‘Medicijnen verkopen moet niet het doel zijn’

Jaren ervaring als huisarts, een kritische blik op de wetenschap en liefde voor de Engelse taal zijn de ingrediënten die de wekelijkse literatuuroverzichten van Richard Lehman onweerstaanbaar goed maken. Zijn inspiratiebron: beleid waarvan zijn haren overeind gaan staan. ‘Het wordt erger en erger.’

'Uit dit onderzoek blijkt dat er sprake is van belangenverstrengeling bij de helft van de auteurs van diabetes- en lipidenrichtlijnen in de VS en Canada. Dat is ongelooflijk. Waar hebben ze de helft gevonden zonder belangenverstrengeling?’

Richard Lehman, gepensioneerd huisarts afkomstig uit Banbury, Oxfordshire, schrijft wekelijks voor onder meer BMJ een overzicht van wat er aan onderzoek verschijnt in de grote medische vakbladen. En hij is niet te beroerd daarin zijn ongezouten mening te laten horen. Over de gedichten in JAMA (‘beyond human endurance’) net zo goed als over gesponsorde artikelen waarin de uitkomsten wel erg positief zijn neergezet. Maar hij doet dat op zo’n manier, dat de lezer minimaal vijf keer in lachen is uitgebarsten voordat hij zelfs maar bij de uitsmijter van de week is aanbeland.

Lehman verblijft momenteel in de Verenigde Staten, waar hij aan de Yale-universiteit een boek samenstelt over patient-centered care. We spreken elkaar via Skype.

Hoe komt een huisarts erbij om trouw elke week alle belangrijke bladen te lezen en er dan ook nog over te schrijven?
‘In de huisartsenpraktijk waar ik werkte, viel ons op dat niemand al die bladen echt las. Ik stelde voor dat iedereen elke week één blad zou lezen en over de artikelen die van interesse waren één zin zou formuleren. Ze moesten het ook nog een beetje luchtig houden. En zoals die dingen gaan: na drie weken deed niemand dat meer, behalve ik. Dat was 1998 en ik doe het nog met veel plezier.’

Las u voorheen al die bladen van voor naar achter?
‘Nee, niet alles. Ik vond mezelf al erg deugdzaam, omdat ik BMJ en The Lancet elke week las. Maar ik raakte al wel steeds meer geïnteresseerd in onderzoek, en hoe kennis daaruit doorsijpelde naar de huisartsenpraktijk. Het was de tijd dat we steeds meer werden gebombardeerd met richtlijnen, waarmee ik het vaak niet eens was. Maar ik had het gevoel dat ik niet de autoriteit had om er iets over te zeggen. Als je het debat wilt aangaan met experts die zeggen hoe je iets moet doen, moet je goed op de hoogte zijn. Dus begon ik steeds meer te lezen. Om niet verzwolgen te worden door de hoeveelheden onderzoek, vatte ik het samen in één of twee regels. Dat hielp mij, en ik denk ook anderen. Vandaar dat ik het begon rond te sturen aan bekenden. En later pikte BMJ het op. Ik behandel wetenschap serieus, ik beoordeel het nut van onderzoeken, en dan meng ik het met zaken buiten de geneeskunde. Het moet amusant zijn.’

Op welke gebieden was u het niet eens met wat u las?
‘Och, eigenlijk alles. Maar neem bijvoorbeeld kinderen die ’s nachts hoesten, dat zou op astma duiden, en dat zou je met inhalatiesteroïden moeten behandelen. Ik vond dat toen al nonsens, en later bleek dat ook zo te zijn. Zo zijn er meer voorbeelden.’

'Ik heb mijn praktijkgenoten ervan moeten overtuigen om minder geld te verdienen'

Is dat de laatste jaren niet beter geworden, met goed onderbouwde richtlijnen?
‘Het wordt erger en erger. In Engeland krijgen huisartsen nu ook meer betaald als ze bepaalde uitkomsten halen. Zoals een HbA1c van diabetespatiënten dat gemiddeld onder de 7 procent ligt. Daarvan is bekend dat het lang niet voor alle patiënten goed is. Ik heb mijn praktijkgenoten er toen van moeten overtuigen om minder geld te verdienen, met het oog op het welzijn van de patiënten.’

Maar je zou ook andere huisartsen willen beïnvloeden?
‘Dat is in dit geval ook wel gelukt. In mijn blog had ik er zo vaak commentaar op, dat de hoofdredacteur van BMJ, Fiona Godlee, mij vroeg om er een opiniestuk over te schrijven. Dat is wel van invloed geweest, en uiteindelijk is deze maatregel aangepast.’

U bent inmiddels gestopt als huisarts, en werkt aan een boek over patient-centered care. Die term is toch eigenlijk idioot, waar zou het anders over moeten gaan in de geneeskunde?
‘Absoluut, het is een tautologie. Maar het is een manier om de aandacht opnieuw te richten op waar het om moet gaan, in de zorg en in de wetenschap. Zoveel biomedisch onderzoek staat ver van de patiënt af. Natuurlijk is het uiteindelijke doel wel dat het ergens in de toekomst een effect op patiëntenzorg zou hebben, maar in de tussentijd missen we wel veel. We zouden meer moeten doen dat een direct effect heeft op de zorg van patiënten. Daarvoor hebben we beter bewijs nodig en bewijs dat betrekking heeft op uitkomsten die patiënten belangrijk vinden. Niet op uitkomsten die voortkomen uit een mechanistische blik op de ziekte.’

Kunt u een voorbeeld noemen?
‘Diabetes type 2. Deze patiënten maken zich druk om blind worden, amputaties, vroeg sterven. Het is beschamend dat we van nieuwe middelen, zoals gliclazide, amper weten wat ze op de lange termijn op die uitkomsten doen. We maken het de producenten van die middelen erg makkelijk door die middelen toe te laten, terwijl we dat nog niet weten. Zo krijg je schandalen als met Avandia, waarbij de negatieve uitkomsten zelfs verborgen werden gehouden.’

'Bewijs wordt gefabriceerd om geneesmiddelen te verkopen, niet om patiënten te helpen'

U bent kritisch over de rol van de farmaceutische industrie, maar ook over de bladen die deze onderzoeken publiceren. Heeft u vaak boze advocaten op uw dak?
‘Nee, nooit. Maar dat komt ook omdat ik altijd precies vertel wat er gevonden is, daar kan niemand iets tegenin brengen. Soms zit ik er wel over in, dat ik er mee in de problemen kom. Maar je moet eerlijk zijn, iemand moet het doen. Ik vind het gewoon vreselijk dat mensen niet beseffen in hoeverre bewijs wordt gefabriceerd om geneesmiddelen te verkopen, niet om patiënten te helpen. Hou ouder ik word, hoe bozer ik erover ben.’

U bent kritisch over de praktijk van het verkopen van reprints.
‘Ja, daar wordt niet over gesproken, maar het is voor de bladen een geaccepteerde manier om geld te verdienen (zie kader). Het is een bedrijfsplan: ze nemen goed uitgevoerde trials aan over een bepaald middel, staan toe dat de producent van het middel een bepaalde mate van invloed heeft op de inhoud van het artikel, vooral op de conclusie. Daar zal iets heel accuraats in staan over de werking van het medicijn. In een kritisch commentaar dat in hetzelfde nummer verschijnt, staan allerlei kanttekeningen bij de studie, waarmee het geweten gesust is. Maar wat we niet weten, is hoeveel reprints de producent van het middel heeft gekocht in ruil voor het afdrukken van dit onderzoek. Daar wordt niet over gesproken, maar er wordt veel geld mee verdiend. Niet alle bladen doen het, BMJ en PLoS medicine doen het in mindere mate, maar zij houden er niet van om andere bladen te bekritiseren.’

Maar de meeste lezers zien bladen als The Lancet en NEJM als ‘de waarheid’: als het daarin staat, is het peer reviewed, dan zal het wel kloppen.
‘Precies. Maar als er veel geld wordt verdiend met reprints, zal dat toch van invloed zijn op hoe je de inhoud van een blad presenteert. De studies zelf zijn doorgaans feilloos, maar het gaat om hoe je de resultaten presenteert. Dat moet anders.’

Want de resultaten kloppen wel.
‘Ja. De meeste lezers lezen alleen de conclusie in de samenvatting, en daarin staat dat een middel sommige uitkomsten goed lijkt te beïnvloeden bij sommige patiënten. Daar kun je het moeilijk niet mee eens zijn. Je moet het artikel echt goed lezen en jezelf een aantal vragen stellen om die resultaten op waarde te schatten: zijn de patiënten in de studie vergelijkbaar met de mijne? Waarmee is vergeleken? Met een middel dat ik normaal gesproken voorschrijf? Is het voordeel zo groot dat het ook echt verschil maakt voor patiënten? Is er een goedkoper alternatief dat net zo goed is?’