Meldcode kindermishandeling werkt soms averechts
Ook als de procedure wordt nageleefd, kan het resultaat beschamend zijn
7 reacties
Procedureel verloopt de aanpak van een vrouw met een postpartumpsychose volgens het boekje. Toch trekt de patiënte aan het kortste eind: haar pasgeboren kindje wordt na een melding uit huis geplaatst. Een beschamende uitkomst voor alle betrokkenen.
Sinds 2013 zijn instellingen en professionals in de gezondheidszorg wettelijk verplicht de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling te hanteren. Kindermishandeling is ‘elke vorm van voor het kind bedreigende en geweld-dadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard’. De KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld moet ertoe leiden dat zorgprofessionals vaker, sneller en adequater ingrijpen bij een vermoeden van huiselijk geweld en kindermishandeling. De meldcode helpt ook om af te wegen wanneer een melding bij Veilig Thuis (het voormalige AMK) aangewezen is.
Postpartumpsychose
Een jonge moeder met blanco psychia-trische voorgeschiedenis meldt zich acht maanden na de bevalling op eigen initiatief bij ondergetekende voor nabehandeling van een postpartumpsychose.
Een postpartumpsychose is een ernstig ziektebeeld dat ontstaat binnen vier weken bij één à twee op de duizend bevallingen. Er bestaat een associatie tussen een ernstig psychiatrisch ziektebeeld, zoals een postpartumpsychose, en een toename van suïcide en infanticide in het eerste jaar post partum. Appleby e.a. documenteerden een zeventigmaal verhoogd suïciderisico in het eerste jaar post partum bij vrouwen met een postpartumpsychose. Als er sprake is van een psychotische stoornis, komt de moeder in sommige gevallen vanuit een waan tot het doden van haar kind. Een postpartumpsychose is een indicatie voor een psychiatrische opname, bij voorkeur samen met de baby.
Theatrale inval
Na de gecompliceerde bevalling ging het niet goed met de jonge moeder. Buiten haar en haar echtgenoot om riepen verloskundigen en schoonzus hulp in bij de huisarts. Deze kwam op huisbezoek en instrueerde de echtgenoot om patiënte niet te veel prikkels te laten krijgen; de echtgenoot begreep echter niet dat de jonge moeder een postpartumpsychose ontwikkelde.
De huisarts riep na het huisbezoek de acute dienst in. Omdat de echtgenoot erg geprikkeld was door slaapgebrek en omdat hij de bemoeienis van twee verloskundigen en de huisarts niet goed begreep, wees hij een huisbezoek van de acute dienst ’s avonds laat af. Ook in het telefonisch contact met de acute dienst de volgende ochtend werd hem niet goed duidelijk wat de zorgen waren en het kwam niet tot een afspraak. Na overleg tussen de acute dienst en Veilig Thuis is de Raad voor de Kinderbescherming (RvK) ingeschakeld. Omdat men vond dat echtgenoot niet meewerkte, ging men over tot een machtiging tot huisbinnentreding. Daarnaast werd een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) en een voorlopige machtiging uithuisplaatsing (MUHP) van patiëntes dochtertje afgegeven. Intussen belde de echtgenoot op verzoek van de schoonouders met de acute dienst om een afspraak te maken. Die avond parkeren politieagenten, medewerkers van Jeugdzorg, van de Raad van de Kinderbescherming en van de acute dienst hun busje prominent op het trottoir in deze nette Rotterdamse buurt. Theatraal doen ze een inval bij het jonge gezin. Met negen man sterk wordt de baby meegenomen en afgeleverd bij de schoonzus van de vrouw.
Tijdens de huisbinnentreding ‘dreef’ de politie zonder overleg de familie met zachte hand maar vastberaden uiteen, waarbij patiënte alleen in de woonkamer achterbleef met de acute dienst. Schoonvader, die nog probeerde te de-escaleren, werd te kennen gegeven dat het punt van het bespreken van andere opties was gepasseerd. Schoonvader stapte in zijn auto om zijn dochter te waarschuwen dat Jeugdzorg en de Raad van de Kinderbescherming eraan kwamen met haar pasgeboren nichtje. Zonder voorafgaande aankondiging werd aan de schoonzus de zorg voor de zuigeling opgedragen, omdat zij degene was die haar zorgen aan de huisarts en op de ochtend voorafgaand aan de inval aan de acute dienst had geuit. Patiënte werd psychiatrisch beoordeeld en kreeg haloperidol.
Omdat er volgens de acute dienst onvoldoende criteria waren voor een klinische opname, kreeg de vrouw pas na acht dagen een afspraak op de polikliniek psychiatrie van het Erasmus MC. Tussentijds was er geen psychiatrische zorg geregeld. Het echtpaar heeft zelf hulp gezocht bij een andere psychiater om de traumatische gebeurtenis te verwerken. Patiënte heeft elf dagen post partum de diagnose postpartumpsychose gehoord. Pas na vier weken werd het dochtertje weer teruggeplaatst. Twee maanden daarna liep de inmiddels toegekende ondertoezichtstelling (OTS) af.
Angst
Na de inval, de (V)OTS en de uithuisplaatsing van haar dochtertje ontwikkelde patiënte onder andere forse slaapproblemen, paniekklachten en insufficiëntie-gevoelens. Ze heeft zich langere tijd niet competent gevoeld als moeder en ze vreesde haar dochtertje opnieuw kwijt te raken. Ook was het echtpaar bang dat er hechtingsproblemen optraden met hun dochtertje. Er ontstonden problemen binnen het steunsysteem met (schoon)familie. Het vertrouwen van het echtpaar in de maatschappij en meer specifiek in de hulpverlening was ernstig geschaad. In plaats van zorg voor het gezin werd met forse overmacht hun eerste kindje weggehaald zonder dat ze goed begrepen waarom. Echtgenoot is zijn baan kwijtgeraakt als gevolg van de spanningen die na alle gebeurtenissen optraden.
Toen de jonge moeder acht maanden na de interventie bij ondergetekende kwam, duidde de familieanamnese op een (onbehandelde) postpartumdepressie bij moeder. Er waren geen problemen op somatisch gebied, noch waren er intoxicaties. Ze was à terme bevallen van haar eerste gewenste dochtertje. Complicaties bij de bevalling waren meconium in het vruchtwater, een kunstverlossing, een manuele placentaverwijdering en fors bloedverlies. Nadien had ze slaapproblemen en maniforme symptomen gekregen.
Waarom?
Hoe kan het dat bij een pas bevallen moeder zonder psychiatrische voorgeschiedenis bij wie zich een psychose aan het ontwikkelen is, de baby kort na de geboorte onder dwang uit huis wordt geplaatst? Dat is zo ongeveer het ergste wat je als jonge moeder kunt meemaken – zeker als er sprake is van psychiatrische kwetsbaarheid. Was deze interventie noodzakelijk of speelden er andere factoren mee? Gek genoeg stond in het verslag van de acute dienst dat er onvoldoende gevaarcriteria bestonden voor een Bopz-maatregel (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen). Waarom moest het kind dan uit huis worden geplaatst? Was er sprake van blikvernauwing, werd er alleen gekeken naar de veiligheid van het kind en veel minder naar de psychiatrisch decompenserende moeder? Vond men dat er sowieso moest worden ingegrepen en is daarvoor de Wet op de jeugdzorg gebruikt? Bij een psychiatrische beoordeling in het kader van de Wet Bopz had patiënte de medisch noodzakelijke zorg gekregen gericht op de behandeling van een postpartumpsychose. Patiënte had (eventueel gedwongen) opgenomen kunnen worden samen met haar kind op een gespecialiseerde moeder-kindafdeling, bijvoorbeeld in het Erasmus MC in Rotterdam. En waarom was er geen ruimte meer voor andere interventies, zoals schoonvader voorstelde? De (V)OTS was een voldongen feit.
Desastreus
Terugkijkend zijn we het eens met de patiënte dat deze disproportionele interventie meer schade heeft toegebracht dan dat zij daadwerkelijk heeft geholpen.
Er had beter in klein comité een ‘stepped care’-aanpak kunnen plaatsvinden, waarbij goede aansluiting was gezocht bij het gezin, psycho-educatie was gegeven en het wantrouwen was weggenomen. Daarbij was het mogelijk geweest om op te schalen naar een (gedwongen) opname voor moeder en kind. Dat was te verkiezen boven het direct ingrijpen met een (V)OTS-maatregel. In plaats daarvan trad een bureaucratisch proces in werking met een desastreus resultaat.
Deze casus maakt zichtbaar waar menigeen al langere tijd bang voor was. In 2011 waarschuwde Paul Frissen, hoogleraar bestuurskunde en decaan van de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur (NSOB): ‘De kern van het professionele handelen is de autonome oordeelsvorming van de professional in relatie met de cliënt. De verplichting tot melden ondermijnt deze autonomie en dus de veiligheid van de cliënt. De overheid krijgt daarmee een gezagsverhouding over de professional en heeft de morele keuze voor hem gemaakt: de belangen van het kind gaan, zo is het principe, boven die van de ouder.’ Enkele jaren later illus-treert deze casus hoe dat dan in praktijk tot uitvoering gebracht wordt. De beschamende, beschadigende en tot wanhoop drijvende onmacht die de patiënte en de familie in deze casus voelden is niet een incident, is niet het gevolg van zomaar een fout van een groep hulpverleners. Het is de consequentie van de verandering van de machtsverhoudingen in de zorg over de laatste jaren. De politiek is gaan domineren over het professionele domein. De tijd voor het bespreken van andere opties was niet alleen voor de schoonvader op dat moment voorbij, maar is ook allang voor de hulpverleners of voor hele organisaties voorbij. Dat is de harde werkelijkheid, die eufemistisch weergegeven wordt met het motto ‘één visie, één regie’. In een hoogopgeleide samenleving waarin hulpverleners zich voor tal van dilemma’s geplaatst zien en waarin patiënten en verwanten terecht de mogelijkheid van inspraak verwachten, gaat dat niet op. Als in complexe situaties negen personen van uiteenlopende disciplines een zwijgende eenheid vormen die niet meer bereid is tot enige vorm van overleg, dan is er iets grondig mis. Die eensgezindheid zegt dan niet zozeer iets over de kwaliteit van zorg die zij gaan bieden, maar meer over de macht die over hen wordt uitgeoefend.
auteurs
Sascha Kats
psychiater, Praktijk voor Zwangerschap en Psychiatrie
Jos Lamé
psycholoog en oud-bestuurder Riagg Rijnmond
contact
kats.psy@gmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
voetnoten
1. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld is een uitgave van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Deze geactualiseerde versie is vastgesteld door het federatiebestuur en in werking getreden op 22 april 2014. Zie ook: knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie-meldcode/61650/Meldcode-kindermishandeling-en-huiselijk-geweld-2014.htm
3. Wesseloo R, Burgerhout KM, Koorengevel KM, Bergink V. Postpartumpsychose in de klinische praktijk: diagnostiek, behandeling en preventie. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2015; 57 (1): 25-33.
4. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. British Medical Journal 1991; 302, 137-40.
5. Verheugt T, De Wijs-Heijlaerts K. 2015. Kinderdoding. In: Handboek voor Psychiatrie en Zwangerschap (H20; p. 291). De tijdstroom.
6. Frissen P, Karsten N. 2011. Hulpverlening is geen instrument van politieke macht. In: Spookrijders in de zorg. J. Lamé (red.). Eburon Delft.
7. Lamé J. Machine bureaucratie versus humaan organiseren. In: Het alternatief voor de zorg. J. De Blok, H. Suichies, L. Vogelpoel, T Jansen (red.). Uitgeverij Boom Filosofie. Amsterdam. Verschijnt 17 – 11 – 2015.
lees ook
M. Steens UB-Maastricht
UB, MAASTRICHT
Naar aanleiding van de bijdrage van Dr Meulmeester en Dr Kats: dit lijkt op een recente uitspraak van het tuchtcollege in Den Haag - ECLI:NL:TGZRSGR:2015:158 waarin de arts van de acute dienst werd aangeklaagd. Het RTG heeft de klacht ongegrond verkl...aard.
S. Kats
Psychiater, ROTTERDAM Nederland
Geachte collega Meulmeester,
naar aanleiding van uw schrijven wil ik u voor de beeldvorming laten weten, dat de casusbeschrijving gebaseerd is op de anamnese met patiente, heteroananmnese van haar man en diens vader en, met toestemming van patiente,... alle beschikbare medische en juridische correspondentie. Daarnaast is de casus in twee intervisiegroepen besproken en hebben we ons verdiept in de literatuur (zie referenties).
Marie-Jose van Hoof
kinder- en jeugdpsychiater, Leiden
Deze ontluisterende casus is een terecht voorbeeld van hoe de meldcode kindermishandeling niet moet worden toegepast en is gezien de iatrogene schade bij ouders en kind niet conform de eed van Hippocrates. Zoals auteurs stellen zouden andere stappen ...mogelijk zijn geweest. Dit had gekund als men het stappenplan dat bij de Meldcode kindermishandeling hoort zorgvuldiger doorlopen had (zie handreiking Meldcode Kindermishandeling in de psychiatrie). Het eerste dat opvalt is dat de verloskundigen en schoonzus moeder en echtgenoot niet op de hoogte lijken te hebben gebracht van hun zorgen, maar direct de huisarts gebeld hebben. Vervolgens lijkt de huisarts geen openheid van zaken te hebben gegeven aan moeder en echtgenoot over wie welke zorgen geuit hebben. Dit hoort een huisarts wel te doen, tenzij er sprake is van acuut gevaar door het geven van deze informatie. Daarnaast zijn er bij een postpartumpsychose of –depressie gradaties van ernst, waar getrapte maatregelen bij horen. Het verhaal vertelt niet welke concrete aanwijzingen er waren tot acuut gevaar voor het kind. Bij goede psychoeducatie zouden echtgenoot en mogelijk ook moeder de zorgen hebben kunnen begrijpen en daarmee gemotiveerd zijn mee te werken aan de veiligheid van moeder en kind. Ten tweede had de huisarts moeder en echtgenoot kennelijk ook niet verteld de acute dienst in te zullen schakelen vanwege de zorgen. Begrijpelijkerwijs liet echtgenoot die zonder uitleg van de huisarts dan ook niet zondermeer toe. Vervolgens lijkt er een glijdende schaal argumentatie te zijn ontstaan, waarbij het stappenplan van de meldcode kindermishandeling is losgelaten.
Joke Meulmeester
vertrouwensarts inzake kindermishandeling,
De oprechte verontwaardiging van de kinderpsychiater bij het vernemen van de voorgeschiedenis van de moeder kan ik mij levendig voorstellen. Het direct verband met de meldcode Kindermishandeling en de generalisatie naar hoe het mis gaat in de jeugdzo...rg lijkt mij wat kort door de bocht. Voor de uithuisplaatsing van een pasgeborene worden de belangen van het kind (de hechting) en de veiligheid zorgvuldig afgewogen. Op basis van één telefoontje met Veilig Thuis(voorheen AMK) gebeurt dit niet. De Raad voor de Kinderbescherming en de kinderrechter maken hun eigen afwegingen. Ouders kunnen dit echter in zo’n moeilijke en hectische situatie wel als zodanig beleefd hebben. Professionals die in het vervolgtraject en bij de verwerking betrokken worden, helpen hen door goed te luisteren en met hen de werkelijke toedracht te achterhalen. Het gaat dan niet om waarheidsvinding, maar wel om de afwegingen te achterhalen die gemaakt zijn in dat proces. Door de ouders deelgenoot te maken van wat er werkelijk aan de hand was, kunnen zij beter grip krijgen op de situatie en is er ruimte voor verwerking. De psychiater had met toestemming van moeder kunnen nagaan wat de inschatting van haar psychische toestand in de periode met de crisisdienst. Bij de betrokken instanties had in het belang van moeder achterhaald kunnen worden of het netwerk wel of niet eerder op de hoogte was gesteld. Deze professionele inschattingen met de moeder en vader te bespreken, helpt hen om deze traumatische ervaring beter te verwerken. De wijze waarop dit verwerkt wordt, kan zo nodig handvatten geven voor de verdere begeleiding. Mee huilen met de ouders is begrijpelijk maar leidt niet tot een gezonde verwerking en tot vertrouwen in hulpverleners in de toekomst.
Anne-Marie Raat
vertrouwensarts Veilig Thuis,
Een verloskundige en de zus van vader maken zich zorgen over moeder. Zonder ouders daarover te informeren vragen zij de huisarts om hulp. Deze huisarts gaat op huisbezoek (zonder aan de verloskundige en de zus te vragen om hun zorgen aan ouders te me...lden?). Welk klinisch beeld neemt de huisarts waar? Immers de huisarts instrueert vervolgens de vader om moeder niet teveel prikkels te laten krijgen (overigens nogal lastig bij een pasgeboren baby) hetgeen suggereert dat moeder (pre)-psychotisch is. Is er door de huisarts uitleg gegeven aan ouders over de zorgen die de verloskundige en de huisarts hebben? Is uitgelegd dat een beoordeling door een psychiater noodzakelijk wordt geacht? Mogelijk onvoldoende, aangezien vader de crisisdienst van de GGZ die avond niet binnenlaat. Jammer genoeg heeft de crisisdienst de volgende ochtend alleen gebeld en is niet meer langsgegaan. Zou het gelukt zijn om ouders wel duidelijk te maken waaraan gedacht werd dan was het mogelijk heel anders gelopen. De Meldcode zegt nadrukkelijk in stap 3 dat er met de ouders moet worden gesproken over de zorgen. De vertrouwensarts van Veilig Thuis had (stap 2 van de Meldcode) het advies kunnen geven om een plan te maken waarbij de veiligheid van de baby en de gezondheid van moeder continu worden bewaakt, juist ook door het netwerk dus vader en familie. Het bewaken van dit plan is conform stap 5a van de Meldcode (monitoring).
Het probleem in deze zaak lijkt mij niet dat de Meldcode averechts werkt maar dat deze niet is gevolgd. Waarom de auteurs een andere conclusie trekken blijft gissen, zo ook waarom het stuk door Medisch Contact is geplaatst.
W. van der Pol
ziekenhuisapotheker en counselor, Delft
Melden is een heel lastig begrip. Je geeft er mee iets uit handen, waarvan je niet weet wat de gevolgen van dat melden zijn. Er kunnen instanties bij betrokken worden, die gaan opschalen. Dan lijkt de situatie uit de hand te lopen, maar dat is opscha...ling eigenlijk niet. Het is het betrekken van nieuwe en andere verantwoordelijkheden. Dat is best eng, getuige de casus. Terug naar de melder en het meldmoment. Dat is cruciaal. De melder in casu de huisarts, dient betrokken te blijven in het gevolgtraject. Geef de casus niet uit handen, zou ik zeggen. De huisarts dient de vertrouwenspersoon te blijven en te coachen van wat er dan gaat gebeuren en gebeurt in de steeds bedreigender wordende situatie. Zijn of haar aanwezigheid deescaleert direct.
Hoe langer het melden cq de meldcode bestaat, hoe meer nadelen bekend worden (zoals de vaccinatie bijwerkingen die aangezien worden voor lichamelijk geweld), hoe meer bekendheid de meldcode krijgt, waardoor steeds meer patiënten zorg gaan mijden uit angst voor de professional die moet melden.
Begeleiding van (de gevolgen van) vermeend huiselijk geweld of geweldsrisico vraagt heel veel tijd van de zorgverlener. Tijd die er meestal gewoon niet is. En dan wordt melden een vorm van afschuiven. Dat is wat er aan de hand is.
L.Jak
Vice voorzitter Vereniging Vertrouwensartsen Kinderm, Vertrouwensarts Veilig Thuis
In deze casus met ernstige gevolgen voor ouders en daarmee ook voor de baby, zien de auteurs als oorzaak voor de beschreven aanpak de meldcode kindermishandeling welke zou leiden tot de verplichting om te melden, wat het professionele autonome handel...en ondermijnt, met alle gevolgen van dien.
Dit is echter geen juiste interpretatie van de huidige meldcode. De meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld verplicht de professional niet om te melden maar om te handelen daar waar een vermoeden op kindermishandeling bestaat. Een situatie van een pasgeboren baby wiens moeder een postpartumpsychose ontwikkelt wat grote gevolgen kan hebben voor de veiligheid van de baby, vraagt inderdaad verplicht adequaat handelen van de professional om de baby te beschermen. Het belang van de baby gaat hierbij boven het belang van de moeder. Dat betekent echter niet dat de professional moet melden bij Veilig Thuis en dat de aanpak moet zijn zoals door de auteurs beschreven.
De huidige meldcode vraagt juist professionele oordeelsvorming en geeft juist ruimte aan professionele verantwoordelijkheid en professioneel handelen in het belang van het kind en het gezin; hier hoort ook overleg, zo nodig met (de vertrouwensarts van) Veilig Thuis, en samenwerken bij. Uitgangspunt is communicatie met betrokkenen en transparantie in het handelen. Op deze punten vraagt deze casus mijns inziens een evaluatie van alle betrokkenen samen met de ouders.
Het recente pleidooi van de Task Force kindermishandeling en seksueel misbruik voor een meldplicht als kindermishandeling niet uitgesloten kan worden, heeft de discussie omtrent de meldplicht opnieuw doen oplaaien. De beschreven casus is daar geen pleidooi voor.
Met het juist toepassen van de huidige meldcode handhaven we de balans tussen behoud van vertrouwen in de hulpverlening, bescherming van het kwetsbare kind en adequaat handelen binnen de professionele autonomie en verantwoordelijkheid. Dit alles in het belang van het kind en het gezin.