Medisch specialist wil niet verplicht in loondienst

Dat blijkt uit een recent rapport van advocatenkantoor AKD in opdracht van de vaste VWS-commissie. De commissie wilde een juridische analyse van een verplicht dienstverband voor medisch specialisten.

Hiermee is de loondienstkwestie opnieuw opgerakeld. Sinds de invoering van de integrale tarieven in 2015 is het een onderwerp dat geregeld terugkomt. Blijkens het vorige regeerakkoord (2017) wilde Rutte III dat medisch specialisten de overstap maken naar het participatiemodel of loondienst.

Dat is niet of nauwelijks gebeurd. Slechts weinigen maakten gebruik van de loondienstregeling, die vorig jaar nog met twee jaar is verlengd. Met deze subsidie­regeling kan een vrijgevestigde medisch specialist die overstapt naar loondienst een vergoeding krijgen van een ton. Hij mag dan ten minste vier jaar louter in loondienst werken.

Een nieuw regeerakkoord laat nog even op zich wachten, maar uit de verkiezingsprogramma’s van de grotere partijen bleek dat het merendeel voorstander is van gedwongen loondienst voor de medisch specialisten. Daarmee willen ze de productieprikkel inperken en kosten besparen. De VVD is een uitzondering; loondienst zou alleen voor níéuwe specialisten opgaan.

Het AKD-rapport veroorzaakte reuring en onrust onder vrijgevestigde medisch specialisten. Robert Sie, vicevoorzitter van de FMS, waarschuwde na publicatie dat een verplichte overstap tot loondienst tot ‘chaos’ zou leiden. ‘Met name het aspect van dwang wekt veel weerstand’, zegt hij in een toelichting. ‘Geen arts wil verplicht worden om over te stappen. We willen vrije keus behouden om al dan niet vrijgevestigd te blijven.’ Wat de productieprikkel betreft, zegt Sie: ‘Die zit in de gehéle zorgketen, dus ook tussen zorg­verzekeraars en ziekenhuizen.’

Klappen

Sie wijst op de timing van het rapport, na de verkiezingen en tijdens de derde coronagolf. ‘Best bijzonder om te merken dat mensen niet meer voor je klappen, maar dat je klappen krijgt. Er is een toe­nemende druk op planbare zorg, we zetten ons maximaal in. Feit is dat er een stuwmeer is aan uitgestelde zorg die we moeten inhalen; dat is een meerjarenplan. Het past niet om in zo’n situatie onrust te creëren. Voordat je een dergelijke ingrijpende maatregel doorvoert, moet je gedegen onderzoek verrichten.’

Sie erkent dat weinig specialisten gebruik hebben gemaakt van de vrijwillige overstapregeling. Zijn de voorwaarden niet gunstig genoeg? Hij draait het om: ‘Voor welk probleem was die overstapregeling een oplossing? Als het gaat om het bevorderen van de gewenste gelijkgerichtheid van medisch-specialistische bedrijven (msb’s) en ziekenhuisbesturen, dan zijn er andere manieren om tot een oplossing te komen.’

‘Er is een stuwmeer aan uitgestelde zorg; het past niet om in zo’n situatie onrust te creëren’

Belangentegenstellingen

Het woord is gevallen: gelijkgerichtheid. Het wordt gezien als een belangrijk argument om te pleiten voor loondienst en houdt in dat alle partijen gezamenlijk kwaliteit van zorg en doelmatigheid nastreven: alle neuzen dezelfde kant op. Daar wringt het, zo stellen de AKD-juristen. Ziekenhuizen willen meer zeggenschap over de msb’s, ze willen dat de specialisten zich beter voegen naar de doelstellingen van het ziekenhuis. Nu staat het eigen financiële belang van de individuele specialist, de vakgroep of het msb de ziekenhuisdoelen soms in de weg. Met artsen in loondienst lukt zoiets beter, is het idee, je krijgt een hiërarchische verhouding. Dat sluit aan, volgens de AKD, bij de tendens in de wetgeving om meer verantwoordelijkheid te leggen bij het ziekenhuisbestuur.

Het rapport geeft een voorbeeld van hoe vreselijk het kan misgaan tussen specialisten onderling en specialisten versus het ziekenhuis. Het is ontleend aan een recente uitspraak van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Kort gezegd: een zieken­huis wil een geïntegreerd vaat­centrum oprichten. Dat komt er jarenlang niet omdat de vaatchirurgen en interventieradiologen er niet in slagen om werkzaamheden (die deels overlappen) en inkomsten te verdelen. Na ruim tien jaar steggelen, mediaton ten spijt, is het vaatcentrum er nóg niet. Namens de FMS zegt Sie dat deze casus ‘een anekdote’ is. ‘Hier gaat het mis, maar er zijn zoveel meer voorbeelden te geven waaruit blijkt dat ziekenhuisbestuur en msb’s juist uitstekend samenwerken.’

Het is een extreem voorbeeld, maar toont wel goed wat er mis is, zegt Jaap van den Heuvel, hoogleraar healthcare management (UvA) en voormalig bestuurder van het Rode Kruis Ziekenhuis. ‘Het ziekenhuis maakt beleidskeuzes, maar het msb kan niet aanhaken door individuele specialisten. Gelijkgerichtheid binnen het msb en daardoor binnen het ziekenhuis is dus ver te zoeken. Er zijn legio minder spectaculaire voorbeelden die dagelijks de besturing van een ziekenhuis bemoeilijken. Verontrustender is dat de loondienstkwestie nu wordt opgerakeld als de politieke oplossing voor de grote problemen waar ons zorgsysteem voor staat. Dat is natuurlijk niet zo. Het gaat om de financiering van de zorg die nu veel schade aanricht en de rol van de verzekeraars. Daarná komen de verantwoordelijkheden. Binnen het ziekenhuis is zeker een belangrijkere rol voor medisch specialisten, en ook voor verpleegkundigen, weggelegd. Maar niet met specialisten in een aparte en moeilijk bestuurbare juridische entiteit met eigen belangen.’

Goodwill

De AKD-advocaten stellen in het rapport opmerkelijk genoeg vast dat de overheid niet verplicht hoeft te worden om specialisten uit te kopen. Eerdere berekeningen van het CPB gingen uit van 2 miljard euro. Maar AKD zegt dat dit bedrag nog onzeker is en mogelijk lager zal uitvallen, omdat het gestoeld is op aannames. De juristen hebben gekeken naar het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, en zien daarin geen basis voor volledige compensatie van de goodwill. Goodwill is, volgens hen, geen ‘eigendom’. Sie reageert: ‘AKD is een prima advocatenkantoor, en zij hebben een interpretatie gegeven. Onze advocaten komen evenwel tot een andere zienswijze.’ De AKD-juristen zeggen overigens dat de overheid bij mogelijke introductie van verplicht dienstverband wel ‘een fair balance’ moet treffen.