Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jacqueline Stouthard Abel Brussaard Marcel Stokkel
12 november 2019 4 minuten leestijd
kosten & baten

Meer diagnostiek leidt tot minder kosten

Oncologie stuwt behoefte aan radiologisch onderzoek op

9 reacties
Getty Images
Getty Images

De vraag naar radiologische diagnostiek bij oncologische behandelingen stijgt enorm. De kosten daarvan vormen echter een probleem. Minder beeldvormend onderzoek zal de kosten – gek genoeg – alleen maar doen stijgen.

Zorgorganisaties zijn rond deze tijd weer bezig met het opstellen van de begroting voor 2020. Zo ook in het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), waar de begroting van de diagnostiek elk jaar weer een lastige discussie is. Want een te krappe begroting leidt tot te weinig capaciteit en dat veroorzaakt weer hoge werkdruk en vertraging in het zorgproces.

Binnen het AVL registreren we de ontwikkeling van productie en kosten nauwkeurig. Voor de radiodiagnostiek blijken deze twee keer harder te groeien dan het aantal patiënten. De toename speelt vooral bij patiënten met uitgezaaide kanker en bij patiënten in de follow-upfase na een initiële behandeling. Omdat de vergoeding (geregeld via DOT) niet evenredig toeneemt, vormt de diagnostiek een steeds zwaardere kostenpost op de ziekenhuisbegroting. Goede diagnostiek is echter de basis van een goede én doelmatige behandeling. Daarom zou de diagnostiek juist ‘ruim baan’ moeten krijgen.

Zorgvuldige monitoring

De groeiende vraag naar oncologische diagnostiek is door verschillende factoren veroorzaakt. Ten eerste neemt de overleving van kankerpatiënten duidelijk toe. Op het moment dat er uitzaaiingen (stadium IV) worden gevonden, is de kans op langdurige overleving momenteel bij de grootste tumorsoorten 5 tot 20 procent hoger dan tien jaar geleden.1 2 Het aantal patiënten met gemetastaseerde maligniteiten neemt dus toe. Dit is een direct gevolg van meer en betere behandelingen met vaak dure geneesmiddelen die veel bijwerkingen kunnen hebben.
Verder moet de effectiviteit van deze behandelingen zo goed mogelijk worden gemonitord om patiënten niet onnodig te belasten en onnodige kosten te voorkomen – de tweede oorzaak.
Een derde oorzaak vormen behandelingen waarbij een maligniteit initieel wordt behandeld met een combinatie van bestraling en chemotherapie. Afhankelijk van de respons op de behandeling, wordt dan bij een deel van de patiënten nog besloten tot chirurgische verwijdering. Dit vereist echter tijdens de behandeling en in de follow-upfase zorgvuldige monitoring middels beeldvormende diagnostiek.
Ten vierde legt het wetenschappelijk oncologisch onderzoek op zichzelf ook een toenemend beslag op diagnostiek.
En tot slot hechten patiënten vaak veel waarde aan het verrichten van scans, wat de behoefte aan diagnostiek ook voedt. Het gaat hier niet om ‘pretecho’s’ maar om een poging tot houvast in een cruciale levensfase.
Kortom, de diagnostiek bevindt zich in een turbulent krachtenveld. De capaciteit van diagnostische afdelingen is ontoereikend om aan de groeiende vraag te voldoen, waardoor toegangstijden voor scans oplopen en de verslaglegging (te) lang op zich laat wachten. Hierdoor ontstaan medisch ongewenste en soms onaanvaardbare vertragingen in het diagnostisch en therapeutisch traject, een oplopende werkdruk bij artsen en begrijpelijke frustraties bij patiënten.

De capaciteit van diagnostische afdelingen is ontoereikend

Méér diagnostiek

Vanwege de disproportionele groei van diagnostiek wordt er opgeroepen om het aantal diagnostische aanvragen te beperken. Immers, binnen de huidige DOT is niet voorzien in deze stijgende behoefte aan diagnostiek en dus worden de toegenomen kosten niet aan het ziekenhuis vergoed. Dit is lastig voor alle organisaties die oncologische zorg bieden. De vraag is echter of het beperken van de diagnostiek financieel gezien wel de juiste aanpak is.
Om kosten te besparen zou je moeten pleiten voor méér diagnostiek. Immers, de kosten van (onnodig) voortzetten van de behandeling overtreffen die van het tijdig inzetten van diagnostiek vele malen. Een voorbeeld: voor patiënten met uitgezaaide borstkanker en HER2-expressie op hun tumor is de standaardbehandeling: chemotherapie met trastuzumab en pertuzumab (Perjeta). Sinds pertuzumab in 2013 aan de behandeling is toegevoegd is de overleving met gemiddeld zestien maanden verlengd. In de studie waarin dit effect werd aangetoond was er een grote spreiding: bij sommige vrouwen was de behandeling al na één kuur (van drie weken) niet meer effectief maar bij andere vrouwen hield het effect gedurende 96 kuren aan.3 In de studie werd na elke drie kuren middels een CT-scan geëvalueerd of de behandeling nog effectief was, ook als de patiënt nog geen symptomen van progressie vertoonde. Drie kuren pertuzumab kosten 3 x 2666,85 euro = 8000,55 euro. Een CT-scan kost 400 euro. De inzet van beeldvormende diagnostiek kan dus in potentie een niet-effectieve en voor patiënten belastende behandeling van 7600 euro per patiënt voorkomen.
Vergelijkbare voorbeelden zijn er voor de inzet van immunotherapie (zoals nivolumab en pembrolizumab bij long-, blaas- en nierkanker en bij melanomen), voor targeted therapy (zoals crizotinib en osimertinib bij specifieke vormen van longkanker) maar ook voor nieuwe hormonale behandeling bij prostaatcarcinoom (zoals enzalutamide en abirataron). Al deze middelen kosten 12 tot 50 duizend euro per patiënt per jaar.
Het voortzetten van dit soort behandelingen is dus kostbaar voor de zorg en belastend voor de patiënt, en dient voorkomen te worden als het beoogde effect uitblijft.

Prijs van medicijnen

Hoe nu verder? Het beperken van de diagnostiek lijkt niet de goede weg. We moeten streven naar de vorm van diagnostiek die:
• het minst belastend is voor de patiënt,
• voldoende informatie oplevert, in een frequentie die past bij het verloop van de ziekte
• en een (dure) behandeling voorkómt als die niet effectief is.
Hierbij moet naar het hele traject van de patiënt worden gekeken. We zullen ons, meer dan voorheen, moeten inspannen om de kosten van behandelingen te beperken. Mogelijk kunnen we ons beter richten op het verlagen van de prijzen van geneesmiddelen dan op bezuinigen op de diagnostiek. Want door de verbeterde overleving van patiënten duren de oncologische behandelingen langer, wat een goed argument is om de prijs van de medicijnen te verlagen. Voor grote farmaceuten blijft de return-on-investment van dure geneesmiddelen dan gehandhaafd.

Pound foolish

Groei van diagnostiek kan niet los worden gezien van de nieuwe behandelingen. Dit verband moet beter gelegd worden en hier moet beleid op komen. Dit vereist een gezamenlijke inspanning van bestuurders, professionals, beleidsmakers en zorgverzekeraars. De kosten van diagnostiek vormen een fractie van de kosten van het zorgtraject. Beperking van diagnostiek werkt averechts; het is ‘penny wise, pound foolish’. 

Redacteurs

dr. Jacqueline Stouthard
internist-oncoloog, medisch clusterhoofd Medisch Oncologische Disciplines Antoni van Leeuwenhoek (AVL), Amsterdam

drs. Abel Brussaard
stafadviseur AVL

dr. Marcel Stokkel
nucleair geneeskundige, medisch clusterhoofd Diagnostische Oncologische Disciplines, AVL

Contact

j.stouthard@nki.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. https://www.cijfersoverkanker.nl/selecties/Dataset_2/img5ce79603c4f13

2. https://www.ascopost.com/News/60097

3. Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. S.M. Swain et al. N Engl J Med 2015; 372:724-734

download dit artikel (pdf)
diagnostiek oncologie kosten & baten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Victor Cats, Psychiater n.p., Capelle aan den IJssel 13-11-2019 22:10

    ""@ collega Bruijn
    Dank voor uw reactie.Als de door u genoemde lobby juist is ,betekent dit het "overwaaien " van Amerikaanse toestanden:Het door mij genoemde boek van Richard J.Ablin heeft als ondertitel "How big medicine hijacked the PSA-test and caused a public health disaster ".Ablin wijst o.a, óók op het rendabel moeten zijn van dure apparatuur zoals de daVinci-robots .Er zijn dus meerdere belanghebbenden in het "spel" die in de gaten gehouden moeten worden,waarbij ik geneigd ben zeker niet in de eerste plaats te denken aan de doorsnee-collega.
    Tenslotte nog dank voor het in herinnering brengen van het begrip "lead time bias " !!"

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 13-11-2019 10:58

    "Ik heb wellicht niet voldoende kennis van zaken om dit artikel helemaal goed op waarde te kunnen schatten, maar ik vind het wel een verfrissende kijk op de zaken.

    En hoewel het gevaarlijk is om op status te varen, neem ik aan dat men in het AvL toch wel enigszins weet wat men doet. De enkele keer dat ik mensen verwijs is de service goed, en wordt ik uitstekend en op tijd geïnformeerd over wat men heeft gedaan. En dat is niet in elk centrum het geval.

    Mèèr diagnostiek die tot minder kosten leidt. En wellicht ook wel tot minder ellende voor patiënt, ook niet helemaal onbelangrijk. Een duidelijk voorbeeld van òmdenken? "

  • Bart Bruijn, Huisarts, Streefkerk 13-11-2019 10:35

    "@ coll. Cats, een kleine reactie op de uwe, die ik verregaand onderschrijf.

    Er is een soort van lobby gaande om zoveel mogelijk PSA te testen. Er lijkt namelijk in Nederland een overcapaciteit aan urologische werkkracht te zijn, of in elk geval de mogelijkheid om nóg meer te doen, doen, doen, doen en centen te verdienen.

    Coll. Rampen heeft het niet over 'sterftecijfers', maar hij gebruikt (misbruikt), zoals zoveel voorstanders van screening, de vijfjaarsoverleving. Een inmiddels al zo ontzettend vaak gedebunkte en valse statistiek, dat ik nu nog slechts de moeite neem om het begrip 'lead time bias' te noemen. Meer zou niet nodig moeten zijn, zelfs niet voor coll. Rampen.

    Ik vind daarbij, dat het niet aangaat een uitstekend stuk als wat hierboven staat, met een m.i. prima gezichtspunt en goede onderbouwing van een oplossing van een toenemend probleem, ontstaan door een kortzichtige misvatting, niet moet misbruiken om je eigen zielige kruistochtje onder de aandacht te brengen en bovendien je verkeerd geinformeerde boekje over screening aan de man te brengen.

    Ten laatste, er is geen animositeit tussen ons, maar ik vind dat je dit soort valsheid niet onweerproken mag laten."

  • Victor Cats, Psychiater n.p., Capelle aan den IJssel 13-11-2019 10:28

    "Vervolg op :"Het blijft een omstreden onderwerp...de PSA,waaraan ik wil toevoegen :Onderwerp waarbij vele emotionele factoren een grote rol spelen ,waaronder met name angst !!
    Ik hoop dat de opmerking die eerdergenoemde huisarts in NRC van 8 oktober maakte "De terughoudendheid van artsen om een PSA-test te laten doen ,is wetenschappelijk gefundeerd " ,gemeengoed is bij huisartsen .Het feit dat een symposium met als titel "Verhoogd PSA ! Wat nu ? " dat gepland stond op 19 september j.l geannuleerd is "vanwege te weinig belangstelling " zou in die richting (van gemeengoed)kunnen wijzen!? NOG MEER hoop ik dat voortschrijdende diagnostiek ,in de lijn van het mooie onderzoek van Stouthard ,Brussaard en Stokkel ook van toepassing wordt t.a.v. het prostaatcarcinoomcarcinoom (Ik heb gelezen over mogelijkheden in die richting welke in Nijmegen worden ontwikkeld ) waardoor de PSA-test de plaats krijgt die reëel is : Controletest na (wetenschappelijk verantwoorde ) ,duidelijk noodzakelijke behandelingen."

  • Victor Cats, Psychiater n.p., Capelle aan den IJssel 13-11-2019 10:05

    "Voorbijgaand aan de kennelijke animositeit tussen collega Bruijn en collega Rampen wil ik reageren op het specifieke voorbeeld van collega Rampen n.l. de PSA-test waarover hij in eerste instantie opmerkt dat deze "weinig betrouwbaar is, zo heeft screeningsonderzoek immers uitgewezen ",maar vervolgens ,op grond van een vergelijking van sterftepercentages in België en Nederland juist een pleitbezorger van de test lijkt te zijn ,e.e.a. kennelijk ook passend z.i. bij de titel van het artikel waarop hij reageert :"Meer diagnostiek leidt tot minder kosten".
    Dat laatste is nu maar de vraag m.i. waar het de PSA-test betreft :De PSA-test is immers niet zo`n betrouwbare screeningstest ,en leidt gekkigheid wel mogelijk tot vele dure en soms onnodige ingrepen ,vaak met flinke collaterale schade ,zoals de ontdekker van de PSA-test Richard J.Ablin al vele jaren uiteenzet (en dat uitgebreid in 2014 heeft gedocumenteerd in zijn boek "The great prostate hoax "). Ik werd op dit spoor gezet door de column van Luc Bonneux in Medisch Contact van 13 maart 2019 die begint met :"Dus als een man zich absoluut in het verderf wil storten met een PSA-test " ,waarop ik ,tot mijn verbazing als enige inhoudelijk (wat die z.g. "gekkigheid van de PSA-test " betreft !) reageerde (17maart 2019) ,en waarbij een collega mij attendeerde op het boek van Ablin.
    DE PSA-test kreeg opnieuw (meer algemene )aandacht door het interview in de N.R.C. van5/6 oktober j.l. met Rob Trip die een warm pleidooi hield voor de test.Op dit interview werd door diverse lezers gereageerd ,o.a. op 8 oktober door een huisarts die schreef :" Terughoudendheid huisarts over PSA-test is terecht " .Hierop werd dan weer door anderen gereageerd ,en in diverse toonaarden werd de mening van Rob Trip ; "Laat je bloed prikken ,bij twijfel moet jezelf in actie komen .Te veel huisartsen laten het erbij zitten " ,onderschreven, slechts een enkele keer betwijfeld.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.