Minder wondzorg is soms beter | medischcontact

Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

naar overzicht
Tijn Kool Eva Verkerk Getty Huisman Simone van Dulmen
28 november 2018 6 minuten leestijd
richtlijnen

Minder wondzorg is soms beter

Richtlijn voor acute wonden nog te weinig nageleefd

2 reacties
getty images
getty images

Artsen en verpleegkundigen verlenen nog regelmatig niet-gepaste zorg bij acute wonden. Hoe het wél moet, staat beschreven in een richtlijn. Maar die wordt niet altijd opgevolgd, blijkt uit onderzoek van IQ healthcare.

Behandeling van acute wonden is dagelijkse praktijk voor alle zorgprofessionals in de eerste, tweede en derde lijn. Maar doordat er zoveel verschillen zijn in soorten wonden, in beschikbare verbandmaterialen en in opinies over de behandeling, bestaat er een enorme variatie in de wondzorg. Dit beïnvloedt de kwaliteit van zorg en brengt hoge kosten met zich mee.

In 2013 is de multidisciplinaire richtlijn voor acute wondzorg in de ketenzorg ontwikkeld, geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Uit deze richtlijn heeft de richtlijnwerkgroep in 2014 de vijf ‘Verstandige Keuzes bij een acute wond’ gekozen (zie kader).1 Verstandige Keuzes zijn evidencebased aanbevelingen waarmee zorgverleners en patiënten samen beslissingen kunnen nemen over de best passende zorg. Ze gaan over vormen van zorg waarbij terughoudendheid op zijn plaats is. De Verstandige Keuzes bij een acute wond zijn destijds onder de aandacht gebracht in het onderwijs voor wondconsulenten en via de nieuwsbrieven en websites van de ontwikkelende organisaties. Maar veel artsen en verpleegkundigen zijn hiervan niet op de hoogte, of doen er althans in de praktijk niks mee. Zo bleek uit ons onderzoek hiernaar, dat bestond uit een vragenlijst en interviews en dat tevens een aantal belemmerende factoren ten aanzien van deze kennis aan het licht bracht.

Vragenlijst

Op de vragenlijst hebben 171 verpleegkundigen en 71 artsen gereageerd, werkzaam in 35 ziekenhuizen. Minstens driekwart van de verpleegkundigen is op de hoogte van de Verstandige Keuzes. Artsen zijn iets minder vaak op de hoogte, maar dit verschilt per aanbeveling (zie tabel).

De aanbevelingen ‘Reinig een wond niet met (steriel) fysiologisch zout’ (1) en ‘Gebruik geen kostbare verbanden als gaas volstaat’(4) zijn het minst bekend onder verpleegkundigen. De aanbeveling ‘Gebruik geen wondbedekker voor een primair gesloten wond’(3) is het minst bekend onder artsen. Een deel van de geënquêteerden die de Verstandige Keuzes wel kennen, geeft aan er in de praktijk soms niet naar te handelen. Dat betrof vooral de aanbevelingen ‘Reinig een wond niet met (steriel) fysiologisch zout’ en ‘Gebruik geen wondbedekker voor een primair gesloten wond’, en gold met name onder artsen.

Belemmerende factoren

Uit interviews met zeventien verpleegkundigen, zes artsen en twintig patiënten kwamen enkele factoren naar voren die het opvolgen van de Verstandige keuzes belemmerden. De belangrijkste factoren blijken een gebrek aan kennis, de werkomgeving, onduidelijk beleid, en de (veronderstelde) wensen van de patiënt. Kennis over wondzorg is een belangrijke voorwaarde: ook als artsen en verpleegkundigen op de hoogte zijn van een aanbeveling, is het soms toch moeilijk om deze te accepteren of in te zien in welke situaties hij wel en niet van toepassing is. Het gevolg is dat ze bijvoorbeeld in veel situaties toch een pleister plakken. Bij met name aanbeveling 1 en 4 speelt de directe werkomgeving een belangrijke rol. Als het bijvoorbeeld moeite kost om een wond te reinigen met kraanwater en de fles fysiologisch zout voor het grijpen staat, wordt vaak voor het laatste gekozen. Tevens speelt het beleid op de afdeling een rol in het opvolgen van de aanbevelingen. Protocollen of afspraken met betrekking tot wondzorg zijn regelmatig onduidelijk of niet bekend. Ten slotte is een belangrijke factor dat verpleegkundigen en artsen ervan uitgaan dat patiënten graag bepaalde zorg willen, bijvoorbeeld dat hun wond wordt gereinigd met fysiologisch zout of dat ze een pleister krijgen. Dit speelt een rol bij aanbeveling 1, 3 en 4. Uit de interviews met patiënten blijkt dat een deel van de patiënten inderdaad in eerste instantie een pleister wil, maar uiteindelijk vertrouwt op het advies van de zorgverlener.

Vijf Verstandige Keuzes bij een acute wond

1. Reinig een wond niet met (steriel) fysiologisch zout. Het reinigen van acute wonden is alleen nodig als er sprake is van een vuile open wond. Dan is reiniging met lauwwarm (drinkbaar) kraanwater voldoende.

2. Week de wond niet in een badje met reinigingsmiddel. Het toepassen van badjes met was- of reinigingsmiddelen (soda, Biotex, Badedas, etc.) om voeten of handen met een wond in te laten weken, heeft een nadelig effect op de wond en omliggende huid. Dit kan de infectiekans vergroten en de wondgenezing remmen.

3. Gebruik geen wondbedekker voor een primair gesloten wond. Het met verbandmateriaal bedekken van chirurgisch gesloten wonden na een incisie leidt niet tot minder wondinfecties. Bovendien kan het verwisselen van klevend verbandmateriaal pijnlijk zijn. Een wondbedekker is alleen nodig als de wond lekt, ter bescherming van schurende kleding, of als de patiënt de wond niet wil zien.

4. Gebruik geen kostbare verbanden als gaas volstaat. Voor veel wonden, zoals postoperatieve-, scheur-, lap- of bijtwonden, is een niet klevend (vet- of paraffine-) gaasverband voldoende. Bij wondlekkage kan aanvullend absorberend verband worden gebruikt. Bij wonden ontstaan door huidtransplantaties (huid van een ander lichaamsdeel) zijn een hydrocolloïd (verband dat de wond vochtig houdt) of een folie het beste.

5.  Stuur een patiënt nooit zonder leefregels naar huis. Een patiënt met een chirurgisch gesloten wond mag na 24 uur kort douchen (niet langer dan 10 minuten). Instrueer de patiënt wat te doen bij infectieverschijnselen. Geef de patiënt ook instructies mee over wanneer en hoe het lichaamsdeel met de wond weer gebruikt mag worden.

Beter voor de patiënt

De meeste verpleegkundigen en artsen kennen de Verstandige Keuzes bij een acute wond en vaak handelen ze er ook naar. Maar het kan beter, zeker als het gaat om de aanbevelingen ‘Reinig een wond niet met (steriel) fysiologisch zout’(1), ‘Gebruik geen wondbedekker voor een primair gesloten wond’(3), en ‘Gebruik geen kostbare verbanden als gaas volstaat’(4). Deze aanbevelingen besparen niet alleen kosten voor materialen en middelen, maar zijn ook beter voor de patiënt. Chirurgische patiënten kunnen eerder met ontslag als het verband tijdig wordt verwijderd. Het reinigen van wonden met kraanwater leidt tot minder infecties dan reinigen met steriel fysiologisch zout, wellicht omdat geopende flessen bacteriën kunnen bevatten. Er is geen verschil gevonden in infectierisico bij het wel of niet verbinden van primair gesloten wonden, en het verwijderen van verband kan vervelend of pijnlijk zijn voor de patiënt.2 De richtlijn raadt dan ook aan om de wond alleen te bedekken als de patiënt de wond niet wil zien, de wond lekt of onder schurende kleding zit. Het niet meer bedekken van een wond vanaf twee dagen na de operatie leidt ertoe dat de patiënt eerder met ontslag kan. Ook is er geen verschil in wondgenezing gevonden tussen verschillende soorten verband, zodat de richtlijn een niet-klevend gaasverband aanbeveelt voor de meeste wonden. Ten slotte zorgt het geven van goede leefregels voor een kleinere kans op wondinfectie. Een betere implementatie van de Verstandige Keuzes levert dus betere zorg op voor minder kosten. Overigens is het werken volgens de aanbevelingen uiteraard geen doel op zich. Het gaat om een richting. Zorgverleners kunnen er altijd beargumenteerd van afwijken.

Aanbevelingen

Voor het verbeteren van de wondzorg in ziekenhuizen zien wij kansen voor de wondconsulent. Deze experts op het gebied van wondzorg komen op veel afdelingen in consult en kunnen dit onderwerp onder de aandacht brengen en veranderingen aanjagen. Voor het stimuleren en faciliteren van goede wondzorg op de afdeling doen we de volgende aanbevelingen:

1. Vergroot de kennis

Kennis over wondzorg kan worden verbeterd via een nieuwsbrief, scholing of posters op de afdeling of via wondconsulenten of aandachtsvelders. Herhaalde aandacht via verschillende kanalen helpt. Benadruk daarbij ook dat patiënten vertrouwen hebben in de keuzes die zorgverleners maken, bijvoorbeeld als deze uitleggen dat een verband niet nodig is.

2. Richt de werkomgeving adequaat in

Zorg voor een dusdanige inrichting van de werkomgeving dat artsen en verpleegkundigen de aanbevelingen goed kunnen opvolgen. De keuze voor kraanwater en goedkoop verbandmateriaal is makkelijk te maken. Ook kunnen een briefje op de verbandkar, prijskaartjes bij het verbandmateriaal of mededelingen in het patiëntendossier zorgverleners op het goede spoor zetten.

3. Verwerk de aanbevelingen in de protocollen

Evalueer en verbeter de protocollen en breng ze actief onder de aandacht. Protocollen horen de juiste informatie te bevatten, goed vindbaar en leesbaar te zijn voor de zorgverleners die ermee werken en duidelijk te vermelden wie voor wat verantwoordelijk is.

auteurs

Eva Verkerk

PhD student, IQ healthcare Radboudumc, Nijmegen

Getty Huisman

senior onderzoeker, IQ healthcare Radboudumc, Nijmegen

Tijn Kool

senior onderzoeker, IQ healthcare Radboudumc, Nijmegen

Simone van Dulmen

senior onderzoeker, IQ healthcare Radboudumc, Nijmegen

contact

eva.verkerk@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1.https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Verstandige%20Keuzes%20bij%20een%20acute%20wond.pdf.
2. Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, Sharp CA, Page T, Macefield R, et al. Dressings for the prevention of surgical site infection. The Cochrane database of systematic reviews. 2016;12:CD003091. http://iqhealthcare.nl/media/124691/eindrapport-verstandige-keuzes-bij-een-acute-wond-21-11-2018.pdf
download dit artikel in pdf

richtlijnen wondzorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Kathelijne Rammeloo, verzekeringsarts, Naarden 03-12-2018 09:35

    "Een verstandige keuze bij het opstellen van een richtlijn:
    formuleer concreet en specifiek
    - wàt je moet doen
    - in welke situatie
    in de 5 verstandige keuzes staan 5 dingen die je niet moet doen. Instructies worden beter opgevolgd als ze positief geformuleerd zijn. Ook kan een beslisboom helpen. We willen geen kookboekgeneeskunde, maar kookboekentaal is vaak wel duidelijk. De aanbevelingen zijn bijvoorbeeld wel positief geformuleerd. De aanbeveling voor het herformuleren van de 5 keuzes kan er wellicht bij."

  • Bert Wiechers, arts niet praktiserend, Zwolle 29-11-2018 21:28

    "Dit lijkt me een interessant artikel. Ik heb het nog niet gelezen maar nu al is er iets dat me verleidt tot een reactie. Want het gaat in dit artikel om ‘acute’ wonden. Wat nu, zijn er ook ‘chronische’ wonden? Ik heb geneeskunde gestudeerd in een tijd dat het belangrijk was om de begrippen die je gebruikt precies de definiëren. Wordt dat minder? Ja, die indruk heb ik wel. Hier gaat het om wat moet worden verstaan onder een wond. Ik citeer ‘de Pinkhof’ (editie 1984): “plotselinge gewelddadige verbreking van de natuurlijke samenhang van weefsel(s), met neiging tot genezing (i.t.t. een zweer)”. Plotseling, dus per definitie acuut, chronische wonden bestaan niet! Ik begrijp wel waarom de auteurs spreken over ‘acute’ wonden. Want als over ‘wondzorg’ wordt gepubliceerd betreft dat haast altijd de behandeling van zweren, niet van wonden. Taal verandert, vaktaal ook kennelijk. Maar het onderscheid tussen ulcus en vulnus heeft klinische relevantie. Maar ik heb de indruk dat ik vecht tegen de bierkaai. Ik heb dit vaker aan de orde gesteld, maar ik beloof, dit is de laatste keer!"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.