MC 39-Het dilemma van het kind met de koorts

Wanneer doe je er qua diagnostiek een schepje bovenop en wanneer wacht je af bij een kind met koorts? Wanneer doe je als arts te weinig en wanneer te veel? Dat is het dilemma waar velen van u - ondanks alle beschikbare protocollen - nog steeds voor staan. Zo ook de aangeklaagde kinderarts in onderstaande casus.

Als de ouders van een veertien maanden oude peuter die al drie dagen hoge koorts heeft, zich zonder verwijzing van de huisarts bij hem melden, besluit de kinderarts om na anamnese en lichamelijk onderzoek het kind huiswaarts te sturen en weer aan de zorg van de huisarts over te laten. Tot dat moment hadden al drie verschillende huisartsen het patiëntje onderzocht. Waarschijnlijkheidsdiagnose: virale bovenste luchtweginfectie. Een dag later wordt de peuter na tussenkomst van de eigen huisarts alsnog ter observatie opgenomen en worden er bloedkweken afgenomen. De volgende ochtend raakt het kind na een ernstige convulsie in coma; het overlijdt een halve dag later aan een bacteriële meningitis. Het Regionaal Tuchtcollege legt de kinderarts de maatregel van waarschuwing op. Hij had de eerste keer dat hij de peuter zag een thoraxfoto moeten laten maken en bloedonderzoek moeten doen. De arts zegt in hoger beroep waarschijnlijk niet ten onrechte, maar wel denkend als eerstelijner, dat de uitslag daarvan zijn beleid niet had veranderd. Hij zou de volgende keer dus net weer zo handelen. Volgens de opvatting van een door het Centraal Tuchtcollege uitgenodigde deskundige had de kinderarts echter de volgende dag - een dag voor de dood van het jongetje - ook al waren er geen klinische aanwijzingen voor een meningitis, zijn diagnose moeten heroverwegen en aanvullend onderzoek, waaronder een lumbaalpunctie, moeten doen en met antibiotica moeten starten. Het Centraal College volgt de deskundige en wijst het beroep van de kinderarts af.

Onderzoekscriteria als ‘verlaagd bewustzijn’, ‘geen nekstijfheid’, ‘tachypneu’, ‘sufheid’, ‘dyspnoe’, ‘hogere koorts met of zonder paracetamol’, ‘niet zo jong kind’ of ‘slecht reagerend kind’ blijken in de praktijk minder objectief meet- en interpreteerbaar te zijn dan de tekstboeken en protocollen vaak doen geloven. Achteraf was de persisterende ongerustheid van de ouders misschien wel de beste graadmeter geweest.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 10 juni 2004

Beslissing in de zaak onder nummer 2002/084 van: A, kinderarts, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. B. Sluijters, advocaat te ‘s-Gravenhage, tegen C en D, beiden wonende te E, verweerders in hoger beroep, klagers in eerste aanleg, raadsman mr. M. Zwagerman, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

Verweerders in beroep - hierna te noemen klagers - hebben op 8 september 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 februari 2002 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in beroep ingediend.

In aanvulling op zijn beroepschrift heeft de arts bij brief van 22 augustus 2002 een deskundigenrapport d.d. 16 juli 2002 van F, als kinderarts verbonden aan het G-ziekenhuis te H, overgelegd.

De door het Centraal Tuchtcollege uitgenodigde deskundige I, als kinderarts-infectioloog verbonden aan het J te K, heeft naar aanleiding van de hem door het College en klagers voorgelegde vragen op 31 juli 2003 schriftelijk rapport uitgebracht. De arts heeft geen vragen aan I gesteld.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 30 maart 2004, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. Zwagerman en de arts, bijgestaan door mr. Sluijters. Als deskundige van het Centraal Tuchtcollege is gehoord I. Ter zitting heeft de arts nog een brief d.d. 30 maart 2004 van F aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd. Beide raads-lieden hebben een pleitnota voorgedragen en aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft de in eerste aanleg door klagers aan de arts gemaakte verwijten en het standpunt van de arts als volgt omschreven.

‘ 2. De klacht

Op 5 december 1998 kreeg de zoon van klagers, L, plotseling last van hoge koorts en braken. De geraadpleegde waarnemend huisarts vatte de klachten niet ernstig op. De volgende dag was het voor klagers lastig een waarnemend arts te bereiken. Uiteindelijk werd L onderzocht door een andere dan de hiervoor genoemde waarnemend huisarts. Hij kon geen duidelijke focus vinden. De dag daarop onderzocht een andere huisarts het kind met hetzelfde resultaat.

Klagers hebben zich op dinsdag 8 december gewend tot het M-Kinderziekenhuis. Aldaar heeft de arts klagers onaangenaam bejegend omdat zij geen verwijsbrief hadden van de huisarts. L werd eerst onderzocht door een arts-assistent, waarna de arts L onderzocht.

De arts heeft de diagnose van een luchtweginfectie gesteld en de ouders mede-gedeeld dat als de klachten de volgende dag nog niet over zouden zijn, zij zich konden vervoegen bij de eigen huisarts. Er is geen vervolgafspraak in het ziekenhuis gemaakt.

Klagers hebben zich de volgende dag tot hun huisarts N gewend, die hen na L te hebben onderzocht direct doorverwees naar het M-Kinderziekenhuis. Aldaar werd hij onderzocht door de arts-assistent O. Er werd besloten L ter observatie in het ziekenhuis te houden. De arts heeft L die dag onderzocht.

Vroeg in de ochtend van donderdag 10 december 1998 kreeg L een ernstige convulsie. Op dat moment werd een liquorpunctie uitgevoerd. Daaruit bleek een ernstig vermoeden van meningitis. Rond 06.00 uur werd met antibiotica gestart. Daarna verslechterde de toestand van L snel. Na reanimatie van een hart-stilstand is hij overgebracht naar het P. De arts reed met de ambulance mee. Kort na aankomst in het P overleed L.

Klagers verwijten de arts dat hij in de kwaliteit van de verleende zorg is tekortgeschoten. Ten tweede klagen zij over de bejegening door de arts van klagers.

De arts heeft zich op 8 december ten onrechte beperkt tot een lichamelijk onderzoek, terwijl hij gelet op de toestand van L diverse onderzoeken, waaronder een liquorpunctie, had moeten uitvoeren. L had ter observatie opgenomen moeten worden. Toen de arts besloot L heen te zenden, heeft hij geen duidelijke vervolgafspraak gemaakt met klagers. De ernst van de toestand van L noopte daar wel toe. Na de opname op 9 december waren de laboratorium-uitslagen dusdanig dat de arts had moeten beslissen direct antibiotica toe te dienen. Ten slotte was de bejegening door de arts van klagers tijdens de diverse contacten bits, geïrriteerd en onaangenaam. Ook verwijten klagers de arts dat hij nadat L in het P was opgenomen, direct is weggegaan.

3. Het standpunt van de arts

Nadat op dinsdag 8 december 1998 de arts klagers te woord had gestaan, heeft een arts-assistent L onderzocht. Bij dat onderzoek werd geen nekstijfheid geconstateerd. De arts heeft daarna met de ouders gesproken en zelf lichamelijk onderzoek verricht. Ook de arts constateerde geen nekstijfheid. De arts zag een koortsig, doch niet bedreigd ziek kind met rood trommelvlies doch geen duidelijke otitis media acuta. Er was geen meningeale prikkeling, noch waren er tekenen van pneumonie of overige afwijkingen waarneembaar.

De arts kwam na dat onderzoek tot de conclusie dat sprake was van een virale bovenste luchtweginfectie (welke aandoening op dat moment veelvuldig voorkwam). De arts heeft klagers geadviseerd om de klachten nog een dag aan te zien en daarna zo nodig contact op te nemen met de huisarts.

De arts is van mening dat er op dat moment geen reden bestond om verder onderzoek te doen en dat het geïndiceerd was klagers naar huis te sturen en het nog een dag aan te zien. Hij heeft met hen een duidelijke afspraak gemaakt dat zij naar de huisarts konden gaan, indien L de daaropvolgende dag nog ziek zou zijn.

De volgende dag heeft de arts-assistent O L uitvoerig en zorgvuldig onderzocht. Zij vond geen aanwijzing voor een meningeale prikkeling. O heeft na overleg met haar supervisor de kinderarts Q (die L persoonlijk ook heeft onderzocht) besloten tot een opname. Er was sprake van een koorts zonder focus. Enige tijd later (en derhalve niet zoals klagers stellen: direct na het lichamelijk onderzoek) waren de laboratoriumuitslagen beschikbaar. Daaruit bleek slechts een afwijkende CRP-waarde. Op grond daarvan werd besloten tot het maken van een thoraxfoto en een bloedkweek. De foto liet geen afwijkingen zien.

Op donderdag 10 december 1998 was de arts vanaf 08.00 uur bij de behandeling van L betrokken. De arts heeft zich tot het uiterste ingespannen het leven van L te redden, doch is daarin helaas niet geslaagd.

De arts heeft klagers niet onheus of geïrriteerd bejegend. Toen hij L aan de kinderarts in het P had overgedragen, is hij met de ambulance mee teruggereden naar E. Dit lag ook in de rede omdat daar zijn spreekuur wachtte.’

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘ 4. De beoordeling

Het College is van oordeel dat het door de arts op 8 december 1998 gevoerde beleid ten aanzien van de behandeling van de zoon van klagers niet juist is geweest. Uit de door de arts aan de huisarts geschreven brief, alsmede uit de status, blijkt dat het kind suf en tachypnoisch was. Op basis van die indicaties, alsmede de hoge aanhoudende koorts bij L, had de arts moeten beslissen om bloed te prikken en een thoraxfoto te maken. Op basis van de uitslagen van deze onderzoeken had vastgesteld kunnen worden of er sprake was van meer dan slechts een luchtweginfectie. Het College gaat er daarbij vanuit dat de arts L dan zou hebben opgenomen. Het College acht dit onderdeel van de klacht gegrond.

Tussen partijen is niet in geschil dat de arts klagers heeft gezegd hun huisarts te benaderen wanneer L’s toestand niet beter zou worden. Uit de aantekeningen in de status volgt dat ook is gezegd dat zij dan weer met het ziekenhuis contact konden opnemen. Klagers ontkennen dit laatste. Het College kan in deze geen verwijt aan de arts maken, nu zijn advies hoe dan ook geen bezwaar ontmoet.

Vervolgens komt de vraag aan de orde of de arts op 9 december niet terstond antibiotica had moeten voorschrijven, toen hij in de loop van de middag L onder zijn hoede kreeg. Op dit punt bestaat er in medische kring geen eenstemmigheid. Sommigen bepleiten de toediening van antibiotica, anderen nemen een terughoudender standpunt in. Bij deze stand van zaken kan de arts alleen een verwijt worden gemaakt indien de toestand van L zodanig was dat gezegd moet worden dat een redelijk bekwaam kinderarts zonder meer tot toediening van anti-biotica zou zijn over gegaan. Dit laatste is naar het oordeel van het College niet het geval.

Het College wil hier wel nog het navolgende aan toevoegen. De arts was ervan op de hoogte dat L al een aantal dagen hogere koorts had. Er was nog geen duidelijk beeld van de oorzaak daarvan. Bij die stand van zaken had naar het oordeel van het College meer inhoud moeten worden gegeven aan de zorg met betrekking tot het bevorderen van een behoorlijke bewaking van de toestand van L. De opvolgende kinderarts had nadrukkelijk moeten zijn ingelicht en zijn gevraagd bijzondere aandacht aan L te besteden. Dit was temeer geboden waar L nog geen antibiotica waren toegediend. De arts heeft ter zitting medegedeeld in de toekomst niet anders te zullen handelen dan het geval is geweest. Het College kan zich daar niet mee verenigen. Het is van oordeel dat de arts wat betreft zijn handelen op 9 december op dit punt een verwijt moet worden gemaakt.

Het is het College niet gebleken dat de arts klagers onheus heeft bejegend. De arts heeft de stellingen van klagers betwist en er bestaat geen aanleiding om aan het door klagers gestelde meer waarde te hechten dan aan hetgeen door de arts is aangevoerd. Dat de arts, nadat hij L in het P aan de kinderarts had overgedragen, niet langer is blijven wachten om te zien hoe diens toestand zich zou ontwikkelen, acht het College begrijpelijk. De arts kon op dat moment niets meer doen en had bovendien spreekuur in het ziekenhuis in E Onder deze omstandigheden kan niet worden gezegd dat hij niet met de ambulance mee had mogen teruggaan.

Een en ander leidt tot de conclusie dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Het College zal de arts in verband daarmee de na te noemen maatregel opleggen. Het komt het College, op gronden, aan het algemeen belang ontleend, gewenst voor deze beslissing een ruimere bekendheid te geven. Daarom zal worden bepaald dat de beslissing met weglating van namen, voornamen en woonplaatsen van de in de beslissing genoemde personen alsmede van daarin voor-komende andere gegevens die omtrent deze personen een aanwijzing bevatten, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden ter publicatie aan de redacties van na te noemen tijdschriften.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.

L, zoon van klagers, is geboren op 22 september 1997 en overleden op 10 december 1998. Op zaterdag 5 december 1998 kreeg L omstreeks 17.00 uur hoge koorts en rillingen. Om 19.22 uur is de doktersdienst gebeld. De dienstdoende waarnemend huisarts heeft telefonisch geadviseerd om L paracetamol te geven. Later die avond braakte L een aantal malen, ook als hij at en/of dronk. Omstreeks 21.36 uur hebben klagers nogmaals telefonisch contact gezocht met de doktersdienst.

In de nacht van 5 op 6 december 1998 bleef de temperatuur van L ondanks toediening van paracetamol 39,8 °C. De volgende dag, zondag 6 december 1998, hebben klagers, omdat de eigen huisarts geen dienst had en de waarnemend huisarts niet bereikbaar bleek, contact gezocht met de huisarts van klager sub 2, die adviseerde het nog een dag aan te zien en de volgende dag de eigen huisarts te raadplegen.

Vanwege de verslechterende situatie (L bleef braken, nam nauwelijks vocht in en maakte een apathische indruk) hebben klagers later die dag weer contact gezocht met een huisarts. Deze heeft L omstreeks 17.00 uur onderzocht en geadviseerd te stoppen met paracetamol en het drinken van melk; hij schreef neusdruppels voor.

In de ochtend van maandag 7 december 1998 was de temperatuur van L 40,1°C. Na vochtopname volgde steeds een braakreactie. Een voor de eigen huisarts van klager waarnemend huisarts heeft L lichamelijk onderzocht maar kon geen focus voor de koorts vinden.

Wegens afwezigheid van de eigen huisarts en de situatie van L hebben klagers op dinsdag 8 december 1998 besloten om, zonder verwijzing, met L naar het M- Kinderziekenhuis te gaan.

In dat ziekenhuis geldt de vaste, in overleg met de huisartsen totstand-gekomen regel dat patiënten die zonder verwijzing, c.q. buiten de huisarts om het ziekenhuis bezoeken, gezien worden door een kinderarts om te beoordelen of er sprake is van een patiënt die acute behandeling behoeft. L is eerst onderzocht door een arts-assistent en omstreeks 12.00 uur is hij gezien door de arts. Op de poliklinische status heeft de arts geschreven dat de temperatuur van L 39,6ºC bedroeg. De arts heeft verklaard dat hij de temperatuur niet zelf heeft opgenomen maar dat hij die waarde heeft overgenomen van een bord waarop deze per kamer en per patiënt door de verpleging wordt genoteerd alsmede dat de vermelding in de status dat er geen sprake was van dyspneu, steunen en vleugelen afkomstig is uit door hem zelf verricht onderzoek. De arts heeft L op meningeale prikkeling onderzocht en vastgesteld dat er geen sprake was van nekstijfheid. De arts heeft klager geadviseerd om het beloop nog een dag aan te zien.

In het verslag aan de huisarts heeft de arts vermeld:

‘Probleem: koorts

Anamnese: sinds vijf dagen toenemende koorts, met hoesten, en wat slijm uit neus

Lichamelijk onderzoek: suffe vermoeide jongen, geen meningeale prik-keling. Over de longen VAG, geen bij-geluiden, tachypnoisch (± 50/min)

Conclusie:  bovenste luchtweginfectie met koorts

Behandeling/advies: nog 1 dag aanzien, bij persisterende klachten naar huisarts wij adviseerden de ouders zich tot u te wenden voor verdere behandeling er werd geen nieuwe afspraak gemaakt.’

Op woensdag 9 december hebben klagers bij L een ochtendtemperatuur gemeten van 40,8°C en daarop contact gelegd met de eigen huisarts. Deze heeft L toen direct verwezen naar het M-Kinderziekenhuis. Na aankomst in het ziekenhuis omstreeks 11.00 uur is L onderzocht door arts-assistent mevrouw O. Omstreeks 12.00 uur is bloed- en urineonderzoek uitgevoerd. In de status staat op 9-12-1998 onder meer vermeld:
‘Sinds 5-12-1998 ziek koorts, 39.4. De koorts houdt aan, 39 en 40 graden C. 5-12 veel gespuugd, op 8-12 eenmaal gebraakt. 100 ml. melk en limonade gedronken, plast weinig, eet nauwelijks.’ Bij lichamelijk onderzoek staat vermeld: ‘ziek kind, bleek, temp. 39.6. Rood trommelvlies links, vaag grijs/rood trommelvlies rechts. Beslagen tong. Rode tonsillen.’ De evaluatie luidde: ‘Jongen van 1 jaar en 3 maanden, 5 dagen ziek, hoge koorts.’ Aanvullend onderzoek: ‘Hb 6.0, leuco’s 14.9x10E/I, 8% staven, 73% segmenten, 14% lymfo’s. CAP > 100, Na 135 mmol/l, K 4.5 mmol/l, glucose 10.5 mmol/l. Ureum: eiwit +, ketonen 3+, stampvol kristallen.’

In de conclusie van de brief gestuurd naar de huisarts op 9 december 1998 staat als conclusie vermeld:
‘Koorts zonder focus, eventueel bacteriemie. Opname ter observatie. Bloedkweek ingezet.’

Omstreeks 15.00 uur hebben de behandelend artsen besloten om L ter observatie op te nemen.

Omstreeks 16.45 uur die dag heeft de arts, die door de behandelend artsen ter assistentie was geroepen, bij L een infuus aangelegd. De arts was niet eerder op de hoogte van de opname van L die dag.

In het verpleegrapport staat onder andere geschreven:

‘9/12 L werd om 15.00 uur opgenomen ivm sufheid, hoge koorts en het niet willen eten en drinken. L ziet bleek en maakt geen contact met ouders en met  mij kreeg infuus.  Bloedkweken worden afgenomen. Moeder roomt in.’

Na een ernstige convulsie in de ochtend van 10 december 1998 is L in coma geraakt. Om 06.00 uur die ochtend is met antibiotica gestart.
Nadat de dienstdoende neuroloog had vastgesteld dat er sprake was van een diep coma, hebben de behandeld artsen besloten om L over te brengen naar het P. De arts is met klagers in de ambulance meegereden naar het P. Na aankomst is de arts weer teruggekeerd. Omstreeks 13.20 uur die dag is L overleden.

4. Procedure in hoger beroep

4.1. De arts heeft in beroep het volgende aangevoerd:

- Het Regionaal Tuchtcollege heeft ten onrechte overwogen dat het beleid op 8 december 1998 niet juist is geweest omdat de arts op basis van de toenmalige gegevens (suf en tachypnoisch) had moeten beslissen om bloed te prikken en een thoraxfoto te maken.

Volgens de arts was L niet suf in de zin van ‘met een verlaagd bewustzijn’. Hij was weliswaar hangerig en koortsig maar goed aanspreekbaar en alert. Juist is dat er sprake was van een tachypnoe maar tekenen van dyspnoe (neusvleugelen, steunen, auscultatoire afwijkingen over de longen) ontbraken daarbij. Er was daarom geen indicatie om aan pneumonie te denken, waarvoor een thoraxfoto geïndiceerd zou zijn. L was een jong kind met koorts zonder focus. Zeker in 1998 was er geen consensus onder kinderartsen over het te voeren beleid ten aanzien van kinderen met koorts zonder focus. Op grond van de symptomen was het naar de mening van de arts zeker verantwoord de waarschijnlijkheid van een onschuldige virale infectie zo hoog te achten dat het beloop nog een dag kon worden aangezien. Bovendien is, aldus de arts, anders dan het Regionaal Tuchtcollege overweegt aannemelijk dat als het bloedonderzoek wel was verricht ook dan beslist zou zijn om L niet op te nemen en af te wachten.

- Ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege de arts verwijten gemaakt over de overdracht. Deze verwijten zijn niet duidelijk en niet terecht. Er was op de middag van 9 december 1998 geen sprake van overdracht door de arts aan een andere kinderarts omdat de arts zelf toen de opvolgend arts was van de artsen die L die dag hadden opgenomen. Indien wordt gedoeld op de overdracht van de arts aan de dienstdoende kinderarts-achterwacht die op 9 december 1998 ‘s avonds dienst had, stelt de arts zich op het standpunt dat hij L behoorlijk heeft overgedragen.

4.2. De arts wijst er op dat F in haar rapport concludeert dat het voorspellen van een ernstige bacteriële infectie bij het jonge kind met koorts zonder focus een moeilijk probleem is. Volgens F bestaat anno 1998 over het beleid bij kinderen met koorts zonder focus geen consensus en was op grond van het ontbreken van alarmsignalen uit anamnese en de niet zeer jonge leeftijd van de patiënt een afwachtend beleid, ook voor wat betreft aanvullend bloedonderzoek, gerechtvaardigd. Daarbij moeten ouders geïnstrueerd worden bij wijziging van de klachten opnieuw contact op te nemen met de arts en moet een herbeoordeling na 24 uur worden afgesproken.

Volgens F was de werkhypothese bij L dat hij een occulte bacteriemie ontwikkelde ergens in de loop van het ziektebeeld waaruit meningitis ontstond, die op de avond van de vijfde ziektedag werd gediagnosticeerd. Op de vierde ziektedag waren er volgens F geen aanwijzingen voor meningitis. De richtlijnen uit de Amerikaanse literatuur suggereren om bij koorts boven 39º bij een niet toxisch ziek kind leukocyten te bepalen en een vervolgafspraak na 24-48 uur te maken. Bij leuco’s boven 15.000/mm3 een bloedkweek te doen en empirisch antibiotica te geven.

Op de dag van opname had L een leukocytengetal van 14.900/mm3. Reëel is aan te nemen dat dit de dag tevoren lager was. Volgens de Amerikaanse richtlijnen zou men dan afwachten en de patiënt na 1-2 dagen herbeoordelen, aldus F.

4.3. Klagers hebben gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.

Volgens klagers was L op 8 december 1998 allesbehalve aanspreekbaar en alert. Hij had die dag voor de vierde dag op een rij hoge koorts, was suf en vermoeid en had een hoge ademhalingsfrequentie. Ook had hij bij vocht- en voedselopname aldoor gebraakt. Deze factoren hadden de arts aanleiding moeten geven tot het uitvoeren van bloed- en urineonderzoek.

Ten onrechte houdt de arts staande dat het bloed/urineonderzoek op 8 december 1998 niet geïndiceerd was. Niet mag worden vergeten dat het onderzoek van de arts die dag als een tweedelijnsbeoordeling moet worden gezien. De arts heeft zich beperkt tot een eerstelijnsonderzoek terwijl hij over de mogelijkheden beschikte om door middel van laboratorium- en nader beeldvormend onderzoek de focus te traceren, zo stellen klagers.

Volgens klagers betreft de door de arts genoemde ontbrekende consensus vooral de categorie kinderen met koorts zonder focus waarbij geen klinische alarmsignalen zoals aanhoudende koorts, tachypneu en een ernstige mate van ziek zijn aanwezig zijn, terwijl die alarm-signalen er bij L wel waren.

4.4. Klagers wijzen er op dat zij in de deskundigenrapportage van F niet zijn gekend en dus niet weten welke vragen aan F zijn voorgelegd en welke stukken hem zijn gepresenteerd. Aan haar oordeel kan slechts geringe bewijswaarde worden gehecht, aldus klagers, omdat F zich baseert op onjuiste gegevens. Zo gaat F er ten onrechte van uit dat L voorafgaande aan het consult van 8 december slechts éénmaal had gebraakt en dat L niet suf was. Van zowel het een als het ander blijkt het tegendeel uit het medisch dossier. F gaat er voorts van uit dat er bij L geen klinische alarmsignalen aanwezig waren. Anders dan F stelt is het volgens klagers niet waarschijnlijk dat het resultaat van een bloed/urineonderzoek op 8 december 1998 geen alarmsignalen zou hebben opgeleverd. Het CRP-gehalte zou zeer waarschijnlijk hoger zijn geweest dan 40 en ook het leukocytengehalte zou tot ingrijpen hebben genoopt. De resultaten van het onderzoek van 9 december 1998 wijzen op een langere periode van aanhoudende koorts (veel kristallen, eiwitten, een te hoog glucosegehalte en een slechte zuurstofsaturatie).

F gaat volgens klagers ook uit van een onjuiste lichaamstemperatuur op 8 december 1998. Volgens klagers was die temperatuur toen, anders dan de waarde van 39,6 °C die in de status staat vermeld, 40,9 °C. Deze temperatuur is gemeten in de wachtkamer.

Klagers voeren voorts aan dat wanneer ervan wordt uitgegaan, zoals F stelt, in de Verenigde Staten bij een leuko-cytengehalte van 15.000/mm3 een bloedkweek wordt gedaan en met antibiotica wordt gestart, het op 9 december 1998 bij L vastgestelde leukocytengehalte, rekening houdend met de gebruikelijke afwijking van 10 procent, op de Amerikaanse ondergrens uitkomt.

Klagers stellen voorts dat de arts op 9 december 1998 op grond van het klinisch beeld van L en na het bekend worden van de onderzoeksresultaten meteen tot toedienen van antibiotica had moeten besluiten. Ook had de arts op die dag in de visie van klagers moeten zorgen zowel voor adequate instructies voor zijn opvolger als voor nauwgezette controle en bewaking van de gezondheidstoestand van L. Uit het medisch dossier blijkt niet dat dit is gebeurd.

Beoordeling
4.5. Het Regionaal Tuchtcollege heeft het onderdeel van de klacht dat ziet op de bejegening van klagers door de arts tijdens de diverse contacten en het vertrek van de arts na aankomst per ambulance in het P niet gegrond bevonden. Van die beslissing zijn klagers bij hun verweerschrift niet in beroep gekomen. Daarom kan het Centraal Tuchtcollege dit onderdeel van de klacht dat klagers wel aan de orde hebben gesteld ter zitting van het Centraal Tuchtcollege, niet meer in de behandeling van de zaak in hoger beroep betrekken.

4.6. Klagers hebben ter zitting hun klacht nog uitgebreid met verwijten aan de arts over onvolledige rapportage en het vermelden van een onjuiste diagnose in de verwijsbrief aan het P. Deze klacht-onderdelen worden evenwel als te laat ingesteld verder buiten beschouwing gelaten.

4.7. I schrijft in zijn rapport van oordeel te zijn dat bij L op 8 december 1998 nader onderzoek in de zin van laboratorium-onderzoek en onderzoek van de liquor cerebrospinalis had moeten plaatsvinden. Of met antibiotica gestart had moeten worden en L had moeten worden opgenomen in het ziekenhuis hing af van de resultaten van dat aanvullend onderzoek.

De toegenomen klachten, zoals hogere koorts, apathie en wegvallen en een mededeling van de verwijzende huisarts dat L reageerde bij het optillen van de onderrug alsmede de uitkomsten van het laboratoriumonderzoek hadden volgens I op 9 december aanleiding moeten zijn om de diagnose te heroverwegen en een oorzaak voor de klachten en verschijnselen te zoeken. Voorts had een en ander aanleiding moeten zijn om een lumbaalonderzoek van de liquor cerebrospinalis te doen en met antibiotica te starten na bloed, urine en liquor afgenomen te hebben.

I heeft ter zitting aangegeven dat hij, waar hij in zijn rapportage schrijft dat er op 8 december sprake is van hoge koorts, met hoesten en veel slijm in de neus sedert vijf dagen, dit heeft overgenomen van de poliklinische status van de arts. Dat er op 5 december voor het eerst hoge koorts is gemeten en dat 8 december dus de vierde koortsdag is leidt volgens de deskundige niet tot een andere conclusie, omdat met name relevant is dat er gedurende meerdere dagen sprake is van aanhoudende en toenemende koorts.

4.8. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft de conclusies van I.
Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts op 8 december 1998 te zeer gevaren op de uitkomst van lichamelijk onderzoek en heeft de arts niet alleen nagelaten om de bevindingen uit de anamnese van de ouders afdoende bij zijn overwegingen te betrekken maar is hij ook voorbijgegaan het gegeven van de frequentie van de ademhaling (meer dan 50) en de hartslag (ongeveer 200). Die gegevens hadden de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege moeten alarmeren over de toestand van L en hadden hem moeten doen besluiten om, ondanks de uitkomst van het lichamelijk onderzoek, adequaat aanvullend laboratorium onderzoek te laten verrichten om de oorzaak van de hoge koorts te achterhalen. Dit moet de arts tucht- rechtelijk verweten worden.

4.9. Op 9 december 1998 heeft de arts L omstreeks 17.00 uur gezien, toen hij werd ingeschakeld om een infuus bij L aan te brengen. De arts was niet eerder op de hoogte gesteld van L’s opname. Om 17.00 uur waren de uitslagen van de eerder op die dag uitgevoerde laboratoriumonderzoeken bekend en de arts heeft aangegeven dat hij van die gegevens kennis heeft genomen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts, te meer nu hij daags tevoren ook bij de behandeling van L was betrokken, zich op basis van de toename van de ernst van het ziek-zijn (niet en slecht reagerend kind, aanhoudende koorts) en de afwijkende laboratoriumwaarden had moeten realiseren dat bij L mogelijk sprake was van een ernstige bacteriële infectie. Dit had vervolgens voor de arts aanleiding moeten zijn om onmiddellijk te starten met toediening van antibiotica en om een lumbaal-punctie te doen. Een afwachtend beleid was toen niet meer gerechtvaardigd.
Dat de arts een en ander heeft nagelaten moet hem ook tuchtrechtelijk worden verweten.

4.10. De arts heeft aangevoerd dat er bij lichamelijk onderzoek steeds geen sprake was van meningeale prikkeling. Het Centraal Tuchtcollege wijst er in dat verband op dat meningitis bij een jong ziek kind niet noodzakelijk nekstijfheid meebrengt. Gelet op de toestand van L, zoals deze ook wordt beschreven in het verpleegrapport had de arts bovendien niet mogen uitsluiten dat L geen tekenen van nekstijfheid vertoonde omdat hij hiervoor gewoon te ziek was.

4.11. Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep van de arts moet worden verworpen. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden bekendgemaakt. In het licht daarvan is er geen aanleiding om de bestreden uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te publiceren zoals door dat College is bepaald.
De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal op dat punt derhalve worden vernietigd.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- vernietigt de beslissing van het Regio-naal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage alleen voorzover daarbij publicatie van de beslissing is bepaald;
- verwerpt het beroep voor het overige,

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staats-courant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. A.P.M. Houtman, voorzitter; mr. H.S. Pruiksma, mr. E.J. van Sandick, leden-juristen; prof. dr. P.J.J. Sauer, prof. dr. H.J.M. Völker-Dieben, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 10 juni 2004, door mr. C.L. de Vries Lentsch-Kostense, in tegenwoordigheid van de secretaris.