Laatste nieuws
I.L.E. Lutke Schipholt
8 minuten leestijd
chirurgie

‘Met goede voeding zijn tientallen jaren te winnen’

Plaats een reactie

De missie van chirurg Peter Soeters



Bijna dertig jaar al zet hoogleraar algemene heelkunde Peter Soeters zich in voor de professio-nalisering van de kennis over en de zorg voor voeding. ‘Maar dit soort zorg is nog altijd een ondergeschoven kindje’.



Peter Soeters, sinds 1976 werkzaam in het het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM), is lange dagen in touw. Gisteravond duurde de vergadering tot half twaalf; vanmorgen om kwart over zeven loopt deze hoogleraar algemene heelkunde alweer op de afdeling rond. Voor hem hoort dit bij het artsenvak. Hij kreeg het al met de paplepel ingegoten, zijn vader was een dorpshuisarts-oude-stijl. Zo één die 365 dagen per jaar bij nacht en ontij bereid was zijn bed uit te komen voor zijn patiënten.


Soeters is zeer uitgesproken over het arbeidsethos van de dokter. Een arts-assistent zou bij hem niet parttime kunnen werken en de arbeidstijdenwet volgens welke zij moeten werken vindt hij onwerkzaam. ‘Al zijn de werktijden van vroeger absurd, de huidige arbeidstijdenwet is veel te rigide. De overdrachten zijn nooit honderd procent nauwkeurig, dus hoe langer de behandelend chirurg aanwezig is, hoe beter de continuïteit.’



Vraagbaak


Veertig jaar geleden koos Peter Soeters  voor de heelkunde, met speciale aandacht voor klinische voeding en metabolisme. In Maastricht werd hij één van de grondleggers van de zorg voor voeding van patiënten en in breder kader de zorg voor patiënten met complexe darmproblemen zoals fistels en korte darm. Deze complexe problematiek is ook een belangrijk punt van aandacht bij patiënten die de polikliniek bezoeken en door gastroïnstestinaal chirurgen worden gezien. Daardoor is de Maastrichtse kliniek een vraagbaak geworden voor de regio en soms ook daarbuiten.


Over vijftien maanden gaat Soeters met pensioen. Zijn op-olger Wim van Gemert neemt al steeds meer zakelijke taken over. Soeters heeft geen voorliefde voor managementtaken; hij prefereert de praktijk. Je kunt niet je hele leven vergaderen en politiek bedrijven, is zijn visie. Hij houdt van de medische inhoud. ‘Ik doe dit uit overtuiging. Het is mooi om holistische zorg te verlenen aan patiënten. Dit is een langzamerhand verwaarloosd onderdeel van het medische zorgpakket geworden. Voeding en management van complicaties zijn uitdagingen waarmee veel winst is te behalen. Als je mensen erdoorheen sleept, win je vaak tientallen jaren, terwijl geavanceerde vormen van chirurgie voor kanker vaak minder opleveren. Toch scoort de zorg voor voeding minder, het is een ondergeschoven kindje in het verrichtingenpakket.’



Gefascineerd


Soeters raakte gefascineerd door voeding en metabolisme toen hij eind jaren zestig als assistent in opleiding de chirurgie binnenstapte. De parenterale voeding was toen in opmars. Voordien gaven artsen eiwithydrolisaten. Het nadeel daarvan was de wisselende samenstelling en het optreden van allergieën. De Zweed Wretlind ontwikkelde onder meer een aminozuuroplossing bestaande uit louter synthetische aminozuren, zonder aanwezigheid van langere aminozuurketens, zodat de samenstelling stabieler was en er minder allergieën optraden.


Soeters zag mensen overleven door deze voeding. ‘In de jaren vijftig en zestig kwijnden patiënten voor onze ogen weg als zij door ernstige darmproblemen geen normale voeding tot zich konden nemen. De kunstmatige voeding bood uitkomst. Patiënten leven daardoor nu tientallen jaren langer.’


Hij vervolgt: ‘Als chirurg ben je betrokken bij kunstvoeding en met name bij parenterale voeding. Wij doen de ingrepen en weten precies wat er is gebeurd. Wij moeten weten hoe de pathofysiologie en fysiologie zijn en wanneer er een lekkage optreedt. Daarom zie ik de voeding ook voor een groot deel als het domein van de chirurg. We hebben te maken met patiënten die wij hebben geopereerd, dus zijn wij de manager van de nazorg. De internisten hier hebben daar geen problemen mee. We werken goed samen.’



Academisch karakter


De eerste klus deze ochtend is een visite met het voedingsteam. Enkele leden daarvan lopen dagelijks langs de patiënten. Eenmaal per week, zoals vandaag, gaat het voltallige team langs patiënten die extra zorg nodig hebben. Hier wordt het academische karakter van het werk goed zichtbaar, want het team dat normaal gesproken uit Soeters, een verpleegkundige, een diëtiste, een apotheker en Soeters’ opvolger Van Gemert bestaat, is uitgebreid met een Zwitserse basisarts en een Braziliaanse diëtiste. De voertaal is hoofdzakelijk Engels, maar aan het bed ook Nederlands. Het team werkt voor verschillende afdelingen, waaronder Interne Geneeskunde, Intensive Care, Gynaecologie en Heelkunde.


Soeters vertelt op weg naar de afdeling Chirurgie over de passie in zijn werk. ‘Ons plezier is niet alleen het uitvoeren van grote, ingewikkelde operaties. We willen de patiënten op alle mogelijke manieren beter maken. Het moeilijke van dit werk is dat er weinig wetenschappelijk onderzoek kan worden gedaan. Er zijn te veel variabelen. Een van de moeilijke aspecten is de toediening van de juiste voeding. Je kunt alles wel in één zak stoppen, maar het is maar de vraag hoe de verschillende stoffen zich tot elkaar verhouden. Als bijvoorbeeld de pH-waarde niet goed is, kun je niet goed mixen want dan gaan sommige stoffen kristalliseren. En emulsies van vetten gaan onder bepaalde omstandigheden klonteren.’



Gejammer


Op de afdeling ligt een 66-jarige vrouw te wachten op een consult. In een perifeer ziekenhuis is ze geopereerd aan een fistel. Vervolgens kreeg ze abcessen die werden gedraineerd, waarna er nieuwe fistels ontstonden. Deze maand werd zij opgenomen in het AZM. Drainage van het fistelende darmgebied lukte, waardoor zij een cholecystectomie kon ondergaan. Haar urine is galkleurig. Vermoedelijk zit er hoog in de darm een fistel. Kennelijk heeft ze nu ergens een lekkage, want ze heeft flink wat vocht in haar buik. Ze krijgt parenterale voeding en mag zelf wat drinken. Soeters adviseert plastabletten en fysiotherapie. Hij gaat haar opereren wanneer ze is gemobiliseerd en voldoende gerevalideerd.


In een andere zaal moppert een 62-jarige vrouw. Ze huilt en is boos. De hele zaal hoort haar gejammer aan. Deze vrouw heeft al veel artsen gezien en volgens het huidige behandelteam is ze niet van plan zelf haar ziekte aan te pakken. Ze gebruikt morfine voor de neuropathie als gevolg van diabetes. De indicatie voor opname was zeer ernstige obstipatie die mogelijk ook het gevolg is van haar diabetische neuropathie. De afdelingsartsen proberen haar over te halen te stoppen met morfine waardoor de obstipatie kan verdwijnen. Even later rijdt ze snikkend door de gang. Het groepje artsen en voedingsdeskundigen haalt gelaten de schouders op. 


‘Deze vrouw vraagt heel veel aandacht en niemand weet er raad mee’, zegt Soeters. ‘Ze heeft klachten, dus we moeten haar helpen, maar ze irriteert ons.’  Van Gemert stelt dat bij dit soort patiënten psychiatrisch onderzoek nodig is om tot betere zorg te komen, maar dat zij dat vaak niet willen.



Ondervoed


Op één van de afdelingen ligt een magere 34-jarige man. Hij lijdt aan de ziekte van Crohn. Het voedingsteam vindt het tijd voor een nutritional assessment (een uitgebreide meting naar energie- en voedingswaarden bij een patiënt) om te kijken of hij voldoende voeding binnenkrijgt. De man krijgt voeding via de venen,  total parenteral nutrition (TPN), maar het is niet duidelijk wat hij daadwerkelijk opneemt. Zijn gewicht schommelt. Soeters verklaart dit door de toename van vocht die optreedt bij een infectie en de afname van vocht door drainage van een abces. ‘Te veel intraveneuze toediening van voeding leidt tot aanjagen van metabolisme en hartprestatie. Tevens leidt ondervoeding tot leververvetting, wat weer slecht is voor de immuunfunctie’, legt Soeters uit.


Voedingsdeskundig ingenieur Nel Cox verricht het onderzoek. Zij meet eerst de hoeveelheid ingeademde zuurstof en uitgeademde kooldioxide in rust. De man mocht vandaag zo weinig mogelijk bewegen. Nu ligt hij op een bed met een plastic kap waaraan twee slangen zijn verbonden over zijn hoofd. Bijna een halfuur lang moet hij stilliggen. Een computer verwerkt de gegevens. Vervolgens verricht de voedingsdeskundige huidmetingen en bepaalt zijn gewicht, lengte en spieromtrek. Als laatste meet ze de bio-impedantie. Met behulp van lage wisselstroom meet ze de weerstand van het extra- en intracellulaire vocht. Op basis van dit verschil kan ze de celmassa bepalen, die ook een maat is voor depletie.


Bij de bespreking met het voedingsteam, nog diezelfde middag, adviseert Soeters om de man te laten sporten. ‘Zijn spieren moeten aansterken. Hij is meer ondervoed dan wij dachten, maar niet erg dramatisch. Toch zou opereren op dit moment gevaarlijk zijn.’ De patiënt heeft een body-mass index (BMI) van bijna 19, een kleine spieromtrek en weinig vetmassa in huidplooien. Ook de meting van de bio-impedantie wijst in de richting van ondervoeding.



Geen luxe


Later op de middag wachten de poliklinische patiënten op Soeters. Een aantal van hen heeft een bariatrische operatie ondergaan. Zo ook de 46-jarige vrouw die radeloos in een rolstoel zit voor het bureau van Soeters. Ze weegt weer veel te veel, namelijk 150 kilo. Ze heeft oedeem in buik en benen en voelt zich benauwd. ‘Ik doe alles wat ik moet doen van de diëtiste en niets helpt’, klaagt ze. Ooit was ze 227 kilo. Na een maagverkleining viel ze snel af tot negentig kilo. Van lieverlee kwam ze weer aan. Soeters kijkt haar aan en besluit de hepatoloog die haar behandelt voor levercirrose, te raadplegen. Hij belt hem meteen: ‘Ik weet niet of ze ook ascitis heeft. We moeten de koppen bij elkaar steken, want er moet iets gebeuren. Opname lijkt me vooralsnog een goede optie.’ Soeters voert verder aan dat een echo gezien de hoeveelheid buikvet geen optie is en vraagt zich af of de patiënte in de CT-scan past. Ze spreken af dat de patiënt nog vandaag wordt opgenomen. Het is de bedoeling dat zij met beleid vocht kwijtraakt.


‘Wij doen hier regelmatig bariatrische ingrepen bij morbide obesitas’, licht Soeters later toe. ‘Dit wordt door veel collega’s gezien als een luxe ingreep, omdat volgens hen patiënten best zelf kunnen afvallen. Wij ontdekten dat morbide obesen geen andere karakterstructuur hebben dan mensen met een normaal gewicht. Daarom moet bariatrische chirurgie niet anders gezien worden dan andere operaties.’


De volgende patiënt is een 42-jarige vrouw met colitis ulcerosa, die al een lange voorgeschiedenis bij Soeters heeft. ‘Alle complicaties die je je kunt voorstellen heeft deze patiënt doorstaan.’  Verschillende keren is geprobeerd een defect in het perineum te sluiten; dit mislukte vanwege ontstekingen. Toen heeft hij een spier uit haar been in de anale opening gehecht. De anus was bij een eerdere operatie verwijderd. Nu komt zij met de klacht dat zij veel anaal en vaginaal bloedverlies heeft tijdens de menstruatie. De gynaecoloog die ze eerder bezocht, had hiervoor geen verklaring. De vrouw is kranig. Soeters besluit haar met spoed vaginaal en rectaal te onderzoeken. Ter plekke regelt hij een afspraak op de dagbehandeling. ‘Uw probleem moet worden opgelost’, zegt hij. De vrouw is opgelucht.



Diëtetiek


De praktijk van Soeters is zeer divers: zowel patiënten met kanker als met metabole problemen, voedingsafwijkingen of incontinentie. Daarnaast heeft hij een onderwijskundige taak. In de loop van de jaren heeft Soeters een heel team van chirurgen en diëtisten om zich heen weten te verzamelen die zich in het bijzonder inzetten voor de gastroïntestinale chirurgie en de metabole problematiek die daarmee samenhangt. Veel door hem opgeleide chirurgen komen vroeg of laat weer terug naar het AZM.  Zijn missie is de professionalisering van de kennis over voeding bij artsen en van de behandelingsvaardigheden van diëtisten.


‘Voedingsdeskundigen behandelen niet, ze ondersteunen’, zegt Soeters. ‘Maar de diëtetiek is een eigen vakgebied en de dokter weet te weinig van voeding af. Het is mijn missie om de as tussen artsen en voedingsdeskundigen te versterken. Ik pleit voor een vakgroep diëtetiek. Voedingsdeskundigen kunnen daar onderzoek doen en promoveren. Daarnaast moeten meer artsen bijdragen leveren aan deze afdeling, zodat diëtetiek ‘zelfdragend’ kan worden. Een medewerker zou zelfstandig een vetpoli kunnen draaien. Het zal iemand zijn die zowel adviseert als behandelt. Dat zal er vroeg of laat moeten komen.


Daarnaast vind ik het belangrijk dat chirurgen zich niet louter toeleggen op de technologische kanten van het vak, maar ook hun dokterskwaliteiten gebruiken, zodat patiënten minder snel tussen wal en schip vallen.’



Ingrid Lutke Schipholt

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel

 

 

 

 


 

kanker chirurgie allergie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.