Meten bij de maten

Kwaliteitsvisitatie gemoderniseerd

De manier waarop de kwaliteit van medisch-specialistische zorg werd vastgesteld behoefde aan-passing. De kinderartsen, de gynaecologen en de chirurgen ontwikkelden een nieuw visitatiemodel dat vooral gericht is op de evaluatie van zorg en het professioneel functioneren.

Op verzoek van de wetenschappelijke verenigingen (WV's) van de erkende medische specialismen heeft de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten een project geïnitieerd om het huidige visitatiemodel te actualiseren. De afgelopen twee jaar hebben de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), ondersteund door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO een nieuw visitatiemodel ontwikkeld. Met dit model wordt vooral de zorg voor kwaliteit getoetst en waar mogelijk de kwaliteit van zorg.

Visitatiemodel
Van de medisch specialist wordt verwacht dat hij zijn professionele competenties op peil houdt. De professie als geheel - en de WV's in het bijzonder - is verantwoordelijk voor het toezicht op het professioneel handelen van beroepsgenoten en het bieden van ondersteuning bij de continue professionele ontwikkeling van collega’s.1 De afgelopen tien jaar hebben de WV's aan deze verantwoordelijk-heden onder meer invulling gegeven door kwaliteitsvisitaties

te ontwikkelen.2 Deze zijn echter aan verandering toe. In een invitational conference in juni 2002 hebben de gezamenlijke verenigingen zich uitgesproken voor een visitatiemodel dat meer gericht is op de evaluatie van zorg en het professioneel functioneren. In deze bijdrage wordt het nieuwe visitatiemodel gepresenteerd. In het najaar wordt hierover met alle WV's verder gediscussieerd.

Professioneel kwaliteitsprofiel

De participerende specialisten hebben vier kwaliteitsdomeinen geïdentificeerd waarop de nieuwe visitatie zich zou moeten richten: evaluatie van zorg, professionele ontwikkeling, het maatschapsfunctioneren en het patiëntenperspectief. De aandacht verschuift van het globaal toetsen van structuren en randvoorwaarden naar een meer specifieke evaluatie van zorgprocessen en resultaten van het (dagelijks) handelen van specialisten en maatschappen. De visitatie blijft maatschapsgericht; de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het handelen van individuele maatschapsleden wordt wel benadrukt. Ook het kwaliteitsbevorderende karakter blijft behouden. WV's keren zich tegen de rol van een ‘visitatiepolitie’ en zijn terughoudend met uitspraken over de kwaliteit van zorg. Over de zorg voor kwaliteit van maatschappen willen zij wel een oordeel vellen. Dit oordeel kan (visueel) worden samengevat in een kwaliteitsprofiel (zie de figuur). Het formuleren van aanbevelingen voor verbetering blijft een belangrijke component. In de voorbereiding op de visitatie wordt van maatschappen meer dan voorheen verwacht dat zij het eigen functioneren evalueren. Voor toetsing van elk van de vier kwaliteitsdomeinen, die weer zijn opgebouwd uit kwaliteitsaspecten (zie de tabel), zijn meetinstrumenten voorhanden. Het merendeel van deze meetinstrumenten is in het project Actualisatie Visitatiekader ontwikkeld en getest.

Wat niet in het kwaliteitsprofiel is opgenomen, maar wat wel aandacht blijft krijgen tijdens de visitaties, is de ziekenhuisomgeving. Hoewel de scheiding van de professional en zijn werkomgeving kunstmatig is, is gekozen voor een profiel opgebouwd uit aspecten waarvoor professionals verantwoordelijkheid (kunnen) dragen. De ‘ronde door de kliniek’ zal op het visitatieprogramma blijven staan; de nadruk ligt bij voorkeur op de specialismespecifieke omgeving. Algemene ziekenhuiszaken kunnen beter worden meegenomen in ziekenhuisbrede toetsingen, bijvoorbeeld door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ).

Verbeterinstrument

Binnen het nieuwe visitatiemodel worden uitkomsten van zorg bij voorkeur geëvalueerd door medical audit. Medical audit biedt specialisten gestructureerde en systematische feedback over de feitelijk verleende zorg. Het is een verbeterinstrument waarmee op basis van expliciete criteria ontleend aan (evidence-based) richtlijnen, het zorgproces wordt geanalyseerd, beoordeeld en verbeterd.3 De nadruk ligt op zelfevaluatie. Binnen het nieuwe visitatiemodel kan medical audit op twee manieren worden gebruikt:

1. Om gedetailleerd inzicht te verkrijgen in de (kwaliteit van de) aan de individuele patiënt geleverde zorg. Hiertoe wordt een groot aantal criteria uit de richtlijn gedestilleerd en vergeleken met de feitelijk verleende zorg aan enkele (3 tot 10) patiënten. De NVOG heeft voor de richtlijn Zwangerschapshypertensie negentien criteria geformuleerd. In drie proefvisitaties hebben de gevisiteerde maatschappen elk drie tot vijf casussen geëvalueerd aan de hand van deze criteria.

2. Om globaal inzicht te krijgen in het beleid dat voor een patiëntengroep wordt gevolgd. Dit betekent dat een beperkt aantal criteria wordt geselecteerd uit de richtlijn en vergeleken met de feitelijk verleende zorg aan een grote groep (20 tot 50) patiënten. De NVK heeft in twee proefvisitaties deze manier van medical audit getest aan de hand van de richtlijn Hyperbilirubinemie. In de proefvisitaties werden 23 respectievelijk 31 dossiers onderzocht.

De eerste ervaringen met medical audit binnen visitatie zijn positief. Toepassing ervan levert verbetersuggesties op en wordt als zinvol ervaren. Een eenduidige, door de beroepsgroep gedragen richtlijn is een belangrijke voorwaarde voor het toepassen van medical audit. Daarnaast worden ook andere methoden voor evaluatie van zorg onderzocht. De chirurgen verwachten dat een systematische evaluatie van de chirurgische complicatiebespreking tot betere (visitatie)resultaten leidt. Zij zullen hiermee ervaring opdoen in volgende proefvisitaties.

Zorgprocessen

Naast de bespreking van de zorguitkomsten wordt in het nieuwe model ook het management van zorgprocessen geëvalueerd. Hiervoor is de KISZ-lijst, de vragenlijst KwaliteitsInventarisatie en -Signalering Zorgprocessen, ontwikkeld. Deze lijst registreert of, en hoe effectief een maatschap overleg, afstemming en coördinatie van zorg in de (dagelijkse) praktijk heeft geregeld. In de waardering worden feiten, meningen (van zowel maatschap als visitatiecommissie) en beschikbare kwaliteitsnormen (van de wetenschappelijke vereniging) meegewogen. Concreet resulteert dit in signaalwaarden die aangeven waar verbetering mogelijk is: hoe hoger de waarde, des te meer verbeterpotentieel. De resultaten van de KISZ-lijst en de vervolgacties die de maatschap op basis hiervan neemt, dienen de visitatiecommissie gegrond vertrouwen te geven in het adequaat management van zorgprocessen.

Voor de ontwikkeling van de vragenlijst is gebruikgemaakt van het ‘Professional Medical Practice’-model4 dat het management van zorgprocessen in drie relevante hoofdcategorieën beschrijft. De KISZ-lijst wordt per specialisme vastgesteld, maar er zal sprake zijn van gemeenschappelijke vragen. Gebruik van de lijsten moet in (vervolg-)proef-visitaties worden getest.

Maatschapsfunctioneren

De huidige kwaliteitsvisitaties besteden veel aandacht aan het functioneren van maatschappen. Ruim eenderde van alle aanbevelingen bij visitaties heeft hierop betrekking.4 Blijkbaar zijn WV's van mening dat er een samenhang bestaat tussen de kwaliteit van het functioneren van maatschappen en de kwaliteit van de patiëntenzorg. Desondanks doen WV's geen uitspraak over wat ‘de beste’ maatschapsorganisatie is. In het nieuwe visitatiemodel is daarom gekozen voor een instrument dat maatschappen in staat stelt om zelf op een systematische manier te komen tot een diagnose van het maatschapsfunctioneren: de Quick Scan. De Quick Scan is een vragenlijst waarin (individuele) specialisten naar hun mening over het functioneren van de maatschap wordt gevraagd. Op basis van de antwoorden wordt een prioriteitenlijst gegenereerd van aspecten van het maatschapsfunctioneren waaraan effectiever, doelmatiger of met meer plezier kan worden gewerkt. De suggestie van de Quick Scan is eenvoudig: indien een maatschap wil verbeteren, begin dan met die zaken die de grootste verbetering meebrengen.

De eerste Quick Scan is eind jaren negentig ontwikkeld in een kwaliteitsproject waarin ook de NVK, NVOG en NVvH participeerden.5 Sindsdien is ruime ervaring opgedaan met de toepassing van het instrument. Vertegenwoordigers van dezelfde drie verenigingen hebben de Quick Scan geactualiseerd en in zes proefvisitaties getest. Het instrument is zeer positief ontvangen en er is een breed draagvlak voor gebruik van de Quick Scan. In vergelijking met het vigerende visitatiemodel levert de Quick Scan meer bruikbare informatie op over het functioneren van de maatschap en biedt het concrete aanknopingspunten voor verbetering. Het zelfevaluatieve karakter wordt gewaardeerd. De vraag is of toepassing van de Quick Scan bedreigend of juist enthousiasmerend werkt bij minder goed functionerende maatschappen.

Patiëntenperspectief

In het nieuwe visitatiemodel wordt de mening van patiënten over de specialisten en hun praktijk geïnventariseerd. Hiertoe is per specialisme een patiënten-enquête opgesteld. Uitgangspunt van de enquête was een Europees gevalideerde patiëntenvragenlijst waarmee ervaring is opgedaan bij huisartsen.6 Voor de bij de eerste fase betrokken verenigingen is de bestaande lijst aangepast en getest in proefvisitaties. Per specialist werd tijdens één spreekuur aan circa 25 achtereenvolgende patiënten gevraagd de enquête anoniem in te vullen. De respons was hoog. Verwerking van de enquêtes werd door de maatschap zelf gedaan. De resultaten en de op basis hiervan geplande (verbeter)acties werden tijdens de visitatie met de commissie besproken.

De betrokken verenigingen adviseren een patiëntenenquête op te nemen als vast onderdeel van het nieuwe visitatiemodel. Waar ziekenhuizen al gewoon zijn patiënten naar hun mening te vragen kunnen de resultaten van deze evaluatie worden overlegd aan de visitatiecommissie. Voor vergelijkbaarheid van resultaten is het wel zaak dat de ziekenhuisenquête tenminste hetzelfde vraagt als de specialismespecifieke vragenlijst.

Professionele ontwikkeling

Hoewel ‘professionele ontwikkeling’ niet eenduidig wordt gedefinieerd, is duidelijk dat het méér omvat dan het bijhouden van vakliteratuur en het bezoeken van congressen. Internationale ontwikkelingen op dit gebied onderstrepen dit. In het huidige visitatiemodel wordt ruim aandacht besteed aan de deskundigheid van specialisten (bij- en nascholing), hun participatie in staf- en ziekenhuiscommissies, hun betrokkenheid bij onderzoek en onderwijs en de rol die zij spelen binnen de eigen WV. Ook binnen het nieuwe model blijft dit. Bij de toetsing zal meer dan voorheen worden gekeken naar de samenhang en afstemming van de professionele activiteiten van individuele specialisten. Dit past bij het maatschapsgerichte karakter van de kwaliteitsvisitatie en benadrukt de gezamenlijke verantwoordelijkheid van maatschapsleden voor de kwaliteit van de patiëntenzorg.

De afgelopen periode is gedebatteerd over de vraag of het individueel functioneren van specialisten moet worden getoetst. Hiertegen zeggen projectdeelnemers volmondig ja. Of dit past binnen een maatschapsgerichte visitatie is echter zeer de vraag. Het is wellicht gepaster om individuele toetsing als aparte poot binnen het kwaliteitsbeleid van WV's te ontwikkelen. Binnen het visitatieproject is inmiddels een aantal (internationaal) ontwikkelde en gehanteerde instrumenten bediscussieerd. Totdat deze instrumenten zijn geëvalueerd, aangepast, getest en gevalideerd voor de Nederlandse specialisten kunnen echter nog geen keuzes worden gemaakt. Aan de Raad WOK is geadviseerd om mogelijkheden, instrumenten en beleid ten aanzien van individuele toetsing van medisch specialisten te onderzoeken respectievelijk te ontwikkelen.

Afstemming
De afgelopen twee jaar is ook intensief gediscussieerd over afstemming van het nieuwe visitatiemodel en het visitatieprogramma voor de opleidingspraktijken. De principiële verschillen tussen de opleidingsvisitaties (gericht op het verkrijgen of behouden van de opleidingsbevoegdheid) en de kwaliteitsvisitaties (gericht op de kwaliteit van de patiëntenzorg) en de hieruit voortvloeiende juridische en praktische consequenties zijn hier mede debet aan. De Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) stimuleert het opheffen van de huidige ongelijkheid in de visitatiepraktijk. Leden van de opleidingsgroep moeten conform het voorgenomen besluit van de MSRC ook gaan deelnemen aan de kwaliteitsvisitatie van de eigen WV. De kwaliteitsvisitatie krijgt zodoende een wettelijke basis voor alle medisch specialisten, ongeacht de aard van hun werkplek. Proefvisitaties met het nieuwe visitatiemodel zijn daarom ook in een aantal opleidingspraktijken uitgevoerd. De ontwikkelde instrumenten lijken ook in de opleidingssetting toepasbaar. Voor de academische ziekenhuizen moeten nog extra aanpassingen worden gemaakt.

Implementatie
De verenigingen van chirurgen, gynaecologen en kinderartsen hebben hun eerste ervaringen opgedaan met het nieuwe visitatiemodel. Ook toekomstige visitaties zullen volgens het nieuwe model worden uitgevoerd. De Orde van Medisch Specialisten heeft besloten een tweede traject te starten om het nieuwe kader te verfijnen en te testen en implementatie ervan te ondersteunen. Begin juni zijn opnieuw vijf verenigingen gestart met het beproeven van de modernisering van hun visitatieprogramma’s. De dermatologen, internisten, longartsen, orthopedisch chirurgen en pathologen maken daarbij gebruik van het ontwikkelde instrumentarium en kunnen het waar nodig aanpassen voor het eigen specialisme. Proef-visitaties voor deze verenigingen worden voor eind 2004 gepland. Het CBO biedt ook in deze ‘tweede fase’ van het moderniseringsproject ondersteuning. In de loop van 2005 zal het vernieuwde visitatiekader met ICT-ondersteuning en een ‘handleiding visitatie nieuwe stijl’ voor alle wetenschappelijke verenigingen beschikbaar zijn.

In de steigers
Met de afronding van de proefvisitaties bij de wetenschappelijke verenigingen van chirurgen, gynaecologen en kinderartsen is een visitatiemodel in de steigers gezet. Met het ontwikkelde instrumentarium zullen nog dit najaar vijf nieuwe WV's proefvisitaties gaan uitvoeren. Met het nieuwe visitatiemodel is de slag gemaakt van een globale organisatorische toetsing naar evaluatie van zorg en het professioneel functioneren. Het ontwikkelde professioneel kwaliteitsprofiel geeft aan op welke kwaliteitsdomeinen de visitatie zich gaat richten. De keuze voor deze domeinen doet recht aan het professionele karakter van visitatie. Het professioneel kwaliteitsprofiel wordt niet gepresenteerd als een eindmodel. De kwaliteitsdomeinen kunnen voorlopig als richtinggevend kader dienst doen, maar daarbinnen kunnen nieuwe kwaliteitsaspecten worden benoemd en meetinstrumenten ontwikkeld en aangeboden aan maatschappen. Variatie per specialisme is op aspecten mogelijk.

dr. M.J.M.H. Lombarts,

onderzoeker AMC, afdeling Sociale Geneeskunde; zelfstandig adviseur; lid projectgroep Actualisatie Visitatie-kader

drs. M.C.M. Bik,

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, project-leider Actualisatie Visitatiekader

J.L.M. van de Klundert,

arts; Orde van Medisch Specialisten

Correspondentieadres: Dr. M.J.M.H. Lombarts, Academisch Medisch Centrum, afdeling Sociale Geneeskunde, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam, tel.: 020 566 4691, e-mail:k.lombarts@hetnet.nl of m.j.lombarts@amc.uva.nl.

SAMENVATTING

 Sinds begin jaren negentig wordt de kwaliteit van de patiëntenzorg in niet-opleidingspraktijken gevisiteerd. Het visitatiemodel is door de NVK, NVOG en NVvH, tezamen met het CBO en de Orde gemoderniseerd.

 De nieuwe visitatie richt zich op evaluatie van zorg, professionele ontwikkeling, het maatschapsfunctioneren en het patiëntenperspectief. Voor de evaluatie van elk van deze kwaliteitsdomeinen zijn instrumenten ontwikkeld, getest en geëvalueerd.

 De kwaliteitsvisitatie blijft maatschapgericht. Het kwaliteitsbevorderende karakter blijft behouden. De nadruk ligt op zelfevaluatie.

 De visitatiecommissie doet een uitspraak over de zorg voor kwaliteit en waar mogelijk over de kwaliteit van zorg.

 Door koppeling aan de her-registratie wordt de kwaliteitsvisitatie verplicht voor alle praktijken, ook de opleidingsklinieken.

Referenties

1. Medical professionalism in the new millennium: a physicians’ charter. The Lancet 2002; 359; 520-2. 

2.

www.cbo.nl/product/audit_visitatie/geactualiseerdmodel/view

. 

3. Koning JS de. Quality of Care in Stroke Prevention. Dissertatie. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2003. 

4. Lombarts MJMH, Klazinga NS. Inside self regulation: peer review (visitatie) by Dutch medical specialist. Clinical Governance: an International Journal 2003; 8 (4); 318-30. 

 5. Damhuis G, Lombarts K. Het managen van de maatschap. DamhuisElshoutVerschure, ‘s-Hertogenbosch, sept 2001.  6. Grol R, Wensing M. Patients evaluate general/family practice. The Europep instrument. The task force on patient evaluations of general practice care. Nijmegen, 2000.