'Multidisciplinair werken houdt je scherp'

Op bezoek bij KNO-arts dr.Tjasse Bruintjes

Samenwerking heeft de toekomst en grenzen tussen specialismen zullen vervagen. Dat verwacht de werkende Apeldoornse KNO-arts dr. Tjasse Bruintjes. ‘Het hokjesdenken wordt steeds minder’, zegt hij op een doorsnee zomerse dag in het ziekenhuis.

Als de oesofagoscopiesessie om kwart over acht in de ochtend begint, heeft de Apeldoornse KNO-arts dr. Tjasse Bruintjes er al een ronde op de verpleegafdeling opzitten. Bruintjes praktiseert in de locatie Lukas van de Gelre ziekenhuizen, in de volksmond beter bekend als het Lukasziekenhuis. Gedurende de hele dag is er nauwelijks een moment van rust. Zelfs tijdens de lunch bespreekt hij met zijn maten de nieuwe opleidingsplannen voor co-assistenten uit Utrecht.

Zwembad

‘Het is nu eigenlijk wel een rustige dag’, zegt Bruintjes in zijn spreekkamer. ‘Het spreekuur zit niet bomvol. Dat komt door de zomerperiode. Net nog belde een patiënt vanuit het zwembad dat hij een andere keer komt.’

Op dit moment heeft hij geen wachtlijst. Als de vakantieperiode ten einde is, zal dat wel veranderen, zo verwacht Bruintjes. Dan moeten patiënten als zij een afspraak hebben gemaakt weer enkele weken wachten voor zij de polikliniek kunnen bezoeken.

De scopiesessie is volgens Bruintjes tamelijk bijzonder. Hij benadrukt dat hij zich niet op het terrein van de gastro-enterologen wil begeven, maar voor een totaal overzicht moet hij met de scoop soms wel dieper gaan dan de keel. ‘Ik denk dat specialismen elkaar in de toekomst steeds meer gaan overlappen. Het hokjesdenken wordt minder en als je de juiste collega’s hebt, is dat alleen maar plezierig. Als ik iets zie wat buiten mijn competentie valt, haal ik er een andere specialist bij. Dat gebeurt andersom ook.’

Flexibele buis

Niet veel KNO-artsen doen oesofagoscopieën met een flexibele buis, maar in Apeldoorn is dat min of meer zo gegroeid. ‘Mijn voorganger deed het en ik nam het over. De indicatie is onbegrepen slik- en keelklachten’, legt Bruintjes uit. ‘Door middel van een scopie kan ik goed constateren wat er nu echt aan de hand is.’ Omdat hij als enige KNO-arts in Apeldoorn dit onderzoek uitvoert, verwijzen zijn maten patiënten naar hem door.

Dat geldt ook voor de oudere vrouw die hij nu op zijn spreekuur krijgt. Zij heeft al vier jaar globusklachten. Tijdens de scopie ziet Bruintjes geïrriteerd slijmvlies in de slokdarm. Al heeft de patiënt er geen last van, vermoedt Bruintjes

toch dat reflux de boosdoener is. Hij verwijst haar met deze informatie terug naar zijn collega.

Bij de volgende patiënt, een 61-jarige man, is reflux eveneens de oorzaak, zo blijkt als er een breukje in het middenrif te zien is. Eigenlijk wist de man dit al wel. Hoog in de slokdarm ziet Bruintjes erosie van het slijmvlies. ‘Maar een mooie larynx’, constateert hij aan het eind van het onderzoek. Zonder dat de patiënt braakneigingen krijgt, haalt Bruintjes de slang uit het lichaam. De keelklachten zullen overgaan met maagzuurremmers.

De jongeman op het polispreekuur hierna heeft ook globusklachten. Bruintjes legt uit dat de klachten mogelijk met spanning te maken hebben. Daar moet de patiënt, die onlangs zijn rib heeft gebroken, even aan wennen. Hijzelf dacht dat zijn ‘rare gevoel in de keel’ te maken had met zijn gebroken rib. Maar uit het verhaal van de patiënt - hij krijgt zijn eten goed weg, heeft geen last van brandend zuur en is verder gezond - maakt Bruintjes op dat de klachten best wel eens kunnen samenhangen met stress.

‘Vaak stuurt een huisarts zo’n patiënt naar ons door om andere oorzaken uit te sluiten’, zegt Bruintjes tussen twee patiënten door. ‘Hun vermoeden in de verwijzingsbrief klopt vaak. Globus komt gewoon erg veel voor.’

Foto: Hans van der Vlekkert

Van jong tot oud

Toevallig staat er vandaag niet een dwarsdoorsnede van zijn patiëntenpopulatie op de agenda. Zo zijn er nu geen patiënten met oorklachten, bijna geen vaste klanten, en geen kinderen. ‘Dat is op zich niet erg’, zegt Bruintjes, ‘maar juist het feit dat ik alles op mijn spreekuur krijg, allerlei pathologie en patiënten van jong tot oud zie, maakt mijn vak boeiend.’ Dat kinderen een deel van zijn patiëntenpopulatie uitmaken, blijkt wel uit de kindertekeningen aan de wand van zijn spreekkamer. Grofweg de helft van alle patiënten heeft chronische problemen, zoals chronische rhinosinusitis of chronische otitis media (cholesteatoom).

Bruintjes behandelt alles wat een algemeen KNO-arts in de periferie zoal onder ogen krijgt, behalve hoofd-halsoncologie. Die patiënten gaan door naar het academisch ziekenhuis in Utrecht. Hij doet wel de nazorg van deze patiënten.

Borrel

De volgende patiënt op het spreekuur is een vrouw met heftige pijnen rechts maxillair, uitstralend tot boven haar oog. Omdat zijzelf de oorzaak in haar kiezen zocht, is ze twee keer bij de tandarts geweest. Die vond niets opmerkelijks. Twee penicillinekuren van de huisarts verder, zoekt de patiënte haar heil bij Bruintjes. Haar gezondheidstoestand is verder goed. Vanwege de pijn gebruikt de vrouw ibuprofen 400 mg. ‘Maar een borrel helpt nog het best’, voegt ze eraan toe. Na haar te hebben onderzocht, zegt Bruintjes dat de patiënt beter op haar plaats is bij een kaakchirurg. Toch laat hij nog een CT-scan maken van de bijholten om een KNO-probleem uit te sluiten.

‘Wel vervelend voor haar’, meent Bruintjes, ‘want een foto laten maken, duurt twee weken. De uitslag duurt ook een week. Vervolgens moet ze naar de kaakchirurg en is ze een week of vier verder.’

Hierna komt er een vrouw met chronische leukemie. Zij kampt met een hevig tranend oog. Tijdens de anamnese zegt ze geen allergie te hebben, al is er nooit een test naar gedaan. Een oogarts heeft al een aantal onderzoeken gedaan maar vond geen oorzaak. Na de anamnese waarbij de patiënte uitvoerig - met een Frans accent - antwoordt, legt Bruintjes uit dat het misschien een traanwegobstructie is. Tijdens het KNO-onderzoek vindt hij geen afwijkingen. Toch nog maar wat onderzoeken laten doen, adviseert hij. Hij geeft de vrouw briefjes mee voor een allergietest en een CT-scan van de bijholten en de traanweg. Tegelijkertijd vertelt Bruintjes dat hij haar wellicht doorstuurt naar zijn KNO-collega dr. Raphaël Hemler, die zich onder meer bezighoudt met traanwegproblemen.

Leren van elkaar

Binnen de maatschap heeft ieder zijn eigen subspecialisme. Zo legt Bruintjes zich toe op neuscorrecties, duizeligheid en scopieën. Bruintjes werkt ook veel met andere specialismen samen. Multidisciplinair werken vindt Bruintjes één van de uitdagende aspecten in zijn werk. ‘Het is vruchtbaar omdat je leert van elkaar’, verklaart hij. ‘Het houdt je scherp en verbreedt je blik. Ik denk ook dat multidisciplinair samenwerken toekomst heeft. Maar samenwerking staat of valt met het feit of het klikt met je samenwerkingspartner. Daarnaast zijn de faciliteiten heel belangrijk. De samenwerkingsverbanden die onze maatschap heeft, zijn puur initiatieven van de specialisten zelf. Zo moet dat ook gaan, wil je succes hebben.’

Hij houdt samen met een plastisch chirurg één keer per zes weken een neuzenspreekuur voor patiënten met een esthetisch of een functioneel neusprobleem. En een collega van hem maakt samen met een longarts en een neuroloog deel uit van het OSAS-team, dat staat voor obstructief slaapapneu-syndroom. Voor duizeligheidsklachten houdt Bruintjes vanmiddag samen met een neuroloog spreekuur in het Apeldoorns Duizeligheids Centrum (ADC), een afdeling in dit ziekenhuis.

Zadelneus

Maar eerst nog staat er een operatie op het programma: een neusseptum- en dorsumreconstructie, die hij samen uitvoert met collega Hemler. Het betreft een 42-jarige cara-patiënt met overgewicht, die moeilijk kan ademen door zijn zadelneus. Bruintjes gaat een stuk rib dat Hemler uit de linkerthoraxwand haalt, prepareren tot neustussenschot. In de OK-ruimte ligt de patiënt al klaar. Zijn conditie is stabiel. Op zijn voorhoofd prijkt een oranje stickertje waarop ‘keeltampon’ staat. Ook bij de infuusingang op de hand is een kenmerk aangebracht waardoor de keeltampon niet vergeten kan worden. Zo’n beetje tegelijkertijd beginnen de KNO-artsen met hun werk. Bruintjes bereidt de neus eerst voor door hem schoon te maken en er wattenstaafjes met cocaïne in te plaatsen. Tegen de tijd dat Hemler het ribvlies vrij prepareert, legt Bruintjes het neustussenschot vrij. Bij Hemler wordt het nu spannend, want één verkeerde beweging en hij prikt langs de rib door het longvlies heen. Het gaat goed. Als hij een coupure uit de rib heeft gesneden, kan Bruintjes beginnen met het op maat maken van het kraakbeen. Hemler sluit de borst van de patiënt.

De KNO-artsen leggen uit dat zij deze methode leerden in Utrecht, waar zij beiden zijn opgeleid. Een dergelijke operatie voeren zij niet vaak uit: zo’n drie keer per jaar. Na anderhalf uur laat Bruintjes de patiënt met ingepakte neus achter voor een volgend overleg. Dan wordt het in de operatiekamer nog even spannend als de patiënt een bronchospasme krijgt. Na wat salbutamol van de anesthesist, wordt hij weer rustig.

Nieuw curriculum

Dan heeft Bruintjes een lunchbespreking met zijn maten. Op de agenda staat het vernieuwde curriculum van de co-assistenten uit Utrecht. Naast twee arts-assistenten, die er vandaag niet zijn, leidt de maatschap ook co-assistenten op. Voor de opleiders is het van belang dat de begeleiding en beoordeling anders worden. Collega Hemler geeft een samenvatting van de nieuwe werkwijze. Zo gaat 80 procent van de beoordeling in het ziekenhuis plaatsvinden. De opleider in het ziekenhuis - voor de eerstkomende co is dat Bruintjes - moet het co-assistentschap gaan beoordelen aan de hand van een professionele gedragsscore, een theoretisch examen, en een portfolio. ‘Het ziet er beter gestructureerd uit dan het ooit is geweest’, zegt Bruintjes, terwijl hij de handleiding doorbladert. Zijn collega dr. Peter Paul van Benthem merkt op dat hij het gewicht dat voor professioneel gedrag staat, 10 procent van de beoordeling, aan de lage kant vindt. ‘Het gaat in het vak toch om hoe je als dokter bent? En wat je voor je patiënten betekent?’ Zijn maten zijn het roerend met hem eens.

Tussen de bedrijven door werkt Bruintjes de administratie bij. Hij vindt het een gruwel, maar meent toch dat het er gewoon bij hoort. ‘Ik kan er wel over klagen, maar daar bereik ik niets mee. Toch vraag ik me wel af wat voor zin het heeft om drie verschillende administraties bij te houden: een voor de ziekenhuisregistratie, een andere voor de zorgverzekeraar en een voor de DBC’s. Het lastige is dat bij die DBC’s niet alles staat wat we doen. Tja, wat zal ik bij die Française invullen?’, peinst hij. Dan besluit hij deze patiënte te coderen met de klacht ‘hyperreactiviteit’.

Duizeligheidspreekuur

Die middag houdt Bruintjes zich, samen met neuroloog dr. Roeland van Leeuwen, bezig met duizeligheidpatiënten in het Apeldoorns Duizeligheids Centrum (ADC). De gezamenlijke poli start met patiënten van buiten het adherentiegebied van de Gelre ziekenhuizen. Voor deze groep kan de wachttijd oplopen tot twee jaar. Alle patiënten ondergaan verschillende onderzoeken voorafgaand aan het polibezoek. Ook vullen zij een vragenlijst in.

De eerste patiënt, een 47-jarige man, is er letterlijk beroerd aan toe. Hij reageerde heftig op de elektronystagmografie (ENG), waardoor hij moest braken. Nog wat witjes ligt de man op de onderzoeksbank. Zijn vrouw en zoon zitten ernaast. Tegenover hen zitten Bruintjes en Van Leeuwen achter een tafel met een computer en wat papieren. De patiënt is verwezen door een neuroloog met als indicatie aanvallen van draaiduizelingen bij het opstaan, soms met vomitus en oorsuizen. Hij heeft er al tien jaar last van.

Na het onderzoek in Apeldoorn en wat vragen die ze afwisselend stellen, wordt het beeld dat de twee artsen hebben alleen maar bevestigd. ‘Lijkt me BPPD’, fluistert van Leeuwen tegen Bruintjes, die al bezig is de folder over benigne paroxysmale positieduizeligheid te pakken. Hieruit blijkt hoezeer beide specialisten na twee jaar duizeligheidspreekuur op elkaar zijn ingespeeld. ‘Ja, u heeft BPPD’, zegt Van Leeuwen tegen de patiënt. De man krijgt uitleg over BPPD. ‘Er zijn geen pillen tegen, alleen tegen het braken’, vult Bruintjes aan. ‘Als therapie krijgt u een Epley-behandeling hier in het ziekenhuis. Daarvoor wordt uw hoofd gekanteld en bewogen zodat het gruis bij u in uw oor, in het labyrint, zich weer op de juiste plek hecht. Daarna zult u er vanaf moeten zijn.’

Bruintjes zegt het niet met zo veel woorden, maar hij verbaast zich erover welke medicatie of behandelingen sommige patiënten voorgeschreven krijgen. Zo laat hij zich een verbaasd ‘hè?’ ontvallen als de patiënt vertelt dat hij een bijholte-operatie heeft gehad omdat een arts dacht dat de duizeligheid hierna over zou zijn. Die relatie is Bruintjes niet bekend.

Tussen twee patiënten door zegt Bruintjes dat duizeligheid zich niet zo snel laat diagnosticeren, waardoor het ook niet eenvoudig is om medicatie voor te schrijven. Een andere controverse is de herkomst van duizeligheid. Van Leeuwen en Bruintjes zijn eensgezind over bijvoorbeeld de misvatting van cervicale duizeligheid. ‘Dat is nog nooit door deugdelijk onderzoek aangetoond’, zegt Van Leeuwen.

Een substantieel deel van de patiënten deze middag kreeg de diagnose ‘BPPD’ of ‘hyperventilatie’. Dit komt overeen met andere ADC-spreekuren. Hyperventilatie is veruit de meest voorkomende diagnose van het ADC: in 2002 ging iets meer dan een kwart van de patiënten met deze diagnose naar huis. Het jaar ervoor constateerden Bruintjes en Van Leeuwen dat bij eenderde van de klachten hyperventilatie de boosdoener was. BPPD komt wat minder vaak voor: zo’n 10 procent van de ruim driehonderd patiënten in 2002.

Gangvergadering

Negen patiënten verder is het spreekuur ten einde en bezoekt Bruintjes nog even de operatiepatiënt. Hij ligt er, vier uur na de ingreep, redelijk monter bij.

Aan het eind van de dag volgt er nog een spontane ‘gangvergadering’ voor de deur van de nestor van de KNO-maatschap, dr. Jan Antvelink. Hier nemen de vier specialisten de hoogtepunten van de dag door. Dan rent de eerste weg voor de volgende vergadering. Bruintjes loopt naar zijn spreekkamer. Daar wacht nog wat papierwerk.