Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Ilse Purmer Philip Kahn Theo van Woerkom Iwan Meynaar
02 februari 2018 7 minuten leestijd
recht

Melder calamiteit verdient bescherming

Dreiging van tuchtzaak strijdig met veilige meldcultuur

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Bij een calamiteit kan de inspectie besluiten dit bij de tuchtrechter te melden. Dit stimuleert het melden van een incident in de zorg niet en draagt dus niet bij aan openheid en transparantie. Bovendien is het leereffect van een tuchtuitspraak beperkt.

Het melden van incidenten in de zorg gebeurt ‘veilig’: de melder wordt beschermd. Maar als het incident ernstig is, een calamiteit, kan het gebeuren dat de melder zich – door tussenkomst van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, voorheen IGZ) – toch moet verantwoorden voor de tuchtrechter, met alle consequenties van dien. Wij vinden dat dit strijdig is met een veilige meldcultuur. De dreiging van een tuchtmaatregel vermindert potentieel de meldingsbereidheid en verhindert daarmee dat we leren van calamiteiten. Inschakeling van de tuchtrechter is niet nodig om te leren van een calamiteit, daarvoor bestaan andere mogelijkheden.

Waarheidsvinding

Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog kan leiden. Incidenten in de zorg moeten binnen de instelling worden gemeld zodat gevaarlijke situaties herkend en in het vervolg voorkomen kunnen worden. Veilig melden is een belangrijke voorwaarde voor het blootleggen van de risico’s in de zorg. De VMS-praktijkgids (VMS: veiligheidmanagementsysteem) spreekt van een cultuur waarin incidenten gemeld kunnen worden zonder dat de melder wordt afgerekend op het gebeurde, zelfs als de melder mogelijk het incident (mede) heeft veroorzaakt.1 Dit is ook de strekking van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). In alle Nederlandse ziekenhuizen functioneert dan ook een VIM-systeem (Veilig Incident Melden) waarbij de melder ‘blamefree’ incidenten kan melden, waarna meldingen intern geanalyseerd worden en leiden tot verbetermaatregelen.

Een incident dat zeer ernstige schade tot gevolg heeft, is een calamiteit. Een calamiteit is in de Wkkgz (art. 1, lid 1) gedefinieerd als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een patiënt of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid. Een calamiteit moet, anders dan een ‘gewoon’ incident, onverwijld door het bestuur van de instelling worden gemeld aan de IGJ en er moet een onderzoek volgen naar de toedracht. De instelling waar de calamiteit gebeurde verricht dit onderzoek. Het onderzoeksrapport wordt beoordeeld door de IGJ op de kwaliteit van het onderzoek en de reactie van het bestuur. Het calamiteitenonderzoek dient meerdere doelen. Allereerst gaat het om waarheidsvinding: de patiënt of diens naasten hebben er recht op te weten wat er precies is gebeurd. Daarnaast willen ook de zorgverleners en het bestuur van de instelling begrijpen wat er is gebeurd. Het calamiteitenonderzoek heeft ook als expliciet doel om waar mogelijk te komen tot maatregelen die voorkomen dat een volgende patiënt op dezelfde manier schade oploopt. Calamiteitenrapportages kunnen door het bestuur worden gedeeld met de patiënt of diens naasten, maar de rapportages zijn niet openbaar. De maatschappij heeft geen inzicht in de calamiteiten en collega-zorgverleners buiten de instelling hebben evenmin inzage en kunnen niet leren van elders gemaakte fouten. De laatste jaren wil men daarom meer openheid over de calamiteitenrapportages.

Maximale openheid zonder angst voor repercussies is onontbeerlijk

Slachtoffers

Een calamiteit betekent per definitie voor de betrokken patiënt schade en verlies, soms zelfs van het leven. De patiënt is daarmee het belangrijkste en meest getroffen slachtoffer, de first victim. Een calamiteit schaadt echter ook de betrokken zorgverleners, zozeer dat zij soms aangeduid worden als second victims. Er is veel literatuur over de gevolgen van een calamiteit op betrokken zorgverleners. Veel lezers van dit blad zullen uit eigen ervaring of ervaring van naaste collega’s weten dat een ernstig incident kan leiden tot gevoelens van rouw, incompetentie en schuld, ernstige stress, paniek, angst of zelfverwijt. Niet zelden overweegt een zorgverlener na een ernstig incident om zijn of haar carrière te beëindigen.

Het melden van een calamiteit is moeilijk. Allereerst moet het gebeurde erkend en herkend worden als calamiteit die gemeld moet worden. De scheidslijn tussen incident, calamiteit en complicatie is echter dun en wat de één ziet als een duidelijke complicatie ziet de ander als een evidente calamiteit. Een ernstig gevolg is een voorwaarde om een incident een calamiteit te noemen, maar het is niet altijd meteen duidelijk of de gevolgen ernstig zijn. Daarnaast kan het melden van een calamiteit ook consequenties hebben voor de zorgverlener. De angst voor claims, voor reputatieverlies, voor tuchtrechtelijke gevolgen kunnen een drempel zijn om te melden.

Rechtvaardige cultuur

Het onderzoeken van een calamiteit is moeilijk. Er zijn verschillende manieren om dit te doen, maar alle methoden hebben gemeen dat ze geen genoegen nemen met oppervlakkige verklaringen. Elke calamiteit kan zo geanalyseerd worden dat het gebeurde wordt gededuceerd tot basisoorzaken. Deze basisoorzaken (root causes) moeten worden geïdentificeerd, want alleen dan kunnen de juiste maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. Waar men voorheen de verklaring soms zocht in de onoplettendheid van een individuele zorgverlener, is de consensus tegenwoordig dat niet het individu maar het hele zorgsysteem dat bij de calamiteit betrokken was, verantwoordelijk is voor wat er fout ging. Vaak wordt er gesproken over ‘just culture’, een rechtvaardige cultuur waarin na een incident niet wordt gezocht naar een zondebok die straf moet krijgen, maar naar een verklaring waar we van kunnen leren. Just culture verwijst naar de idee dat een fout van een individu ook de verantwoordelijkheid van het systeem of de organisatie is, want het systeem had nooit zo mogen worden ontworpen dat een moment van onoplettendheid van een enkeling tot een calamiteit kon leiden.

Wat wil de inspectie hiermee bereiken? De zorgverlener is al gestraft door het gebeurde

Om al deze subtiele feiten en interpretaties boven water te halen, is maximale openheid van de betrokken zorgverleners zonder angst voor repercussies onontbeerlijk. Alleen als zij zonder reserve kunnen vertellen wat er is gebeurd, is een reconstructie mogelijk. Maar zelfs dan kan een reconstructie vanwege allerlei valkuilen lastig zijn. Een voorbeeld van zo’n valkuil is hindsight bias. Achteraf, als de afloop bekend is, is het makkelijk en verleidelijk om een keuze of handeling te veroordelen die geleid heeft tot die afloop. Sommige auteurs zijn zelfs van mening dat een objectieve reconstructie onmogelijk is. Uiteindelijk leidt de reconstructie toch tot een rapport met verbetermaatregelen en rapportage aan de IGJ. De inspectie beoordeelt of het onderzoek goed is uitgevoerd en kan aanvullende opdrachten geven of besluiten zelf onderzoek te doen. Vervolgens zal de instelling de verbetermaatregelen uitvoeren. De patiënt of diens naasten worden hierover geïnformeerd.

Straf en openheid

Helaas geldt voor calamiteitenonderzoek niet wat voor ‘gewoon’ incidentenonderzoek in het kader van een VIM-melding wel geldt, te weten te allen tijde blamefree melden. De inspectie kan de calamiteitenmelding voorleggen aan de tuchtrechter en dat gebeurt ook geregeld. De openheid van de zorgverlener wordt dan tegen hem of haar gebruikt. Voorbeelden zijn een casus waarbij een anesthesioloog geen dubbele controle deed voorafgaand aan medicatietoediening. De instelling meldde dit aan de inspectie en onderzocht het als calamiteit, maar daarna diende de inspectie ook nog een klacht in bij de tuchtrechter. Of een neurochirurg die onbedoeld een gaas achterliet, dit dezelfde dag verwijderde en meldde als calamiteit. Ook hier werd na het calamiteitenonderzoek en de rapportage de dokter door de inspectie bij de tuchtrechter aangeklaagd. Maar met welk doel? Wat wil de inspectie hiermee bereiken? De zorgverlener is al gestraft door het gebeurde. Zorgverleners ervaren een tuchtrechtelijke procedure als vervolging alsof ze een misdaad begaan hebben. De schade aan het second victim wordt hierdoor vergroot. Maar belangrijker is dat straffen en openheid elkaar tegenwerken, terwijl de veiligheid niet gediend is met straffen, maar wel met openheid. Bovendien leidt tuchtrecht anders dan calamiteitenonderzoek niet tot concrete verbetermaatregelen. De tuchtrechter beoordeelt individuele zorgverleners terwijl de oorzaak van een calamiteit vrijwel altijd in het systeem ligt. Soms wordt als doel van het verwijzen naar de tuchtrechter het leereffect voor anderen genoemd. Dat doel is ook anders te bereiken, bijvoorbeeld door aparte publicaties daarover. Onlangs is in Medisch Contact een voorstel gedaan om calamiteitenrapportages in dit blad te publiceren zodat anderen ervan kunnen leren.2 Wij onderschrijven en steunen dit voorstel, mits geanonimiseerd. Ziekenhuizen zouden de calamiteiten ook op hun website kunnen publiceren.

Leren van elkaar

Kortom: om maximaal te kunnen leren van calamiteiten en om maximaal verantwoording af te leggen over zaken die zijn misgegaan in de zorg is maximale openheid en medewerking van zorgverleners nodig. Maximale openheid vraagt om maximale bescherming van de zorgverlener tegen ‘shaming en blaming’, tegen lange tuchtrechtelijke procedures, tegen het aanwijzen van zondebokken. Veilig melden is de basis van het VIM-systeem; laat het ook de basis zijn van de afhandeling van de ernstiger incidenten, de calamiteiten. Publiceer de rapportages op een zodanige wijze dat die niet te herleiden zijn tot individuele zorgverleners. Daarmee vervalt het argument dat het aanbrengen van een calamiteit door de IGJ bij de tuchtrechter, de zorg veiliger maakt door collega’s te wijzen op het gebeurde. Collega’s kunnen beter geïnformeerd worden doordat het calamiteitenrapport gedeeld wordt. In plaats van een zaak tuchtrechtelijk aanhangig te maken kan de IGJ dan in haar beoordeling van het calamiteitenrapport bijvoorbeeld eisen dat de calamiteit geopenbaard wordt, als de zorginstelling dat niet zelf al doet. We doen daarmee een oproep aan de inspectie om ook calamiteitenmeldingen veilig te maken: zie af van het inroepen van de tuchtrechter als een zorgverlener zelf meldt en meewerkt aan het onderzoek. Het is ook een oproep aan het veld: laten we leren van elkaars calamiteiten en voorkomen dat patiënten de dupe worden van herhaling én dat zorgverleners de dupe worden van vervolging, door openheid na te streven.

auteurs

dr. Iwan Meynaar, intensivist, medisch manager kwaliteit en veiligheid, HagaZiekenhuis, lid calamiteitencommissie

Ilse Purmer, intensivist, HagaZiekenhuis, voorzitter calamiteitencommissie

dr. Philip Kahn, bestuurssecretaris Reinier Haga Groep en HagaZiekenhuis, lid calamiteitencommissie

dr. Theo van Woerkom, neuroloog niet-praktiserend, lid calamiteitencommissie

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

De auteurs schreven dit stuk op persoonlijke titel.

contact

i.meynaar@hagaziekenhuis.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

VOETNOTEN

1. VMS Veiligheidsprogramma. Praktijkgids Veilig Incident Melden ( VIM ). 2009;(Vim):68.

2. Slappendel R, van der Woude M. Leren van calamiteiten kan beter. Medisch Contact 2017; 40: 32-4.

lees ook:

Download dit artikel (pdf)

print dit artikel
recht calamiteiten veilig melden
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Joost Smeets, Anesthesioloog, Amsterdam 09-02-2018 11:23

    "“ ALLES WAT U ZEGT KAN TEGEN U GEBRUIKT WORDEN”

    Voorop gesteld dat blamefree melden niet mag leiden tot bescherming van disfunctionerende collega’s, ben ik ervan overtuigd - net als de auteurs - dat beschermd melden uiteindelijk leidt tot werkelijke kwaliteitsverbetering.
    Een calamiteit ontstaat meestal door een samenloop van omstandigheden of een weeffout in de organisatie.

    In het rapport “Melden van incidenten in de gezondheidszorg” (Legemaate, 2006) staat dat de Inspectie geen wettelijke bescherming biedt aan personen die in het kader van een onderzoek informatie verstrekken. De Inspectie heeft als taak het vergroten van de veiligheid en kan besluiten om maatregelen te treffen tegen een instelling of een individu.

    Toch stelde de Inspectie de waarheidsvinding boven eventuele vervolging. In 2004 adviseerde oud inspecteur-generaal Kingma minister Hoogervorst om blamefree melden in de wet op te nemen.
    Het is mijn ervaring dat door het benoemen van deze ‘garantiestelling’ de interviews met alle betrokkenen (artsen, verpleegkundigen, apothekers en technici) beter op gang kwamen. Iedere onderzoekscommissie is immers op zoek naar méér dan de halve waarheid zodat zinvolle verbeterpunten geformuleerd kunnen worden.

    Echter de laatste jaren werd door Inspectie een andere weg ingeslagen. Mede aangezet door oud-minister Schippers (“Inspectie moet harder bijten”, Skipr 2014) kwam vervolging en andere maatregelen weer hoger op de agenda.
    Mijns inziens moet een interview naar aanleiding van een calamiteit nu geopend worden met de woorden “alles wat u zegt kan tegen u gebruikt worden”.
    "

  • Ariaan van Walsum, traumachirurg, Enschede 04-02-2018 11:32

    "Gesteld wordt dat het calamiteiten onderzoek meerdere doelen dient: waarheidsvinding, het begrijpen wat er precies gebeurd is en komen tot maatregelen die voorkomen dat een volgende patiënt op dezelfde manier schade oploopt. Dit alles in het kader van “just culture” een rechtvaardige cultuur waar primair wordt gezocht naar een verklaring waar we wat van kunnen leren. In deze “just culture” is dan maximale openheid en medewerking van de zorgverleners onontbeerlijk, met inderdaad de kans op tuchtrechtelijke vervolging, dit met een beperkt leereffect voor de melder.
    Onbegrijpelijk in deze beoogde “just culture” is het feit dat de maximale openheid alleen betracht wordt door de betrokken zorgverleners. Heeft een calamiteit geleid tot het overlijden van een patiënt en een gerechtelijke obductie dan gaat dit helaas niet gepaard met maximale openheid van justitiële zijde. De uitslag van de obductie wordt niet ter beschikking gesteld aan de melder(s) of aan de calamiteitencommissie. Weg waarheidsvinding. Weg begrip van het gebeuren. Weg leereffect. Weg maximale openheid. Weg “just culture”. Maar ook weg de animo om aan een eventueel volgend calamiteitenonderzoek, met aanpalende medico-legale consequenties voor de melder, mee te werken.
    "

  • F. Heijmans, anesthesioloog pijnbestrijder, stafvertegenwoordiger kwaliteit en veiligheid, Beekbergen 02-02-2018 09:55

    "To err is human, en dat geldt ook voor zorg professionals. De door ons gemaakte fouten kunnen echter rampzalige gevolgen hebben voor onze patiënten. Waar we naar toe moeten groeien is een "just culture" ( prof. Sidney Dekker) waar fouten gemeld worden om zo de processen nog veiliger te maken en collega's te behoeden in dezelfde valkuil te stappen. Wanneer een melding geanalyseerd is worden maatregelen genomen en afspraken gemaakt. Aanvankelijk zal een ieder zich aan de gemaakte afspraken houden, maar we zijn echter geneigd om na verloop van tijd de veiligheid normen wat op te rekken en short cuts te nemen. Risicovol gedrag kan zo uiteindelijk ontaarden in roekeloos gedrag.
    Wanneer er een calamiteit door roekeloos gedrag wordt veroorzaakt is er naar mijn mening geen plaats voor een slachtoffer rol en is het moeten verschijnen voor het tucht college terecht.
    "

  • Wim van der Pol, Apotheker niet praktiserend, Delft 01-02-2018 23:36

    "Het pleidooi van de auteurs om meldingen buiten de beoordeling van een tuchtrechter te houden, is weliswaar begrijpelijk en aannemelijk, maar toch een beetje tegenstrijdig met de historische context. Uitgaande van de stelling dat geen enkele zorgverlener foutloos kan handelen, werd er begin van de vorige eeuw een rechtvaardig beoordelingsysteem opgetuigd, vastgelegd in een medische tuchtwet, later opgenomen in de wet BIG. Het was bedoeld om zorgverleners buiten het strafrecht te houden voor professionele fouten. Verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden werden ook geregeld cq door kwaliteitssystemen en verzekeringen. Immers zouden die ontbreken, dan zou geen enkele zorgverlener in staat en bereid zijn om het vak uit te oefenen. (vergelijk de federale verzekering van verloskundigen in de VS: anders waren de premies voor de individuele arts onbetaalbaar geworden). De tuchtrechtspraak voor zorgverleners is dus niet afschrikwekkend en kent haar eigen maatregelen (waarschuwing, berisping, boete, schorsing etc.) anders dan het strafrecht (hechtenis etc). Het melden is een zaak van openheid, eerlijkheid en integriteit naar slachtoffers. Maar niet alleen naar hen. Ook naar de maatschap, de instelling en de maatschappij, en vooral ook naar jezelf. Van victimisatie is dus in het juiste perspectief, geen sprake. In de beoordeling door het tuchtcollege ligt primair een toetsing op professioneel handelen besloten. Dat gebeurt op een professionele, wettige en correcte manier en de zittingen zijn openbaar. Voor diegene die aangeklaagd is, door inspectie, slachtoffer of nabestaande, is het allerminst prettig, maar au fond rechtvaardig, en zeker terecht. Het beeld dat in het artikel wordt opgeroepen, is erg negatief en eigenlijk al jaren in zwang. Dat heeft tot gevolg dat het melden eveneens een ongunstig, bijna onveilig beeld krijgt aangemeten. Ik probeer mij daar een beetje tegen te verzetten en ik hoop dat ik de angst van het melden met dit betoog een beetje kan wegnemen."

  • Thomas Müller, Uroloog, Drachten 01-02-2018 19:45

    "Hier komt bij dat de melding gedaan wordt de instelling - weilswaar met input, maar zonder inhoudelijke controle door de individuele arts. De mogelijke tuchtzaak mag dan lekker tegen de individuele arts gaan. Welke calamiteit wel tot tuchtzaak lijdt, is slecht na te voltrekken. Dat maakt het echt onprettig en voelt ontechtvaardig voor de arts. Ziekenhuizen exploiteren met maatschappelijke opdracht gezondheidszorg - maar de gevolgen van mislukking worden vooral het individu aangerekend. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.