Menzis en CZ controleren beter

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de controlefunctie van 26 zorgverzekeraars tegen het licht gehouden, en noemt voor het eerst man en paard. Van de grote vier controleren Menzis en CZ de zorgdeclaraties beter dan VGZ en Achmea.

In het samenvattend rapport, dat toch 73 pagina’s telt, worden de verzekeraars op drie hoofdpunten beoordeeld. Punt één is ‘materiële controle’, oftewel: is de gedeclareerde zorg echt geleverd, en had de patiënt er wel recht op? Van de vier grootste verzekeraars controleren CZ en Menzis dit voldoende, en Achmea en VGZ doen dit onvoldoende.

Tweede hoofdpunt waarmee de NZa de zorgverzekeraars toetste is ‘misbruik en oneigenlijk gebruik’, wat neerkomt op zorgfraude. Van ‘de grote vier’ scoorde alleen CZ voldoende, maar daar hoort een kanttekening bij. Tijdens de controle van 2011 had de NZa van veertien zorgverzekeraars verbeterplannen geëist. Zij zijn ermee aan de slag gegaan, maar de resultaten van hun inspanningen zijn pas volgend jaar zichtbaar.

Op het gebied van misbruik bij medisch-specialistische zorg is een speciale projectgroep opgericht bij het ministerie van VWS waar de NZa ook aan deelneemt. Er zijn in totaal veertien risico’s onderkend, volgens het rapport. ‘De twee belangrijkste risico’s zijn “het risico dat niet-verzekerde zorg gedeclareerd wordt ten laste van de Zvw” en “het risico dat verschillende specialismen meerdere dbc’s openen voor één zorgvraag, terwijl geen sprake is van multidisciplinaire behandeling”.’ Verdere resultaten van deze projectgroep staan nog niet in het rapport.

Gepast gebruik
Derde hoofdpunt is ‘gepast gebruik’, oftewel: voldoet de gedeclareerde zorg aan de zorgverzekeringswet, voldoet ze aan wetenschap en praktijk en is er een medische noodzaak voor de verzekerde? Hierbij is het bijvoorbeeld de bedoeling dat de zorgverzekeraar de adviezen van het College voor Zorgverzekeringen volgt. Alleen Menzis scoort hier voldoende.

In het algemeen scoren de kleine zorgverzekeraars beter op alle indicatoren, besluit de NZa. De autoriteit zal volgend jaar meer capaciteit krijgen om deze taak te kunnen blijven uitoefenen.

'Het rapport van de NZa gaat over 2012, en wij hebben inmiddels flinke aanpassingen doorgevoerd', reageert een woordvoerder van zorgverzekeraar coöperatie VGZ op het rapport. In 2013 heeft de zorgverzekeraar voor ongeveer 50 miljoen euro teruggevorderd bij zorgaanbieders aan onrechtmatige declaraties.

Heleen Croonen

Lees de samenvatting van het NZa rapport