevens, moet de FG bij een plotseling onverwacht overlijden beslissen tussen natuurlijke dood en onzekerheid over natuurlijke dood.

Om een verklaring voor een natuurlijke dood af te geven mag er geen onduidelijkheid zijn over de doodsoorzaak. Maar bij een plotseling en onverwacht overlijden van een klein kind is er zonder goed postmortaal onderzoek per definitie altijd onduidelijkheid over de doodsoorzaak.

 

Gerechtelijke sectie

‘Naarmate het overlijden van het kind door de FG duidelijker in verband kan worden gebracht met (mogelijke) strafbare feiten, zal de FG de Officier van Justitie eerder adviseren een onderzoek te beginnen. Het gaat hier om de meer evidente gevallen, waarin kinderen om het leven blijken te zijn gebracht of door grove nalatigheid/onachtzaamheid van anderen zijn overleden. In die gevallen legt de Officier van Justitie beslag op het lichaam van de minderjarige en wordt gerechtelijke sectie verricht om de doodsoorzaak vast te stellen. Een onderdeel van de richtlijnen is dat de Officier van Justitie daarvoor eerst overleg voert met de patholoog.’¹ Het is onduidelijk of hiermee de patholoog van het Forensisch Instituut te Rijswijk wordt bedoeld of de klinisch patholoog uit het betreffende ziekenhuis; in het laatste geval zou ook overleg met de kinderarts voor de hand liggen.

’Wanneer er vragen zijn over een natuurlijke doodsoorzaak en zeker wanneer de doodsoorzaak met menselijk handelen, zoals kindermishandeling en/ of verwaarlozing, in verband moet of kan worden gebracht, bepaalt de FG of de evaluatie aan een interdisciplinair regionaal team moet worden overgedragen.’ ‘De FG kan daartoe voor overleg contact opnemen met een patholoog.’¹ Ook in dit geval zou overleg met een kinderarts meer voor de hand liggen wegens diens expertise op het gebied van wiegendood.

In een dergelijk regionaal evaluatieteam hebben dan zitting een FG, een medewerker van de Raad voor de Kinderbescherming, een kinderarts, een jurist, aangevuld met betrokkenen vanuit de casus. Deze zouden binnen 36 uur moeten bijeenkomen, zodat ‘er na twee dagen volledige duidelijkheid zal zijn over de kant die men op zal gaan.’

In de logica van de voorgestelde richtlijnen kan dan bij wiegendood niet anders dan tot een gerechtelijke sectie worden besloten. De internationaal geaccepteerde termijn voor obductie, namelijk binnen 24 uur, is dan echter ruimschoots verstreken, waardoor essentiële informatie verloren gaat.

 

Ernstige bezwaren

‘Aanvankelijk was de ontwikkeling van de richtlijnen gericht op alleen die overlijdensgevallen, waarbij een verband met kindermishandeling en/of verwaarlozing evident was, of kon worden vermoed. In de loop van de ontwikkeling is de reikwijdte van de richtlijnen echter verbreed tot alle overlijdensgevallen van minderjarigen’.

Deze aanvankelijke richting blijkt ook uit de samenstelling van de begeleidingscommissie1 en van de klankbordgroep uit de wereld van justitie en kindermishandeling.

Hierin mist men vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en van de Landelijke Werkgroep Wiegendood. De ondeskundigheid van de redactie blijkt onder meer uit de opvatting dat wiegendood/SIDS zich zou beperken tot het eerste levensjaar

en uit de definities van ‘perinataal’ en ‘neonataal’ die verkeerd worden gebruikt.1 Door het ontbreken van deskundigheid op het gebied van onduidelijke doodsoorzaak bij kinderen jonger dan drie jaar heeft het voorstel de volgende ernstige tekortkomingen.

 

Miskend

Er wordt in de concept-richtlijnen unaniem aanbevolen het protocol voor postmortaal onderzoek van de Landelijke Werkgroep Wiegendood te volgen¹, maar dat dit een onderzoek is door een kinderarts en pas daarna door een patholoog wordt miskend met de aanduiding ‘postmortaal onderzoek door kinderarts of patholoog’. Er is in het voorstel geen plaats voor dit pediatrische onderzoek, dat een onmisbaar onderdeel is van het totale postmortale onderzoek. Bovendien is het van wezenlijk belang dat dit onderzoek zo spoedig mogelijk na overlijden plaatsvindt om nog betrouwbare uitslagen van bloed, liquor en urine te kunnen verkrijgen, om fundoscopie mogelijk te doen zijn (vóór het postmortaal troebel worden van de oogmedia), en vanwege inspectie van mondholte, keel en larynx (vóór postmortale stijfheid van de kaak, die zich reeds enige uren na het overlijden kan voordoen). Na het overlijden neemt de betrouwbaarheid van microbiologisch onderzoek (bloed, liquor) met de tijd snel af. Om een postmortale infectie te kunnen uitsluiten is onderzoek binnen 24 uur aangewezen.

 

Misdrijf

De ouders van een plotseling overleden kind hebben doorgaans sterke behoefte aan een deskundige uitleg over de achtergrond van dit overlijden, gebaseerd op een zorgvuldige anamnese en een gedegen postmortaal onderzoek. Zeker 90 procent van hen werkt van harte mee aan een uitgebreid anamnesegesprek en aan pediatrisch onderzoek. In de periode 1996-2000 vond in 80 procent van de gevallen bovendien een klinische obductie plaats, meestal een volledige obductie (i.e. inclusief schedelobductie). Het doel van de voorgestelde richtlijnen is echter niet om een antwoord te vinden op de vragen van ouders: ‘De richtlijnen na het overlijden van minderjarigen zijn gericht op het systematisch nagaan of bij het overlijden van minderjarigen menselijk handelen in het spel is geweest, en - indien hiervan sprake is - zo mogelijk toepassing van strafrecht.’¹ Omdat bij plotseling overlijden meestal (bij ruim 70 procent) menselijk handelen in het spel is, dikwijls ook vermijdbaar en verwijtbaar handelen (mate van toezicht, passief roken, alcoholgebruik, samen slapen, aard van het beddengoed, toegepaste slaaphouding, medicatie) ziet het ernaar uit dat dit anamnesegesprek voor hen altijd een strafrechtelijke teneur zal hebben.

De schouwing van het kind, het gesprek met de ouders en het onderzoek van de plek waar het kind in moeilijkheden kwam (death scene investigation) hebben volgens de voorgestelde richtlijnen niet primair ten doel om samen met de ouders alle bijzonderheden na te gaan, maar ‘het vinden van bewijsmateriaal, bij het kind, bij de ouders/verzorgers, en op de plek waar het kind is overleden.’¹

Ook hieruit blijkt dat na een plotseling overlijden van een kind de ouders/verzorgers bij realisatie van deze richtlijnen primair als verdachten worden beschouwd. Het is een omissie dat nergens in het rapport staat dat dit aan de ouders direct en expliciet moet worden meegedeeld. De geruststelling dienaangaande1 is volkomen misplaatst. Het thuis opbaren en de voorbereiding op de begrafenis of crematie worden door het toepassen van de richtlijnen ernstig verstoord.

Zonder goed postmortaal onderzoek blijft de doodsoorzaak altijd onduidelijk en heeft de FG in feite alleen de keus tussen de gerechtelijke sectie en het bijeenroepen van het multidisciplinaire team. In het eerste geval is er stigmatisering door deze keuze, in het andere geval een 48 uur durende onzekerheid over de uiteindelijke beslissing. Al met al is het waar wat de auteurs zelf opmerken: ‘De invoering van de richtlijnen heeft het karakter van een cultuuromslag inzake het omgaan met het overlijden van kinderen door de samenleving.’¹ Helaas een omslag ten kwade, die haaks staat op het beleid van zorgvuldige stervensbegeleiding dat in de laatste decennia naar voren is gekomen.

 

Wiegendood

Terwijl in de motivatie nadrukkelijk wordt gesproken over het mogelijke nut van de voorgestelde richtlijnen voor de preventie van mishandeling (bescherming van andere kinderen in het gezin), is niet duidelijk hoe de richtlijnen bijdragen aan de preventie van wiegendood. Er wordt niet aangegeven hoe de gerechtelijk verzamelde gegevens van FG, kinderarts en patholoog van het Forensisch Instituut aangaande de gevallen van wiegendood/SIDS ten nutte zullen komen van de Landelijke Werkgroep Wiegendood om de preventie bij te stellen en te stimuleren. De continue stroom gegevens over wiegendoodgevallen is onmisbaar om de preventie naar inhoud en intensiteit tenminste op het peil te houden, waarop die zich nu beweegt. Ongetwijfeld is het (in vergelijking met het buitenland⁴) relatief hoge peil van preventie te danken aan het werk van de consultatiebureaus voor zuigelingen. Dat werk wordt gevoed door informatie over de wiegendoodgevallen die zich nog voordoen en over de peilingen van de verzorgingsgewoonten inzake het veilig slapen van zuigelingen. Er is inderdaad geen westers land waar de preventie van wiegendood van 1987 tot heden zo effectief is gebleken als Nederland en waar de incidentie afnam van 1,2 naar 0,14 per 1.000 levendgeborenen.

Het altijd inschakelen van een FG is een goed voorstel, mits deze arts deel uitmaakt van een speciale groep van circa dertig terzake geschoolde forensisch geneeskundigen en evenals zijn Britse collega (coroner) de bevoegdheid krijgt om na een plotseling en onverwacht overlijden altijd te besluiten tot verplicht postmortaal pediatrisch onderzoek en klinische (niet-gerechtelijke) obductie. Het resultaat hiervan wordt aan de FG gemeld. Zou hierbij blijken ‘dat het kind om het leven is gebracht, of door grove nalatigheid of onachtzaamheid is overleden’, dan wordt direct de FG gewaarschuwd, zoals ook nu regel is. Het pediatrisch postmortaal onderzoek kan dan zonder tijdverlies in een regionaal ziekenhuis plaatsvinden, dus binnen het samenwerkingsverband ter plaatse van specialisten en huisartsen, die met de betrokken ouders een reguliere relatie hebben. Dit Britse systeem is optimaal voor alle betrokkenen, beantwoordt aan het gestelde doel en levert zonder nodeloos extra leed voor de ouders adequate informatie.

 

Voortgang

Het huidige rapport zal worden voorgelegd aan de betrokken instanties voor een advies. Hoewel deze instanties niet met name worden genoemd, ligt het in de rede dat de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde hierin een zwaarwegend advies zal geven. Zoals in het rapport terecht wordt gesteld, is het streven naar consensus van groot belang.^2,5  

dr. G.A.de Jonge, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde VU

 

correspondentieadres: Dr. G.A. de Jonge, Prins Bernhardlaan 50, 2341 KL Oegstgeest. Tel. en fax: 071 517 1207

 

 

Het volledige rapport van het Adviesbureau Van

Montfoort is te raadplegen op: www.minjust-dpjs.nl

 

Laat de botten maar spreken

‘To the informed physician the bones tell a story the child is too young or too frightened to tell’.1 Dit citaat komt uit een baanbrekend artikel uit 1962 waarin voor het eerst werd gerept van het ‘battered child syndrome’. Kinderen met onverwachte en onverklaarbare botbreuken of andere onverklaarbare traumata hadden geen bijzondere ziekte, maar werden mishandeld, zo toonden Kempe c.s. aan. Nu, bijna 40 jaar later, overlijden er naar schatting jaarlijks in Nederland rond de 50 kinderen aan kindermishandeling. Daarnaast zijn er rond de 50.000 kinderen per jaar die op een of andere wijze worden mishandeld.

Dat deze schattingen niet op heel harde gegevens berusten, zal niemand verbazen. Kindermishandeling is een moeilijk onderwerp: voor de kinderen, voor de ouders, voor de hulpverleners, en voor alle andere betrokkenen. Wie het vermoeden heeft dat een kind wordt mishandeld, wil dat liever niet weten. En dus wordt zo’n vermoeden liever weggestopt in afwachting van overtuigender bewijs. Bewijs dat niet gemakkelijk valt te leveren. Want natuurlijk kan hij of zij van de trap zijn gevallen, of inderdaad een keukenkastje op het hoofd hebben gekregen. En natuurlijk zijn er kinderen die meer accident prone zijn dan anderen, en tja, die zie je dan veel op de EHBO. Wat richt je aan als je je vermoeden uitspreekt? Je moet er toch niet aan denken dat je als goedwillende ouder van een kind dat nu eenmaal wat onhandig is en daarom vaak valt en vol blauwe plekken zit, wordt beschuldigd van kindermishandeling!

In de woorden van dezelfde Kempe in 1962: ‘Many physicians find it hard to believe that such an attack could have occurred and they attempt to obliterate such suspicions from their minds, even in the face of obvious circumstantial evidence.’

Er is veel veranderd sinds 1962. Er is veel meer bekend geworden over kindermishandeling. Maar in mijn ervaring is dit soort psychologische mechanismen nog altijd aanwezig. Daarom ook worden er nu richtlijnen voorgesteld om het artsen makkelijker te maken in bepaalde gevallen - namelijk daar waar sprake is van een overleden kind - eventueel misbruik ter sprake te brengen. Natuurlijk zou het mooier zijn als dat niet nodig was, zou het prachtig zijn als artsen bij ieder vermoeden van misbruik melding deden bij een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Maar artsen kunnen worden verscheurd tussen verschillende belangen: het melden van hun vermoeden van kindermishandeling staat op gespannen voet met de vertrouwensrelatie met de ouders van het kind. Het valt niet mee ouders niet langer als medestanders te zien, als iemand die ook het goede wil voor het kind, maar als iemand die het kind schaadt. Als dit de relatie met een gezin, een familie, een straat of een wijk op het spel zet, kan onduidelijk worden hoe een arts het beste kan handelen. Niet omdat een arts laf is, maar omdat het vertrouwen tussen een arts en zijn patiënt zo belangrijk is.

Om de arts niet in de positie te dwingen zijn bedenkingen bij een verdacht sterfgeval naar de ouders te uiten is door adviesbureau Van Montfoort, en onder begeleiding van onder andere een hoogleraar kindermishandeling, de regel bedacht dat in alle gevallen waarin een kind overlijdt de forensisch geneeskundige wordt ingeschakeld. Indien deze twijfelt aan een natuurlijke doodsoorzaak, overlegt hij/zij met het regionale team en worden de verdere stappen bepaald. Zo’n stap kan zijn: onmiddelijke evaluatie, (dit betekent ‘onmiddelijk’ en niet ‘binnen 48 uur’). Bij die evaluatie wordt dan onder andere met de kinderarts overlegd en er moet binnen 48 uur bericht naar het landelijk evaluatieteam zijn gestuurd. Omdat bovendien is gebleken dat onbekendheid met kindermishandeling en onbekendheid met elkaar een goede afhandeling in de weg staan, is het de bedoeling de leden van deze regionale teams, dus ook de forensisch geneeskundigen, hiervoor extra op te leiden en veel te laten samenwerken. Natuurlijk zal deze maatregel weinig preventieve werking hebben. Dat is ook de bedoeling niet. Ten eerste is het een instrument van het strafrecht: wie iemand doodt, dient daarvoor verantwoording af te leggen. Preventie geldt alleen als andere kinderen in een gezin door ingrijpen van het team kunnen worden behoed. Of deze maatregel het gewenste effect zal hebben, staat niet vast. Daarom stelt het advies voor in enkele proefregio’s te starten en dit na enige tijd te evalueren. Dan wordt misschien ook duidelijk of de geschatte incidentie het topje van de ijsberg is, of de hele berg. Laat de botten maar spreken. Volgens de verzendlijst in de bijlage van het rapport is ook de NVK om een reactie gevraagd.

 

S. van de Vathorst, arts, voorzitter van de ethische commissie van het AZR-Sophia Kinderziekenhuis

 

 

Referentie

1. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemuller W, Silver HK, JAMA 181; 17-24, 1962

 

 

Referenties

1. Vogelvang BO, Janssen L. (Adviesbureau Van Montfoort). Richtlijnen na het overlijden van minderjarigen. Deel 1: achtergrond en toepassing van de richtlijnen. Deel 2: verslag van het ontwikkelingsproces. Bijlagen bij deel 1 en 2. Dec. 2000.

2. Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn ThB. Overlijdensgevallen onder 0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in 1996 gebaseerd op een enquête onder huisartsen en kinderartsen. Ned T Geneeskd 1998;142: 2515-8.

3. Reece RM. Fatal child abuse and sudden infant death syndrome: a critical diagnostic decision. Pediatrics 1993; 91: 423-9.

4. Nelson EAS, Taylor BJ en leden van ICCPS Study Group. International Child Care Practice Study: infant sleep and parental smoking. Early Human Development 2001; 57.

5. Peiling veilig slapen november/december 1999, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden 2000

.

 

 

SAMENVATTING