Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

Moeizame repositie én communicatie

Plaats een reactie

Versnippering van zorg ondermijnt de kwaliteit. De klaagster in deze zaak kan daarover meepraten. Na een val van haar paard liep zij een instabiele comminutieve fractuur van het proximale dijbeen op. De repositie en fixatie verliepen niet jofel, maar patiënte werd daarover slechts éénmalig gebrekkig voorgelicht door de later aangeklaagde operateur, een vierdejaars aios.

Ook de andere betrokken chirurgen aan tafel lieten zich niet meer bij de patiënte zien. Ze lag dan ook op de afdeling vaatchirurgie en niet op de afdeling van haar hoofdbehandelaar: traumatologie. Dit vanwege een beddentekort. Het gevolg was dat zij als postoperatieve patiënt extra risico liep, omdat de zaalarts en verpleging een andere routine en kennis van zaken hebben, en zij haar ‘eigen’ arts na de dag van de operatie niet meer zag, waarschijnlijk omdat zij niet in zijn loop lag.

Zowel het regionaal als het Centraal Tuchtcollege zag geen tuchtrechtelijk verwijt met betrekking tot de repositie, noch tot de communicatie. Het CTG heeft wel kritiek op de communicatie, maar wijt dat aan ‘organisatorische aangelegenheden die de keerzijde vormen van de zorgverlening in een complexe organisatie als een groot opleidingsziekenhuis, waarop individuele artsen geen wezenlijke invloed kunnen uitoefenen’.

Het hoogste tuchtcollege maakt zich er zo wel erg gemakkelijk vanaf. De arts had de patiënt correct en eenduidig moeten informeren. Op dat proces heeft hij immers wel wezenlijke invloed, ongeacht de afdeling waar de patiënt ligt. En als hij niet zelf kon informeren, dan had hij de communicatie met de vrouw aan een ander moeten overdragen.


B.V.M. crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 17 december 2009 (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellante, oorspronkelijk klaagster, tegen F, thans chirurg, destijds arts-assistent in opleiding tot chirurg, werkzaam te D, verweerder in beide instanties, raadvrouw prof. mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

Appellante, hierna te noemen klaagster, heeft op 3 augustus 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te
’s-Gravenhage tegen verweerder, hierna te noemen de chirurg, en een andere chirurg en een chirurg-traumatoloog klachten ingediend. Bij beslissing van 27 januari 2009 heeft dat college de klacht tegen de chirurg afgewezen. Bij beslissingen van dezelfde dag zijn de klachten tegen de twee andere chirurgen eveneens afgewezen.

(…)

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd:

‘2. De feiten

2.1 Klaagster is op 19 februari 2005 van haar paard gevallen, waarbij zij onder meer een comminutieve pertrochantaire femurfractuur links heeft opgelopen. Klaagster is daaraan op 20 februari 2005, onder spinale verdoving, geopereerd door de arts, toen in het vierde jaar van zijn opleiding tot chirurg, en de chirurg G.

2.2 Blijkens het operatieverslag heeft repositie op de extensietafel onder doorlichting plaatsgevonden, waarbij het niet is gelukt een optimale repositie te verkrijgen. Hierna wordt een 10 mm PFN geplaatst en worden 2 K-draden geboord.

2.3 Vanwege onvrede met de repositie wordt op dat moment de traumatoloog C in huis gevraagd. Deze komt meekijken en er wordt besloten de procedure te vervolgen zoals gepland. Omdat de schroeven als gevolg van de suboptimale repositie wat achter in de kop uitkomen, stelt C voor zes weken partieel te belasten.

2.4 Klaagster is vanwege een gebrek aan bedden op de afdeling Traumatologie opgenomen geweest op de afdeling Vaatchirurgie en viel daarmee onder de verantwoordelijkheid van de zaalarts vaatchirurgie.

2.5 De arts is op de avond van de operatie nog bij klaagster langsgelopen, waarbij hij haar heeft verteld dat herstel nu moest worden afgewacht. Daarna zijn de artsen niet meer bij de zorg voor klaagster betrokken geweest.

2.6 Klaagster is op 25 februari 2005 uit het ziekenhuis ontslagen en verder poliklinisch gevolgd op de afdeling Traumatologie.

2.7 Hierna hebben poliklinische nacontroles plaatsgevonden op 2 maart, 30 maart en 9 mei 2005. Op laatstgenoemde datum is de arts C in consult geroepen. Deze heeft aangegeven dat er een indicatie was voor een nieuwe operatie (correctie osteotomie) wegens een endorotatiestand van het linkerfemur (later vastgesteld tussen de 15 en 30°).

2.8 Vervolgens is in het H een operatie gepland op 9 juni 2005. Klaagster heeft op 8 juni 2005 laten weten hiervan af te zien.

2.9 Klaagster is vervolgens tweemaal elders (in het I door orthopedisch chirurg J) geoperereerd. Dit heeft geleid tot een redelijke positie, zij het dat het been korter is geworden en er sprake is van een litteken van 30 cm.

3. De klacht

3.1 De arts wordt met name verweten dat hij de operatie onjuist heeft uitgevoerd. Verder wordt hem verweten dat hij op 20 februari 2005 (’s avonds na de operatie) heeft gezegd dat het allemaal goed was gegaan.

4. Het standpunt van de arts

4.1 Zoals ook uit het operatieverslag blijkt was er sprake van een moeizame repositie. Toen dit duidelijk werd is de traumatoloog C in huis gevraagd. In overleg is toen besloten de procedure te vervolgen zoals gepland, omdat niet werd verwacht dat de repositie en fixatie van de fractuur nog verder verbeterd zouden kunnen worden. Gezien de complexiteit van de fractuur hebben verweerders uiteindelijk genoegen genomen met een suboptimale repositie. De arts is op de avond van de operatie nog bij klaagster langsgelopen, waarbij hij haar heeft verteld dat met de operatie gezien de omstandigheden het best mogelijke resultaat was bereikt en dat herstel nu moest worden afgewacht. Daarna is de arts niet meer bij de zorg voor klaagster betrokken geweest.

5. De beoordeling

5.1 Vaststaat dat het bij repositie op de extensietafel niet is gelukt om een optimaal resultaat te verkrijgen (zie operatieverslag). Niet kon echter worden vastgesteld hoe groot de afwijking op dat moment was. Er zijn daarvan geen foto’s beschikbaar. Ter zitting heeft het college foto’s bestudeerd mét implantaat (mergpen en schroef). Hierop is een fractuur te zien die onvoldoende is gereponeerd en een aanmerkelijk afwijkende stand laat zien.

Voor het college is niet vast te stellen of de afwijking op bedoelde foto’s (verder: fase b) ook in die mate aanwezig was op de extensietafel (verder: fase a) en die in het operatieverslag is beschreven als “niet optimaal”. Niet uit te sluiten is dat gedurende de operatie bij het inbrengen van de mergpen en schroef de positie is verslechterd.

Als er geopereerd is in een stand, hiervoor omschreven als fase b, dan is de afweging om te gaan opereren (de mergpen in te brengen) niet juist geweest. Als de afwijking geringer was, dan hoeft de afweging om te gaan opereren niet onjuist geweest te zijn. Een lichte afwijkende stand kan nog tijdens de operatie gecorrigeerd worden. Een eventuele verschuiving/ verslechtering tijdens de operatie is niet altijd te voorkomen en hoeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te zijn.

5.2 Nu door het college niet is vast te stellen hoe de precieze gang van zaken is geweest bij de operatie, valt ook niet te beoordelen of de arts en zijn supervisor G – met name deze laatste is formeel verantwoordelijk – hebben gehandeld in strijd met de zorg die van hen verwacht mocht worden. Dit onderdeel van de klacht wordt afgewezen.

5.3 Op het punt van de communicatie had het beter gekund. Niet in geschil is dat de arts na de operatie ’s avonds
bij klaagster langs is geweest en heeft gezegd dat het herstel moest worden afgewacht.

Bij navragen door het college ter zitting is echter naar voren gekomen dat toen niet expliciet met klaagster is besproken dat de stand van het been niet helemaal goed was gekomen tijdens de operatie. Het was beter geweest indien toen of kort daarna met klaagster de goede en kwade kansen zouden zijn besproken, alsmede eventuele oplossingen daarvoor. Dat de arts dit niet heeft gedaan is jammer, maar valt hem – zeker in zijn opleidingssituatie – niet dusdanig aan te rekenen dat een tuchtrechtelijke maatregel zou moeten volgen.

Het valt bovendien te betreuren dat klaagster (door omstandigheden) op een andere afdeling heeft gelegen zonder directe nazorg van de afdeling Traumatologie. Van dit laatste valt de arts echter geen verwijt te maken, omdat dit te maken heeft met de organisatie in het ziekenhuis waarvoor de arts niet aansprakelijk is.

5.4 Het college hecht eraan om in algemene zin te benadrukken dat een goede communicatie met patiënten uitermate belangrijk is en dat het aanbeveling verdient om te onderzoeken of procedures op dit punt aangepast kunnen worden.

5.5 De slotsom van dit alles is dat de klacht zal worden afgewezen.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Tegen de door het regionaal college vastgestelde feiten is door partijen geen bezwaar gemaakt. Deze feiten dienen ook het Centraal Tuchtcollege tot uitgangspunt.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. (…)

4.2. De operatie van 20 februari 2005 is door de chirurg i.o. uitgevoerd onder supervisie van de chirurg G, die in dat weekend dienst had als achterwacht van de algemene chirurgie en traumatologie in het H. Klaagster had ten gevolge van een val van haar paard een instabiele, comminutieve fractuur van het proximale dijbeen. De behandeling hiervan kan heel lastig zijn en bleek dat ook te zijn. Het verrichten van een dergelijke operatie behoort tot het werkterrein van de algemene chirurg en kan onder supervisie toevertrouwd worden aan een assistent in het stadium van de opleiding waarin de chirurg zich bevond.

4.3. Repositie van de fractuur op de extensietafel lukte niet optimaal. Besloten is een PFN (Proximal Femoral Nail) in te brengen en door het verminderen van de tractie een betere repositie te krijgen. De intramedullaire pen is ingebracht en de twee K-draden zijn geboord. De chirurgen waren ook toen niet gelukkig met de stand en hebben de hulp van de supervisor traumatologie C ingeroepen.

4.4. Op het moment waarop deze specialist erbij is geroepen, waren er nog geen irreversibele stappen ondernomen. Anders dan klaagster meent was de plaats voor de collumschroef nog niet geboord. Derhalve stond de keuze nog open tussen drie opties: doorgaan op basis van de positie van de K-draden, dan wel de positie van de K-draden, die plaatsbepalend zijn voor de collumschroef en de antirotatieschroef, wijzigen, dan wel overgaan tot een open repositie.

4.5. Voor de uiteindelijke keuze om op de ingeslagen weg voort te gaan zijn de beide chirurgen na de interventie van de superspecialist, wiens oordeel zij hebben kunnen respecteren, niet meer verantwoordelijk te houden.

4.6. De chirurg is ’s avonds bij klaagster langsgeweest en hij heeft haar gezegd dat het herstel zou moeten worden afgewacht. Klaagster heeft daaruit niet begrepen dat de operatie niet had geleid tot een anatomisch juiste stand van het been, hetgeen haar eerst gaandeweg duidelijk is geworden. De communicatie is op dit punt in ieder geval op dat moment niet effectief geweest.

Dat deze communicatieve lacune vervolgens niet is weggenomen hangt samen met het gegeven dat na de operatie klaagster wegens beddengebrek op de afdeling Traumatologie op de afdeling Vaatchirurgie is verpleegd en onder de verantwoordelijkheid van de zaalarts vaatchirurgie is gekomen. Dat de beide chirurgen tot 9 mei 2009 niet meer bij de zorg voor klaagster betrokken zijn geweest, heeft zeker geen goed gedaan aan de communicatie met klaagster.

Daarvan een tuchtrechtelijk verwijt aan de chirurgen te maken, acht het Centraal Tuchtcollege niet juist omdat de ten gevolge van de opname op de vaatchirurgie wellicht opgetreden versnippering van zorg, hoe ongelukkig ook, ten nauwste samenhangt met organisatorische aangelegenheden, die de keerzijde vormen van de zorgverlening in een complexe organisatie als een groot opleidingsziekenhuis, waarop de individuele artsen geen wezenlijke invloed kunnen uitoefenen.

4.7. De slotsom is dat de klacht ook door het Centraal Tuchtcollege niet gegrond wordt geacht. Het beroep moet derhalve worden verworpen.

Deze beslissing zal worden gepubliceerd op de wijze zoals hieronder bepaald.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en Gezondheidszorg Jurisprudentie met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. M. Wigleven en mr. P.M. Brilman, leden-juristen, en dr. R.T. Ottow en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten, en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2009, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris. 

download dit artikel (pdf) Integrale tekst van deze uitspraak (pdf)
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.