Methylfenidaat voor volwassenen toegestaan; discussie duurt voort

Artsen mogen nu ook volwassenen methylfenidaat voorschrijven, maar onder voorwaarden. Discussie over de werkzaamheid blijft bestaan.

Voor kinderen met ADHD was methylfenidaat allang geregistreerd, maar nu kunnen psychiaters het ook voor volwassenen voorschrijven. Het merkmiddel Medikinet, een preparaat met vertraagde afgifte, is het eerste stimulans dat voor deze indicatie, bij deze leeftijdsgroep, geregistreerd staat. Tot nu toe schreven artsen – ook huisartsen – methylfenidaat ook al aan volwassenen voor, maar gebeurde dat offlabel. Eerdere pogingen om deze middelen op de Nederlandse markt te krijgen, waren gestrand. Registratieautoriteiten vonden de werkzaamheid niet tegen de cardiovasculaire en psychiatrische bijwerkingen opwegen.

Via een decentrale route, dus niet via het European Medicines Agency, is het nu wel gelukt om dit middel geregistreerd te krijgen in alle Europese lidstaten. Opvallend, want er zijn geen nieuwe onderzoeksgegevens waaruit zou blijken dat de risico’s kleiner of de voordelen groter zijn. Het is eerder een uitkomst van uitgebreid overleg, en een oplossing voor een lastige situatie: methylfenidaat werd immers al op grote schaal voorgeschreven. Een woordvoerder van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) zegt dat het voordeel van registratie is, dat er nu voorwaarden kunnen worden gesteld: voorschrijven moet in eerste instantie door een psychiater gebeuren, die ervan overtuigd is dat de ADHD al op kinderleeftijd aanwezig was, het cardiovasculaire risico moet in kaart worden gebracht en regelmatige controles zijn nodig. Verder heeft de fabrikant van Medikinet toegezegd aanvullend onderzoek te doen naar de risico’s.

Sandra Kooij, psychiater bij PsyQ, en een van de grootste Nederlandse experts als het gaat om ADHD bij volwassenen, is blij dat er nu eindelijk een middel officieel beschikbaar is. Maar die extra voorwaarden die gesteld worden, geven wel een dubbele boodschap af: ‘Men blijft oproepen tot terughoudendheid.’ Niet terecht, in haar ogen: ‘Psychiaters schrijven al heel lang methylfenidaat voor aan volwassenen met ADHD, en we weten dat er bijwerkingen kunnen optreden, en daar handelen we dan ook naar. Er kan een lichte stijging van de bloeddruk en de polsfrequentie optreden, dus als iemand hypertensie heeft, of hartklachten, dan moet je daar rekening mee houden. Bijvoorbeeld door te overleggen met de cardioloog, of de huisarts te vragen om de bloeddruk te behandelen.’ Wat betreft de psychiatrische bijwerkingen is enige nuancering op zijn plaats, zegt Kooij: ‘ADHD bij volwassenen is een complexe aandoening die gepaard gaat met veel comorbiditeit, zoals angst en depressie. Symptomen daarvan kunnen verergeren door methylfenidaat, dus het is zaak om die stoornissen eerst te behandelen. Ingewikkelder liggen de slaapproblemen, die bij ADHD vaak voorkomen. Deze mensen slapen vaak later in, en dat kan met methylfenidaat verergeren. Dat hoeft overigens niet. We onderzoeken of we hier met melatonine en/of lichttherapie op kunnen ingrijpen.’

Wat Kooij betreft wegen mogelijke bijwerkingen echter niet op tegen de werkzaamheid van stimulantia: ‘Als het CBG zegt dat de werkzaamheid van methylfenidaat beperkt is, is dat regelrecht onjuist. De effectiviteit is hoog, zeker vergeleken met andere psychofarmaca. En de behandeling verlaagt de kans op ernstige uitkomsten, zoals criminaliteit en suïcide, zo blijkt uit grote cohortstudies in Scandinavië.’

Het CBG concludeerde inderdaad – bij het afwijzen van de registratie van Ritalin LA – dat de werkzaamheid van methylfenidaat beperkt is. In een toelichting laat het CBG weten dat in de studies die daarbij zijn beoordeeld, opvalt dat de werkzaamheid bij volwassenen lager is dan bij kinderen (effectgrootte ten opzichte van placebo 0,6 versus 0,8-0,9), dat bij de helft van de volwassenen in de studies geen klinisch relevant effect is aangetoond, en dat de werkzaamheid op langere termijn onduidelijk is.

Kooij wijst onder meer op een meta-analyse van Faraone en Glatt (J Clin Psychiatry, 2010). Zij concludeerden dat stimulantia beter werkten dan andere middelen, dat de werkzaamheid groot was, en dat het number needed to treat 2 was. Het CBG laat weten de conclusies van deze analyse niet te kunnen delen, omdat de kwaliteit van de onderliggende studies onvoldoende is. Om dezelfde reden is een Cochrane-review, die deels dezelfde studies gebruikte, teruggetrokken. Kritiekpunten zijn onder meer: te kleine en kortdurende studies, onduidelijkheid over wel of niet dubbelblinde uitvoering, twijfels over onafhankelijkheid van onderzoekers en ontbreken van metingen waaruit blijkt dat mensen daadwerkelijk beter functioneren in het dagelijks leven.