Moraal

Het is goed voor een dokter om helder te hebben wat kan en wat niet kan. Wat moet en wat niet moet. Toen ik afstudeerde was één ding in elk geval helder: het ergste wat een arts kon doen, was meewerken aan wat toen heette een ‘abortus provocatus criminalis’. Het was een misdrijf en er zaten geregeld artsen voor in de gevangenis. Ik geloof dat ik het er wel mee eens was. Tot ik in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde las dat er in Nederland elk jaar vele duizenden abortussen plaatsvonden. Zouden er echt zóveel criminelen in Nederland zijn? Of konden die vrouwen gewoon geen kant meer op? Ik ging twijfelen.

Linkse intellectuelen en een Franse filosoof schreven dat niet de vrouwen crimineel waren, maar de wet die van wanhoop misdaad maakte. Ik vond dit wel een boeiend probleem. Toen werd ik opgebeld door een vriendin. Of ze me apart kon spreken. Ze woonde samen met een vriend en toen werd ze zwanger. Nadat hij dit gehoord had, was de vriend stiekem met de mooie spullen in haar autootje vertrokken. Of ik wat wist, ‘jij bent toch arts’. Ik was wel arts, maar ik wist dus niks. Ik vond het doodeng, maar op de een of andere manier vond ik, dat er iets moest gebeuren, wet of geen wet. Nog dezelfde avond zocht ik een meer wereldwijze collega op. Hij snapte het direct. Joh, zei hij, bemoei je er niet mee. Als jíj je hiermee bemoeit, ga je geheid de bak in. Hij gaf me de naam van een psychiater, die zou kunnen verklaren dat dit meisje als ongehuwde moeder een psychische ramp tegemoet ging, waarna een gynaecoloog een medisch geïndiceerde abortus zou kunnen doen. En zo is het ook gegaan. Of dit naar de letter of de geest van de wet was, weet ik niet. Maar het is bizar, dat ik destijds een bijna-crimineel was door dit meisje te willen helpen, en twee decennia later een tekortschietende dokter als ik het meisje níet zou willen helpen. Wat ís dit voor moraal?

Later werd ik door de Raad van Beroep, een rechtscollege, gevraagd als vaste deskundige. Dit hield in dat werknemers wiens uitkering was stopgezet omdat ze hersteld werden geacht, nog éénmaal door een specialist konden worden onderzocht. Ik vond dat wel deftig en ik stemde toe. Ik zag vooral mensen met pijn, waarvoor geen duidelijke oorzaak was te vinden. Soms kreeg ik een afschrift van de beslissing van de raad. Daarin stond dan het advies van de deskundige, bijvoorbeeld mijn advies, en dan de zinsnede: ‘overwegende dat dit advies dient te worden gevolgd’. Zo’n zinsnede vergeet je niet, omdat hier twee totaal verschillende opvattingen over deskundigheid botsen. Voor een arts is deskundigheid een vertrekpunt: je hebt ergens verstand van, maar altijd te weinig en je moet maar kijken hoe ver je komt. Voor de rechter was deskundigheid kennelijk een eindpunt, niet voor verdere toetsing vatbaar.

Toch zou mijn deskundigheid niet zo onaantastbaar blijken. Uitgerekend op verzoek van de Raad van Beroep had ik een vrij jonge man onderzocht. Hij had pijn die leek op die van een hernia, maar noch ik, noch de collega neuroloog die hem had behandeld, had iets verdachts gevonden.
Eerlijk gezegd was de man niet zo mijn type. Hij had het in die tijd populaire lange anti-establishmenthaar en liet mij goed merken dat hij mij tot dat establishment rekende. Niet geheel ten onrechte. Tijdens het gesprek keek hij me nauwelijks aan en zijn verhaal was in superlatieven gevat. Ik berichtte de raad dat ik er niet veel van kon maken. Een halfjaar later kreeg ik een brief van het Medisch Tuchtcollege.

Na mijn voor hem teleurstellende advies had de man zich gemeld bij een neurochirurg, die bij hem een dubbele hernia had vastgesteld en hem aansluitend had geopereerd. Daarna was hij prompt van zijn pijn verlost. Hij stelde dat zowel zijn behandelend neuroloog als mij ernstige onzorgvuldigheid kon worden verweten. Hij had natuurlijk een sterk punt. Ik voelde mij erg licht in het hoofd. Had ik mij dan toch door antipathie laten leiden? Had ik niet al te gemakkelijk zijn indringende roep om hulp en begrip als theatraal afgedaan? Had ik toch te gemakkelijk zijn starre bewegingen als onwilligheid geïnterpreteerd? En wat moest ik thuis vertellen over dit schrijven, waarin met ijzige stelligheid mijn evidente incompetentie aan de kaak werd gesteld?

Ik moest een verweerschrift schrijven en de raadsman van het ziekenhuis hielp mij daarbij. Hij legde mij uit dat vooral aan de orde was of ik in redelijkheid tot mijn oordeel had kunnen komen. Ik verzekerde hem, dat ik er goed over had nagedacht. Hij keek naar de data op de stukken en zei koeltjes: ‘U hebt het advies nog dezelfde dag geschreven’. Ik herinnerde me dat ik geprikkeld was en mijn deel van de zaak voortvarend had afgehandeld. Maar ik herhaalde, misschien iets minder stellig, dat ik er goed over had nagedacht.

Voor de zitting zat ik in de wachtruimte tegenover de klager en zijn vriendin. Ik was te geborneerd om hen een hand te geven, zodat ik alles voor mijzelf nog ijziger maakte dan het al was.

Tijdens de zitting zette de raadsman van de klager nog eens helder uiteen hoe onzorgvuldig het was geweest dat een ernstige afwijking, die nota bene chirurgisch had moeten worden behandeld, door de vaste deskundige volledig over het hoofd was gezien. Mijn raadsman benadrukte dat deze afwijking pas na mijn onderzoek was vastgesteld en dat mijn zorgvuldigheid boven elke twijfel verheven was. Ik begon het zelf te geloven. Mijn raadsman vroeg de klager hoe het nu, na zijn genezing, met zijn werk ging. ‘Ja’, vroeg nu ook de voorzitter van het college: ‘Wat doet U, waar leeft U van?’ De man zei, enigszins van zijn stuk: ‘Ik, ik leef bij mijn vriendin.’ Waren mijn vooroordelen tegen de man nu ook op de voorzitter overgeslagen? Mijn collega-neuroloog had de röntgenfoto’s en het operatieverslag meegenomen. Het was verrassend: hij was geopereerd voor een afwijking aan de andere kant.

Een andere gebeurtenis was ingrijpender. Een oudere man was bij ons opgenomen wegens een hersenbloeding. Hij was er allerberoerdst aan toe: hij was rechtszijdig totaal verlamd, kon niet spreken en had kennelijk maaginhoud geaspireerd. Hij had hoge koorts en het zag er niet naar uit dat hij nog lang te gaan had. Voordat ik hem had gezien, had de zaalarts reeds uitgebreid maatregelen genomen: een internist was aan het werk gezet, een infuus ingebracht, antibiotica gestart. Met de assistent bekeek ik de CT-scan van het hoofd en de thoraxfoto, en we zagen de ravage. Ik vroeg hem: voor wie dóen we dit. Hij keek ongelukkig. Ik zei: is het niet beter om met de familie te praten en voor te stellen het natuurlijke beloop niet te dwarsbomen. Duidelijk te maken dat dit een ramp wordt, een heel stille ramp. Dat heeft hij gedaan, en de familie was het eens met ons voorstel.

Korte tijd later, toen een andere arts de dienst inmiddels had overgenomen, meldde zich een ander, niet geïnformeerd familielid. Dit familielid was het fundamenteel oneens met het gekozen beleid en stond erop dat de eerder ingestelde behandeling werd hervat. De dienstdoende arts kwam hierbij onder aanzienlijke druk te staan en op grond van overwegingen die hier buiten beschouwing blijven werd de behandeling hervat. Hoewel gezien de ernst van de klinische toestand van deze behandeling niet echt veel mocht worden verwacht, overleefde de patiënt de crisis, uiteraard met de verwachte beschadiging en de gevreesde totale afasie.

Maanden later kreeg ik weer post. Het familielid had zich tot het Medisch Tuchtcollege gewend met een zorgvuldig geformuleerd klaagschrift. Het feitelijke verwijt was dat wij de patiënt een beschikbare behandeling hadden (willen) onthouden, waardoor hij had kunnen overlijden. Het eigenlijke, morele, verwijt was, dat de beslissing om iemand noodzakelijk geachte hulp te ontzeggen de mens, en dus ook de arts, niet toekwam.

Ook nu weer moest ik een verweerschrift maken. Weer werd ik daarin bijgestaan door dezelfde raadsman. Zoiets had hij nog niet bij de hand gehad en hij had er zichtbaar moeite mee. Het nemen van het besluit om iemand niet te behandelen zonder intensief overleg met betrokkene, en op grond van de verwachting van een onvoldoende kwaliteit van leven die per definitie niet te meten is, is juridisch niet sterk. Sterker nog: het kan niet. Misschien moet ik nu zeggen: het kon toen niet.

Door een medische bril gezien vond ik ons besluit een wijs besluit, en dat vind ik nog, maar door een juridische bril  kon hier gewoon ernstige nalatigheid in gezien worden. Mijn grote zorg was toen: hoe leg ik dit uit aan een jurist? Ik zag er huizenhoog tegenop.

De zitting: de raadsman van de klager legt nog eens uit hoe laakbaar wij waren tekortgeschoten. De voorzitter keek mij daarop scherp aan en vroeg: ‘waaróm hebt U dit zo besloten, eigenlijk?’ Ik kon niet meer zeggen dan dat te voorzien was dat het leven voor de patiënt nooit meer goed zou worden.

De zitting duurde lang. Ik vond het naar. Ik merkte dat het college moeite had met het schijnbaar of blijkbaar arbitraire karakter van de beslissing. Aan de andere kant merkte ik dat het de beslissing invoelbaar begon te vinden. Deze ontmoetingen met de tucht waren enerverend, maar niet het akeligste.

Op een kwade namiddag werd ik gebeld door de hematoloog. Een arts van onze afdeling had bij een patiënt met leukemie ARA-C intrathecaal ingespoten, zoals de bedoeling was. Wat niet de bedoeling was, maar door een tragisch misverstand wel was gebeurd, was dat de intraveneus bedoelde vincristine óók intrathecaal was ingespoten. Zoiets is als regel dodelijk en dit moest de patiënt en zijn familie worden verteld. Hij stierf na enkele dagen. Als ik aan die periode terugdenk, ben ik weer van slag. Niet door het verblijf van een halve dag op het politiebureau, waar de rechercheur mij uitlegde dat hij proces verbaal tegen mij ging opmaken wegens verdenking van dood door schuld. Niet door de verhitte discussies tussen artsen, verpleegkundigen en apothekers, die de schuldvraag dreigden te verdampen. Maar omdat wij, feitelijk onnodig, getuigen werden van een drama, waarin wij niet het slachtoffer wisten te troosten, niet wisten om te gaan met de verbijstering van de familie, niet met het feit, dat wij niet alleen getuigen, maar ook oorzaak waren van dit drama. Ik bedoel het vernederende gevoel van onnozelheid.
Tussen de wetten van het land, de regels van de kunst en de dagelijkse praktijk zijn er grote tochtgaten waar het erg koud kan zijn.

Samenvatting.
Het doen en laten van een dokter wordt door veel zaken gestuurd. Daarbij horen strenge wetten, een strakke moraal, waterdichte werkafspraken. Als de dokter zich aan de regels houdt, kan er niets misgaan. Denk je. Maar moraal is vaak omstreden en de daarmee samenhangende wetten gedragen zich als gletsjers. Waterdichte werkafspraken blijken lek. Een arts die meent zijn werk naar behoren te verrichten, gaat in de fout, al of niet vermeend. In beide gevallen zijn er boze blikken. In het laatste geval gaat de bijbehorende emotie nooit meer over.

Prof. emeritus dr. A.R. Wintzen

Voorschoten

Alle lezersbijdragen "De emoties van de dokter"