Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
H. van der Linde
20 juni 2006 8 minuten leestijd

Mol ondergraaft prescriptievrijheid

Plaats een reactie

Invloed industriegebonden medische opinieleiders wordt onderschat



Planmatig  palmt de industrie medische opinieleiders in om haar producten aan te prijzen. Onder invloed  van opinie­­leiders schrijven artsen onnodig dure geneesmiddelen voor die geen eerste keus zijn. Daarmee  geven ze de zorgverzekeraars een wapen in handen om de prescriptievrijheid te beperken.


MOL wordt hij genoemd, zowel in Engelse als Nederlandse lectuur: de medical opinion leader oftewel medische opinieleider. Opinieleiders vervullen in de gezondheidszorg een sleutelrol. Zij zijn bij uitstek deskundig op bepaalde gebieden van de geneeskunde en artsen varen op hún kompas. Ze fungeren als gids en leermeester.


Insiders maken zich grote zorgen over hun invloed, al is daar in de medische vakliteratuur weinig over te vinden. Het voorschrijfgedrag van artsen staat sterk onder invloed van deze opinieleiders en dat maakt hen van groot belang voor geneesmiddelenproducenten. Wie de markt wil veroveren, moet de opinieleiders voor zich winnen en dat is de laatste tien jaar vrij onopgemerkt  gangbare praktijk geworden. Op ieder lucratief vakgebied hebben pillenfabrikanten wereldwijd planmatig nauwe relaties aangeknoopt met opinieleiders. Profijtelijke onderzoeksopdrachten, hoog­betaalde deelname aan fase-IV-onderzoeken, benoeming tot lid van een advisory- of scientific board, vergoeding van buitenlandse reizen en vele andere emolumenten spelen daarbij een belangrijke rol. Dat alles schept een afhankelijkheidsrelatie met de producenten die zich vertaalt in behulpzaamheid bij marketing. Onderstaand twee voorbeelden van de afgelopen maanden. 



Dvd en folders


Voorbeeld 1: Veertien specialisten, onder wie zes hoogleraren, maken reclame voor de cholesterolverlager Lipitor (atorvastatine) op een dvd die door Pfizer is uitgebracht en verspreid onder Nederlandse huisartsen. Net als op de commerciële website cardiology.nl  wekken deze opinieleiders op de dvd de suggestie dat de IDEAL-studie de superioriteit van Lipitor aantoont. In werkelijkheid blijkt uit deze studie dat een hoge dosis Lipitor geen betere resultaten geeft dan een lage dosis simvastatine, maar wel een zeer hoog percentage uitvallers door bijwerkingen. Op deze IDEAL-studie zal verderop in dit artikel nader worden ingegaan.


Het tweede voorbeeld betreft zeven gastro-enterologische opinieleiders die hun medewerking verlenen aan Mark Two Communications. Dat reclamebureau brengt voor AstraZeneca een zevental folders uit onder de titel ‘Gastro-enterologie van A tot Z’.   Fabrikanten van protonpomp­remmers moeten het in de reclame hebben van beeld­vorming, met slogans als ‘The Nexium generation, daar kan iedereen op rekenen’. Er zijn namelijk geen bewijzen voor verschil in effectiviteit tussen de verschillende protonpomp­remmers.1 De opinieleiders werken in de folderserie mee aan dat soort beeldvorming en communiceren omzetverhogende boodschappen. Onbesproken blijft dat het dure Nexium chemisch volkomen identiek is aan het werkzame bestanddeel van het eerstekeusmiddel omeprazol.  Bij gebrek aan wetenschappelijke argumenten om de dure maagzuurremmende me-too-preparaten aan de man te brengen, leggen producenten zich nu toe op de beschadiging van het imago van goedkope, generieke eerstekeusmiddelen. De opinieleiders leveren daar in de folders lippendienst aan.

Brief Hoogervorst


Het inpalmen van opinieleiders door de industrie heeft schadelijke gevolgen voor onze gezondheidszorg. Het berooft de medische beroepsuitoefening van het onafhankelijk oordeel van deskundigen die richting zouden moeten geven aan het medisch handelen van specialisten en huisartsen.


Minister Hoogervorst heeft op 31 mei 2006 een brief gestuurd aan de Tweede Kamer als reactie op verontrustende signalementen van politica Agnes Kant en onderzoeksjournalist Joop Bouma. Agnes Kant publiceerde kort geleden de initiatiefnota ‘Vijfentwintig medicijnen tegen te grote macht van de farmaceutische industrie’. Van Joop Bouma verscheen vorige maand het boek Slikken. Hoe ziek is de farmaceutische industrie,2 dat een positief onthaal kreeg in de pers en de medische vaktijdschriften (zie MC 10/2006: 404, red.).


Hoogervorst schrijft in zijn brief dat hij wil stimuleren dat artsen gaan beseffen dat hun keuzen worden beïnvloed: ‘Zeker onder artsen is qua bewustwording nog een wereld te winnen. Als de bewustwording er is, verwacht ik dat onderzoekers en artsen uit zichzelf meer weerstand kunnen bieden tegen beïnvloeding.’


De minister is huiverig voor allerlei regelgeving en roept artsen liever op tot meer transparantie: ‘Voor deelnemers moet duidelijk zijn wie de nascholing organiseert of sponsort; wie de sprekers bij nascholing en promotiebijeenkomsten betaalt; wie het onderzoek en de onderzoekers betaalt waarover wordt gerapporteerd; wie de opinion leaders betaalt die opgevoerd worden in reclame- en voorlichtings­materiaal; et cetera.’


Hoogervorst put in zijn brief uit het boek van Joop Bouma: ‘Volgens Bouma klussen veel artsen bij voor de farmaceutische industrie en hebben die artsen daarom niet het patiëntenbelang voorop staan. Deze artsen-onder-invloed hebben vaak een stem bij het opstellen van richtlijnen. Veel artsen zijn naïef en ontkennen de invloed van de farmaceutische industrie. (...) Ik deel de zorgen van de heer Bouma en zie het als de taak van de overheid om zo veel mogelijk te voorkomen dat de nadelen van de commer­ciële setting zich te zeer manifesteren. (...) Ik ben overigens gealarmeerd door de casuï­stiek in het boek van de heer Bouma over beïnvloeding via de samenstelling van richtlijnencommissies. Richtlijnen worden door artsen beschouwd als onafhankelijke leidraden voor de behandelingskeuze en moeten daarom zo veel mogelijk vrij zijn van beïnvloeding.’ Tot zover de brief van Hoogervorst.


Welke omvang heeft het probleem dat de minister aanroert? Om die vraag te beantwoorden neem ik de invloed van opinieleiders op ons voorschrijfgedrag bij cholesterolverlagers onder de loep. Voor bijvoorbeeld maagzuurremmers en antidepressiva zijn de feiten vergelijkbaar.

De IDEAL-studie


Het eerstekeusmiddel simvastatine wordt volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen het meest frequent voor­geschreven. In geld uitgedrukt geven wij echter heel veel meer uit aan het gepatenteerde, ruim driemaal duurdere Lipitor (atorvastatine): globaal 150 miljoen euro per jaar. Een eenvoudige rekensom leert dat de Nederlandse gemeenschap door het voorschrijven van Lipitor in plaats van simvastatine ruim 100 miljoen euro duurder uit is (zie ook kader op blz. 1044, red.). Een gigantisch bedrag, dus er moeten wel sterke argumenten zijn om geen simvastatine maar Lipitor voor te schrijven. Kunnen die argumenten worden ontleend aan de nog schaarse effectiviteitsstudies van Lipitor?


Sinds kort beschikken wij over de uitkomsten van de IDEAL-studie, waarin de effecten van atorvastatine (Lipitor) en simvastatine na het doormaken van een hartinfarct  zijn vergeleken. De studie is opgezet en gefinancierd door Pfizer, producent van Lipitor.


Het onderzoek vergelijkt de effecten van 80 mg atorvastatine met de effecten van slechts 20 mg simvastatine. Een beoogd doel was de bestudering van het effect van een sterke daling van de serumconcentratie LDL-cholesterol. Dat doel had bereikt kunnen worden door de effecten van een lage dosis atorvastatine te vergelijken met een hoge dosis atorvastatine. Er werd echter gekozen voor een vergelijking van een zeer hoge dosis atorvastatine met een lage dosis simvastatine. Een klassiek voorbeeld van hoe je een geneesmiddel gunstig op de markt kunt zetten door het in een wetenschappelijk onderzoek te vergelijken met een zwakker gedoseerd, concurrerend middel. Dat pakte hier echter verkeerd uit.

Uitkomsten


De totale sterfte in 4,8 jaar onder de 4449 simvastatineslikkers bleek 374 te bedragen en bij de 4439 atorvastatinegebruikers 366, de cardiovasculaire sterfte bedroeg respectievelijk 218 en 223. Statistisch geen verschil en dat bij een veel hogere dosis atorvastatine. Het onderzoek kende één primair samengesteld eindpunt (major coronary event) en ook dat verschilde niet in beide groepen. Eigenlijk valt daarmee het doek voor atorvastatine.


Er waren nog drie discutabele samengestelde secundaire eindpunten die een gering significant verschil opleverden ten gunste van de hoge dosis atorvastatine.3 Bijvoorbeeld major vascular event: absolute risicoreductie van 1,7 procent, oftewel een number needed to treat van 59. Dat betekent dat 59 patiënten 4,8 jaar moeten worden behandeld met atorvastatine om 1 major cardiovascular event méér te voorkomen. De andere 58 patiënten hebben geen baat bij het middel, maar ondervinden er wel de bijwerkingen van en die kwamen frequent voor in de atorvastatinegroep: 426 deelnemers stopten gedurende het onderzoek met slikken vanwege bijwerkingen. In de simvastatinegroep waren dat er 186. Dat betekent dat bijna 10 procent van de deelnemers vanwege de bijwerkingen van atorvastatine moest stoppen en dat maakt atorvastatine tot een middel met veel bijwerking.


De vermeende preventieve werking van een sterke LDL-daling (‘hoe lager, hoe beter’) - verkoopargument nummer 1 van dure statinen - werd niet aangetoond.


De uitkomsten van de IDEAL-studie verschillen niet wezenlijk van andere onderzoeken met atorvastatine. Een citaat uit het Geneesmiddelenbulletin over de grote ASCOT-LLA-studie maakt dat duidelijk: ‘De uiteindelijke winst die het middel geeft, is een absolute risicoreductie van 0,01, hetgeen overeenkomt met een Number Needed to Treat van circa 90. Deze winst kan alleen worden bereikt bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico en kan dus als beperkt worden gekarakteriseerd.’ 4 Einde citaat.


Let wel: de ASCOT-LLA-studie was een onderzoek van atorvastatine versus placebo en niet versus simvastatine.

Over de balk


Keren we terug naar de IDEAL-studie. De uitkomsten daarvan vormden een bedreiging voor het imago en het marktaandeel van Lipitor. Communicatiedeskundigen en medische opinieleiders werden ingeschakeld. De website van cardiology.nl werd gevuld met informatie over de IDEAL-studie en de dvd voor huisartsen werd gelanceerd. Knap verhullend taalgebruik en irrelevante mededelingen over het belang van LDL-waarden maskeren hierbij de uitkomsten van de studie en hun ware betekenis.


Zoals eerder gezegd: men zou gezien de enorme kosten die ermee zijn gemoeid goede argumenten verwachten om Lipitor voor te schrijven in plaats van simvastatine. Zijn die argumenten er? Op grond van het voorgaande is het antwoord: nee, er is zelfs geen begin van een argumentatie voorhanden. De schokkende conclusie luidt daarom dat Nederland jaarlijks 100 miljoen euro over de balk gooit aan Lipitor. Dat bedrag komt terecht bij een fabrikant die met hulp van opinieleiders een briljante marketingstrategie voert. Voor veel andere geneesmiddelen geldt hetzelfde verhaal, waardoor elk jaar in totaal rond de 1 miljard euro onnodig verloren gaat.

Vrijheid van voorschrijven


Deze conclusie roept onvermijdelijk de vraag op wie er beslist c.q. meebeslist over uitgaven voor ge­zondheidszorg in de orde van honderden miljoenen euro’s. Zijn dat artsen met een ongebreidelde prescriptievrijheid of heeft de samen­leving, vertegen­woordigd door overheid en zorgverzekeraars, mede­beslissingsrecht?


Er vindt een discussie plaats over de invloed van zorgverzekeraars op het voorschrijfgedrag van artsen. Zorgverzekeraars zijn van mening dat het tot hun taak behoort om daar waar mogelijk besparingen te realiseren. Zij achten zich, zoals Menzis, gerechtigd daarvoor financiële prikkels te geven, mede omdat zij uitgaan van de behandelstandaarden van het NHG. Beroepsorganisaties van artsen vinden dat een ongewenst precedent. Zij willen niet dat de zorgverzekeraars op de stoel van de arts gaan zitten en met premiestelling invloed uitoefenen op het voorschrijfgedrag. Die mening wordt naar mijn perceptie breed gedragen door medici. Voorschrijfgedrag moet immers niet worden bepaald door premies, maar door wat het beste is voor de patiënt.


Tegelijkertijd kan men zich afvragen of invloedrijke industriegebonden opinieleiders geen grotere bedreiging vormen voor het patiëntenbelang dan zorgverzekeraars. Zij genereren onjuist voorschrijfgedrag en immense kosten en vormen daarmee een onderschatte en groeiende bedreiging van ons zorgstelsel. Het is voorspelbaar dat wij artsen het publieke en politieke debat over prescriptievrijheid verliezen als zorgverzekeraars kunnen blijven wijzen op de verspilling van honderden miljoenen euro’s gemeenschapsgeld aan andere dan eerstekeuzemiddelen.

Bezinnen


Willen wij onze prescriptievrijheid verdedigen, dan zullen wij ons vóór alles moeten bezinnen op de ontstane situatie. We zullen nieuwe wegen moeten inslaan om het hoofd te bieden aan de farmaceutische bedrijfstak met zijn haast onbegrensde communicatieve mogelijkheden en financiële beïnvloeding. De invloed van medische opinieleiders zal beter in kaart moeten worden gebracht en waar nodig beteugeld.


Zonder meer vasthouden aan de huidige prescriptievrijheid heeft geen toekomst.  n


H. van der Linde, huisarts in Capelle aan den IJssel



Correspondentieadres:

hvanderlinde@tiscali.nl

;


cc:

redactie@medischcontact.nl

 


Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING


- Wie de geneesmiddelenmarkt wil veroveren, moet de MOL (medische opinieleider) voor zich winnen. Artsen varen op hun kompas.


- Geneesmiddelenproducenten binden MOL’s planmatig aan zich met als vertaalslag ondersteuning van hun marketing.


- De invloed van MOL’s leidt tot het voorschrijven van dure me-too-preparaten, hetgeen het gezondheids­zorgbudget onnodig bezwaart met een bedrag  in de orde van 1 miljard euro per jaar.


- Artsen roepen beperking van prescriptievrijheid over zich af als zij niet vrij van beïnvloeding gaan voorschrijven.


- De invloed van medische opinieleiders met een andere agenda dan het patiëntenbelang moet worden beteugeld.




Referenties


1. GeneesmiddelenBulletin 2005; 39: 100.  2. Bouma J. Slikken. Hoe ziek is de farmaceutische industrie? Amsterdam: L.J. Veen, 2006.  3. GeneesmiddelenBulletin 2006; 40: 38.  4. GeneesmiddelenBulletin 2005; 39: 97.


Klik hier voor het PDF van dit artikel



Reactie minister Hoogervorst op initiatiefnota ‘Vijfentwintig medicijnen tegen te grote macht van de farmaceutische industrie’ en het boek ‘Slikken’



Bijlage brief Hoogervorst

zorgverzekeraars
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.