Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Achter het nieuws

Medische en sportethiek botsen over ‘mannelijke’ atlete

Discriminatie zou nodig zijn om van een eerlijke vrouwencompetitie sprake te laten zijn

8 reacties
AP Photo/Roger Sedre/HH
AP Photo/Roger Sedre/HH

De atlete Caster Semenya heeft haar zaak tegen de internationale atletiekfederatie verloren: ze zal haar testosterongehalte moeten verlagen om bij de vrouwen te mogen meedoen aan wedstrijden. Hoe kijken sportartsen naar deze kwestie?

De World Medical Association (WMA) is er duidelijk over: artsen moeten niet meewerken aan de regels die de International Association of Athletics Federations (IAAF) heeft opgesteld voor vrouwelijke atleten zoals Caster Semenya. Dat wil zeggen vrouwen met een DSD, een difference/disorder of sex development, bij wie sprake is van hyperandrogenisme. De voorzitter van de WMA, Leonid Eidelman, liet eind vorige week weten dat de regels ethisch niet houdbaar zijn, en dat ze bovendien gebaseerd zijn op zwak bewijs waarover veel discussie is. Nederlandse sportartsen worstelen ook met de vragen die de zaak oproept.

‘Discriminatie nodig’

Aanleiding voor de stellingname van de WMA is de uitspraak van de Court of Arbitration for Sport (CAS) over de regels van de IAAF. Semenya, de Zuid-Afrikaanse atlete die het afgelopen decennium grote successen behaalde op vooral de 800 en 1500 meter, maakte bij de CAS bezwaar tegen regels van de IAAF voor vrouwen met hyperandrogenisme. Kort gezegd houden die in dat atleten met een DSD bij wie het circulerend testosteron hoger is dan 5 nmol/l, en androgeengevoelig zijn, aan de volgende voorwaarden moeten voldoen om aan internationale wedstrijden mee te doen: voor de wet erkend worden als vrouw of intersekse en het testosterongehalte tot onder de 5 nmol/l brengen, gedurende minimaal een halfjaar voor de wedstrijd, bijvoorbeeld met hormonale anticonceptiva. Volgens de CAS is de IAAF op goede gronden tot deze beslissing gekomen. Waarbij de CAS aangeeft dat er inderdaad sprake is van discriminatie. Deze vorm van discriminatie zou echter nodig zijn om van een eerlijke vrouwencompetitie sprake te laten zijn. Er is immers een substantieel verschil tussen mannelijke en vrouwelijke topsporters. Bij wedstrijden waarbij het draait om wie het snelst een bepaalde afstand kan afleggen zijn mannen 8 tot 12 procent sneller. Dat is een zeer relevant verschil, gezien het feit dat tussen mannen of vrouwen onderling het verschil tussen goud en zilver vrijwel altijd minder dan 1 procent is.

De IAAF-regels zijn ‘stigmatiserend, stereotyperend en discriminerend’

Maar wie categorieën opstelt, moet ook aangeven waar de grens ligt. Het IAAF heeft ervoor gekozen om hierbij uit te gaan van testosteronwaarden, omdat die volgens door hun experts aangedragen bewijs de voornaamste reden zijn voor de betere sportprestaties van mannen. Normaalwaarden bij vrouwen liggen volgens de IAAF tussen de 0,06 en 1,68 en bij mannen tussen de 7,7 en 29,4 nmol/l. De grenswaarde van 5 ligt daar dus tussenin. De IAAF stelt overigens expliciet dat hun regels er niet op gericht zijn om een uitspraak te doen over de sekse of genderidentiteit van sporters.

De beslissing van de CAS, waartegen Semenya in beroep zal gaan, heeft een storm van verontwaardigde reacties opgeroepen, zoals die van de WMA. Mensenrechtenorganisatie Human Rights Watch noemt de regels ‘stigmatiserend, stereotyperend en discriminerend’.

Botsing van waarden

Esther Schoots is sportarts bij het Sportmedisch Adviescentrum Utrecht en lid van de medisch-ethische commissie van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). Zij omschrijft de kwestie als het ‘Het ultieme botsen van de sportethiek, waarin gelijke kansen voor iedereen centraal staan, en de medische ethiek, waar primum non nocere geldt. Sportartsen hebben zich te houden aan de principes van de medische ethiek en strikt genomen ben je daarmee snel klaar. Zowel de KNMG als de eigen richtlijnen van sportartsen stellen dat je geen medicatie mag voorschrijven zonder medische indicatie. De vraag is echter: wat is een medische indicatie precies? Dan kom je terecht in debatten over wat gezondheid is. Stel dat een sporter bij je komt met de mededeling ‘ik wil een pil, want ik wil het allerliefste sporten op topniveau, help me, anders word ik doodongelukkig, depressief en letterlijk ziek’. Is daar sprake van een medische indicatie?

Deze botsing van waarden komt vaker voor binnen de sportgeneeskunde, zegt Schoots: ‘Niet zelden is er een spanningsveld tussen enerzijds de autonomie van de sporter die iets wil en anderzijds de arts die niet wil schaden. Sporters willen soms dingen waarvan je je als sportarts afvraagt of ze daar wel goed aan doen. Sportartsen onderzoeken de drijfveren van een sporter: waarom wil hij of zij een prestatie leveren die op korte termijn niet goed is voor de gezondheid en waarvan je de effecten op langere termijn nog maar moet afwachten? Als een sporter een halfjaar heeft getraind voor het lopen van een marathon maar een maand tevoren een blessure oploopt, en hij moet en zal die marathon lopen terwijl je als sportarts weet dat dat voor zijn blessure funest is, ga je dan toch mee in de wens van de sporter?’ Schoots betwijfelt overigens sowieso of het verlagen van de testosteronwaarden de aangewezen manier is om bij te dragen aan een eerlijke sport: ‘Er is heel weinig onderzoek dat aantoont dat er een verband is tussen de concentratie testosteron en iemands prestatie. Er is niet veel over bekend. Op de onderzoeken waar de IAAF zich op beroept, is veel commentaar.’

Hoe lang mag een basketballer zijn voordat het ‘abnormaal’ wordt?

Principiële kwestie

En dan is er nog de meer principiële kwestie: ‘De IAAF legt atletes zoals Semenya op het testosteronniveau te verlagen om te kunnen meedoen. De CAS kan dan wel zeggen dat de maatregel proportioneel en gerechtvaardigd is, maar de vraag is toch hoe fair het is dat je zoiets ingrijpends aan sporters oplegt. En waar ligt dan de grens? Hoe kan een sportfederatie regels maken voor wat normaal is? Hoe lang mag een basketballer zijn voordat het ‘abnormaal’ wordt? Wanneer zijn de voeten van een zwemmer nog normaal van grootte? Ik ben er zelf nog niet uit wat ik zou doen als ik morgen een sporter met dezelfde problematiek in mijn praktijk zou krijgen. Het is heel ingewikkeld. Vanuit het individuele, momentane belang van de sporter geredeneerd, die zijn grootste droom wil verwezenlijken en er letterlijk ziek van wordt als dat niet kan, zou ik wel aan zo’n verzoek willen meewerken. Maar daarmee houd ik wel een moreel verwerpelijk systeem in stand.’

In het oordeel laat de CAS weten zeer bezorgd te zijn over de praktische toepasbaarheid van de IAAF-regels. Dat is terecht, blijkt al uit een kanttekening van Schoots: ‘Een sportarts mag geen medische gegevens aan een derde doorgeven, alleen met uitdrukkelijke toestemming van de sporter. De werkwijze van de IAAF staat of valt met de bereidheid van de sporter om zijn medische gegevens te delen. De vraag is: aan wie gaat de IAAF vragen om zich te onderwerpen aan een testosterontest? Als je het niet aan iedereen gaat vragen, riekt het naar willekeur en is sprake van discriminatie.’ Later dit jaar zal de VSG een thema-avond organiseren om onderling van gedachten te wisselen over dit onderwerp. Schoots: ‘Daar willen we een socratische dialoog over voeren: welke waarden zijn er in het geding en wat is goed handelen binnen de sportmedische ethiek? We hebben als beroepsvereniging de verantwoordelijkheid om hier de discussie over te voeren.’

download lees ook

Achter het nieuws sport ethiek gender WMA discriminatie
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Herman Leliefeld, Uroloog / Androloog 27-05-2019 20:01

    "Wat maakt een vrouw tot een vrouw: een clitoris, een XX karyotype , een baarmoeder, een normale vagina?
    Het is eigenlijk heel eenvoudig als het zuivere biologisch model wordt bekeken los van alle ethische discussies: Semenya is genetisch een man met het karyotype XY. Door een vermoedelijk defect van het enzym 5-alfa-reductase wordt het testosteron niet omgezet in dehydrotestosteron waardoor reeds in de foetale periode de mannelijke aanleg achterwege is gebleven en er geen prostaat, scrotum of penis is ontwikkeld. Bij de geboorte ontstaat dan het uiterlijk dat het meest lijkt op dat van een meisje. Er is een blinde vagina zonder baarmoeder, wat grote clitoris en testikels in de schaamlippen of de buik. Zo iemand wordt dan opgevoed als een meisje. Bij de puberteit gaan de testikels testosteron produceren en ontstaat meer het uiterlijk van een jongen met een mannelijk spierapparaat en een hoger Hb. Dit leidt tot oneerlijke concurrentie zeker in de topsport waar er twee hoofdcategorieën zijn: een mannelijke en een vrouwelijk categorie. Omdat Semenya er net tussen in zit, kan zij dus niet deelnemen in de vrouwelijke categorie. Dat is helaas discriminerend. Ik heb medelijden met haar maar zeker ook met al die vrouwen die steeds met grote achterstand 2de en 3de worden.
    De vergelijking met mannen/vrouwen met handen als zwemvliezen of lange basketbalspelers/-sters gaat niet op want deze komen uit in dezelfde hoofdcategorie man of vrouw.
    Wel lijkt het me onethisch van Semenya te verlangen haar testosteron medicamenteus te doen verlagen, hetgeen zal leiden tot vele lichamelijke en psychische klachten."

  • John IJzerman, sportarts (niet praktiserend), oud atleet en oud atletiektrainer., Steenbergen 15-05-2019 13:01

    "De problematiek van atletes met DSD is complex en telt altijd verliezers in de gekozen oplossingen. De IAAF heeft gekozen voor het algemeen sport belang t.o.v. het individuele belang van enkele atletes. Dat is haar recht, want een sportorganisatie stelt haar regels op en als je met de sport mee wil doen moet je daar aan houden. Wil je dat niet dan ga gewoon iets anders doen.
    In geval van DSD is het verschil dusdanig dat andere atletes geen enkele kans hebben. Het is namelijk niet alleen het huidige testosteron niveau, maar ook de ontwikkeling van het individu van jongs af aan in een sterk anabool milieu. Dit heeft invloed op veel fysiologische processen die nogal eens vergeten worden, zoals vetmassa, hematopoetisch systeem en met name de spieren. (‘Muscle memory’; op jonge leeftijd door een anabole omgeving gevormde overmaat aan spiercelkernen komen op latere leeftijd door training weer tot wasdom met een grotere spiermassa als gevolg).
    Het verschil met lange mensen, en sporters met andere als positief geachte kenmerken is dat het hier vaak om een enkele factor gaat en bij DSD is het effect multifactorieel en is er nauwelijks training nodig om op dat wereldniveau te acteren. Een basketbalster van 2 m zal eerst moeten leren basketballen. Met andere woorden moet bij een beoogd voordeel ook een jaren lange (!) intensieve training gevolgd worden om de top te halen?
    Bij al die andere atletes is dat wel het geval. We komen dan op een vaker voortkomend fenomeen; men beziet de zaak alleen vanuit ‘het slachtoffer’, maar niet vanuit de andere grote groep atletes.
    Zij hebben jaren gezwoegd, sponsors aan zich gebonden, maatschappelijke carrière opzij gezet, kans om een grote som geld te verdienen voor zich zelf en wellicht hun armlastige familie in een ontwikkelingsland en dan…… wordt je weggelopen door iemand die je nooit eerder op de atletiekbaan bent tegen gekomen.
    Die atletes worden inderdaad ziek en willen ook hun droom verwezenlijken."

  • W.J. Duits, bedrijfsarts, Houten 13-05-2019 15:45

    "Bizar, als deze vrouw is zo als ze is, dan heeft ze een hele goede sport voor zichzelf weten te vinden waarin ze sterk uit kan blinken. Het is te gek voor woorden dat natuurlijke hormoonspiegels d.m.v. medicatie verminderd moeten worden. Het is onethisch tot in de hoogste macht, dat artsen überhaupt meewerken aan medicamenteuze of andere vormen van medische beïnvloeding, anders dan normaal trainen. "

  • Martin Kok, huisarts, Oosterhesselen 10-05-2019 18:54

    "Toppunt van eerlijke sport:

    Dat ik met mijn gemiddelde lijf en mijn vijftig jaren door middel van een keurig uitgebalanceerde wiskundige formule een 50% win kans zou hebben tegen Daphne Schippers op de 200 meter.

    Er kijkt dan alleen echt helemaal niemand meer!"

  • J.J.P.Lamoré, chirurg in ruste, Naaldwijk 09-05-2019 12:39

    "De geneeskunde verbrokkelt allengs! Voor elk stofje en voor elk orgaan een "specialist". Wie heeft nog het overzicht? Wanneer gaan de zogenaamde deskundigen op dit gebied nadere studie maken van de endocrinologie. Het testosteron is een onderdeel van een complex systeem en kan niet zomaar met een paar knopjes worden omgezet. Misschien is het te overwegen om, zoals dat bij judo het geval is met het gewicht, bepaalde klassen te vormen van de waarden van het testosteron. In ieder geval beter dan het hormonale stelsel overhoop te halen."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.