Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Margje Mahler Hans Vlek Ruth Pel-Littel Stannie Driessen
18 mei 2011 8 minuten leestijd
ouderengeneeskunde

Multimorbiditeit anders benaderen

1 reactie


Grenzen van ziektespecifieke benadering zijn bereikt

De zorg voor mensen met een chronische aandoening is goed geregeld middels diseasemanagement. Voor 15 tot 20 procent van de chronisch zieken, bij wie sprake is van een ‘spaghetti’ van interfererende ziekten en beperkingen, volstaat deze benadering echter niet.

‘Van de 16 miljoen Nederlanders zijn er 47 miljoen ernstig ziek’.1 Deze kop in dagblad De Pers geeft in één zin weer wat multimorbiditeit inhoudt (zie ook kader). Het RIVM berekende dat het aantal mensen met een chronische ziekte toeneemt tot maar liefst 4 à 6 miljoen in 2020.2 Van hen heeft een derde meerdere chronische aandoeningen. De verwachting is dat 40 procent van de zorgconsumptie in de komende tien jaar voor rekening komt van mensen met multimorbiditeit.3-6




Co of multi

De termen comorbiditeit en multimorbiditeit worden door elkaar gebruikt, hoewel zij verschillend van betekenis zijn.

Comorbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen gerelateerd aan een (chronische) ziekte, bijvoorbeeld depressie bij dementie.

Multimorbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen/ziekten tegelijk aanwezig, bijvoorbeeld parkinson en incontinentie.


Voor zorgverleners vormen deze patiënten een ingewikkelde doelgroep. Verschillende disciplines zijn bij deze groep betrokken en het is lastig om een integraal beeld te krijgen van de situatie. Hoewel er grote ziektespecifieke deskundigheid is bij behandelaars, is er nog een grote slag te maken als het gaat om deskundigheid over de interactie tussen meerdere ziekten en de daarbij horende behandelingen.3 7

Kostbare groep
Maatschappelijk gezien vormen patiënten met multimorbiditeit een ‘kostbare’ groep. In een tijd van bezuinigingen en toenemende personeelsschaarste in de zorg is bezinning op de wijze waarop de zorg voor deze groep wordt vormgegeven daarom belangrijk. Een betere integratie en organisatie van de zorg bij multimorbiditeit leidt tot minder fragmentatie en minder zorgkosten.8-10

Daarnaast is een betere organisatie van de zorg ook van belang voor patiënten zelf. Zij verwachten zorg die naadloos aansluit bij hun behoeften en professionals die aandacht hebben voor preventie van progressie van hun ziektebeeld. De uitdaging is om tijdens de ‘ziektecarrière’
de vinger aan de pols te houden en te anticiperen op mogelijke veranderingen. Dat biedt kansen om complicaties en escalaties te voorkomen.

Diseasemanagement
In een ziektecarrière zijn verschillende transities waar te nemen die om aanpassing van de organisatie van de zorg vragen. Als iemand een chronische ziekte krijgt, past aanvankelijk een ziektespecifieke benadering – diseasemanagement – op basis van een zorgstandaard.11 Alle kennis en inzichten zijn daarin samengevat, gericht op de zorg voor die specifieke ziekte. De zorgstandaard diabetes mellitus is hier een voorbeeld van. Nevenaandoeningen van de ziekte, zoals nierschade door diabetes, passen binnen dit diseasemanagement; er moet aandacht aan worden besteed in diseasemanagementprogramma’s.

Combinaties van chronische ziekten komen vaak voor, zoals diabetes en coronaire hartziekten, hartfalen en COPD, COPD en eczeem, diabetes en depressie.2 Geïntegreerde zorg en behandeling voor deze veelvoorkomende combinaties kan nog passen binnen de ziektespecifieke benadering. We noemen dit ‘diseasemanagement plus’.

Casemanagement
Er kan zich echter een moment aandienen dat er in het leven van een chronische patiënt zoveel ziekten en/of beperkingen tegelijk optreden, dat de situatie onoverzichtelijk wordt. Op dat moment is een ziektespecifieke benadering niet langer toereikend. Er spelen dan zoveel factoren een rol, dat de zorg en behandeling er voor elk individu anders uit zullen zien. Het is zaak om deze groep patiënten casemanagement aan te bieden. Hierbij wordt de zorg veel meer geleverd vanuit de vraag van de individuele patiënt. De behandelprioriteiten kunnen dan heel anders zijn dan wanneer ziektespecifieke protocollen worden toegepast. De regie van de patiënt wordt ondersteund of overgenomen.7 12

In de figuur worden de verschillende stadia zoals hierboven beschreven vereenvoudigd weergegeven: van een enkele chronische ziekte, naar toenemende comorbiditeit en ten slotte de ‘spaghetti’ van interfererende ziekten en beperkingen op functioneel, sociaal en psychisch gebied.


Er zijn nog geen heldere afkappunten, oftewel momenten waarop moet worden geswitcht van het ene type naar het andere. Een vitale persoon met diabetes en slechthorendheid kan prima geholpen zijn binnen een diabetesprogramma met een hoortoestel. Als dezelfde patiënt echter een progressief reumatoïde artritis zou hebben, kan een ander zorgmodel nodig zijn. Het zorgvuldig monitoren van de ziektecarrière van de patiënt om tijdig over te schakelen van diseasemanagement naar casemanagement is van belang. Hiervoor zijn nog geen eenvoudige instrumenten beschikbaar.

Uitdagingen
De verbetering van zorg bij multimorbiditeit vraagt om een gezamenlijke aanpak en strategische agenda. Daarbij staan we voor zes uitdagingen.

1. Instrumenten en modellen: Om de ziektecarrière van de patiënt te monitoren dient periodiek een eenvoudige screening plaats te vinden. Bij alarmsignalen vindt een uitgebreider assessment plaats. Vanuit de ouderenzorg kennen we instrumenten voor het signaleren van kwetsbaarheid die in een stepped care-benadering worden gebruikt. Mogelijk zijn deze instrumenten ook bruikbaar bij zich ontwikkelende multimorbiditeit. Een goede verbinding tussen de zorg voor mensen met chronische ziekten en de zorg voor kwetsbare ouderen is belangrijk. De chronisch zieke van nu is immers de kwetsbare oudere van later.

2. Meer aandacht voor multimorbiditeit in zorgprogramma’s: Het is zinvol om bij de uitvoering van zorgprogramma’s meer aandacht te besteden aan multimorbiditeit, bij voorkeur op vaste momenten in het zorgproces zoals bij inclusie, de jaarcontrole en transitiemomenten. Tijdens de gebruikelijke jaarcontrole van een diabetespatiënt kan de zorgverlener bijvoorbeeld nagaan of er sprake is van andere ziekten, psychische klachten of kwetsbaarheid.

3. Nieuwe zorgmodellen: Voortbordurend op het chronic care model werd in de VS het guided care model ontwikkeld. Dit model organiseert zorg voor oudere chronisch zieken met multimorbiditeit binnen het chronic care model waarin zowel inhoudelijke als organisatorische aspecten worden geïntegreerd.13 Vilans wil in 2011 onderzoeken of het guided care model in de Nederlandse situatie toepasbaar is.

4. Regie en casemanagement, competenties en capaciteit: Overname van de zorgregie is van belang als de patiënt en/of de mantelzorger die zelf niet meer kan voeren. De huisarts lijkt de meest geschikte zorgverlener voor die rol, vanuit zijn generalistische en continue betrokkenheid bij de patiënt. Daarnaast dient de functie casemanager structureel beschikbaar te zijn. Die rol zou kunnen worden vervuld door de praktijkondersteuner, de wijkverpleegkundige of de ouderenverpleegkundige. Het is van belang om voor beide functies – regie en casemanagement – de benodigde competenties te formuleren en op basis daarvan geschikte opleidingsmodules te maken. De benodigde capaciteit om deze functies te vervullen is een belangrijk knelpunt.14

Er is onvoldoende evidence
over de zorg voor mensen met multimorbiditeit

5. Wetenschappelijk onderzoek: Er is onvoldoende evidence met betrekking tot de zorg voor mensen met multimorbiditeit. Meer wetenschappelijk onderzoek is nodig. Er is behoefte aan instrumentarium met behulp waarvan de ernst van het complexe ziektebeeld kan worden gecategoriseerd en een prioritering naar urgentie kan worden aangebracht. Onderzoek naar de wijze waarop zorg beter kan worden gecoördineerd op basis van integratie van categorale richtlijnen is nodig. Daar waar geïntegreerde zorg bij multimorbiditeit wordt ontwikkeld, dient meteen onderzoek te worden gedaan.

6. Financiering: Als laatste constateren we dat de financiering van de zorg voor mensen met multimorbiditeit problematisch is. De huidige DBC-systematiek (integrale bekostiging) is toereikend voor patiënten die zorg krijgen volgens de zorgstandaard binnen een diseasemanagementmodel. Diezelfde DBC-systematiek leidt in potentie tot fragmentatie voor de patiënt die meerdere ziekten heeft. Stapeling van zorgprogramma’s en DBC’s leidt tot dubbele kosten en moet dus voorkomen worden. Categorale keten-DBC’s zijn niet het meest geëigende instrument om de zorg voor en samenwerking rond de patiënt met meerdere aandoeningen te financieren. Verkenning van de mogelijkheden om deze zorg beter te financieren is dan ook nodig.

Handschoen oppakken
Volgens schattingen is 15 tot 20 procent van de patiënten met een chronische aandoening wegens multimorbiditeit niet voldoende geholpen met diseasemanagement. Casemanagement toegepast binnen de context van het guided care model lijkt voor hen een beter model. Of dat zo is wil Vilans de komende jaren onderzoeken, in nauwe samenwerking met medestanders in het veld. Met deze agendasetting sluit Vilans aan bij de Visienotitie van VWS over integrale zorg dicht bij huis, bij de behoefte aan een zorgstandaard waarin complexe problematiek integraal wordt benaderd, maar ook bij het besef dat de grenzen van de ziektespecifieke benadering bereikt lijken te zijn.

Deze agenda is te complex om die bij één van de marktpartijen onder te brengen. Vilans biedt een platform om de partijen – praktijk, onderzoek, beleid en financiering – bijeen te brengen. Wie pakt de spreekwoordelijke handschoen samen met ons op? 

drs. Ruth Pel-Littel, verplegingswetenschapper bij Vilans, kenniscentrum voor langdurende zorg
dr. Hans Vlek, medisch manager bij Eerstelijns Centrum Tiel en programmamanager bij Syntein, ketenzorg Noordelijke Maasvallei
drs. Margje Mahler, psycholoog bij Vilans
drs. Stannie Driessen, programmaleider chronisch zieken bij Vilans

Correspondentieadres: r.pel@vilans.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.



Samenvatting

  • Voor een groeiende groep Nederlanders met chronische ziekten zijn de grenzen van de ziektespecifieke benadering bereikt.
  • Doordat er steeds vaker en meer multimorbiditeit voorkomt, worden er aan de organisatie van de zorg andere eisen gesteld.
  • Door multimorbiditeit vroegtijdig te signaleren heeft secundaire preventie meer effect. Onderzocht moet worden hoe dit het beste kan plaatsvinden.


Voetnoten

1. Dagblad De Pers, 23 juli 2007, voorpagina.

2. RIVM, Chronische ziekten en multimorbiditeit, http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/chronische-ziekten-en-multimorbiditeit/

3. Heijnders M. Iemand met overzicht die met me meedenkt - patiënten over organisatie van complexe zorg. CliëntenBelang Utrecht, 2008.

4. Bakker DH de, Polder JJ, Sluijs EM et al. Op één lijn. Toekomstverkenningen Eerstelijnszorg 2020. RIVM en Nivel, Bilthoven 2005.

5. KNMG-standpunt ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’, http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/KNMGpublicatie/Sterke-medische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm

6. Fried LP et al. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59 (3): 255-63.

7. Heijst S. van. Coördinatie van Complexe Zorg. Haalbaarheidsstudie. Rhijnhuysen - Zorg in Samenhang, 2007.

8. Gezondheidsraad. Multimorbiditeit bij ouderen. Den Haag: Ge-zondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/20.

9. Voortgangsbrief ‘programmatische aanpak van chronische ziekten’. Kamerstuk, 17-05-2010, Ministerie van VWS.

10. Berg M. Visiedocument: Integrale zorg in de eigen omgeving: de toekomst van de chronische zorg en de huidige eerste lijn, VWS Stuurgroep Chronische Zorg, 2010.

11. ZonMw. Zorgstandaarden in model. Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronisch zieken, Den Haag, februari 2010.

12. ZonMw. Diseasemanagement chronische ziekten. Programmatekst.

13. Boyd CM, Boult C et al. Guided care for multimorbid older adults. Gerontologist 2007; 47 (5), 697-704.

14. Vlek H, Bavel H van, Koning G de. Casemanager nodig. Medisch Contact 2010; 65 (31-32): 1551.


Achtergrondinformatie

RIVM, Chronische ziekten en multimorbiditeit, http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/chronische-ziekten-en-multimorbiditeit/

KNMG-standpunt ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’, http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/KNMGpublicatie/Sterke-medische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm


Een goede verbinding tussen de zorg voor mensen met chronische ziekten en de zorg voor kwetsbare ouderen is belangrijk. Beeld: Frank Muller, HH
Een goede verbinding tussen de zorg voor mensen met chronische ziekten en de zorg voor kwetsbare ouderen is belangrijk. Beeld: Frank Muller, HH
Meer MC-artikelen over dit onderwerp <strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
Diabetes ouderengeneeskunde ouderen ouderenzorg depressie comorbiditeit
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M. van der Wel, Huisarts-onderzoeker, NIJMEGEN 17-06-2011 02:00

    "Een feest van herkenning het betoog van collega Pel-Littel en consorten (Med Contact 66, nr 20; 1250-1254) over uitdagingen en mogelijke oplossingen voor patienten met multimorbiditeit.
    De beschreven problemen herkent een Nederlandse huisarts waarschijnlijk als geen ander. Hij is die dokter waar door een collega in het ziekenhuis wel eens denigrerend over wordt gedaan dat ie zijn werk niet goed gedaan heeft. De kans is groot dat die huisarts druk bezig was om weloverwogen spaghetti toe te staan in plaats van zich blind te staren op een ziekte.
    Met het spaghettimodel leveren de auteurs een bijdrage aan het expliciet maken van bij huisartsen al vele decennia lang aanwezige impliciete kennis. Mij verbaast het dus dat een Amerikaans, guided care, model als inspiratie diende. Dat het voor Amerikanen een nieuw concept is, heeft waarschijnlijk alles te maken met het feit dat primary care er nog steeds een ondergeschikte rol speelt. De keuze voor een verpleegkundige als case manager lijkt dan ook uit onwetendheid voor te komen. De complexiteit van de spaghettipatient vraagt om academische generalistische expertise in direct contact met de patient en niet coachend op de achtergrond.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.