Laatste nieuws
26 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 32/33-De verkeerde ampullen

Plaats een reactie

Uitspraken Tuchtcollege en Rechtbank Utrecht

Wiens fout was het nu? Die van de arts of van de apotheker? De abortuskliniek bestelde 1% Lidocaïne-ampullen. De apotheek leverde een doos met op het etiket de aanduiding ‘1%’. De ampullen in de doos vermeldden echter hun werkelijke inhoud: 10% Lidocaïne. Bovendien weken de ampullen af van de gebruikelijke (glas in plaats van plastic). De verpleegkundige attendeerde de arts op deze afwijking, maar een nadere bestudering van de opdruk op de ampul (1000mg/10ml) vond niet plaats. De gevolgen waren dramatisch. De eerste patiënte aan wie de Lidocaïne als anestheticum werd toegediend kreeg een insult, werd met spoed naar een ziekenhuis gebracht en overleefde. Een verband met de Lidocaïne werd niet gelegd. Diezelfde ochtend werd bij een tweede patiënte wederom de verkeerde Lidocaïne gebruikt. Ook deze patiënte kreeg een insult. Zij overleed later in het ziekenhuis.


De advocaat van de abortusarts stelde zich op het standpunt dat de fout te wijten was aan de apotheek. Het regionaal tuchtcollege gaat daarin mee, maar zowel het Centraal Tuchtcollege als de strafrechter legt de verantwoordelijkheid wel degelijk (mede) bij de arts. Gelet op de hierboven genoemde feiten en omstandigheden had hij wel degelijk de ampullen zelf moeten controleren. Dit was mogelijk geweest als de lege ampul ter controle naast de opgetrokken injectiespuit was gelegd. Bovendien verwijten beide rechters de arts dat hij na de eerste calamiteit toch de behandeling van de tweede patiënte is begonnen, zonder uit te sluiten dat het eerste incident een niet-patiëntgebonden oorzaak had.


Deze zaak belandde zowel bij de tuchtrechter als bij de strafrechter. Dat is mogelijk vanwege de verschillende doelen van beide kanalen: de kwaliteit van de beroepsuitoefening (tuchtrecht) en de belangen van de samenleving als geheel (strafrecht). Dit kan wel worden ervaren als een ‘dubbele bestraffing’.


Deze zaak is ook belangrijk in het licht van de recente discussie over veilig melden. In het Jaarverslag 2003 pleit de inspectie ervoor dat artsen blamefree moeten kunnen melden, dat wil zeggen: zonder bevreesd te hoeven zijn voor juridische procedures. De uitspraak van de tuchtrechter leert dat de abortusarts beide calamiteiten nog dezelfde dag aan de inspectie meldde. Niettemin was het de inspectie die de tuchtrechtprocedure tegen de arts aanhangig maakte. Was dat ‘oud beleid’ of kent ook blamefree melden wel degelijk grenzen?

B.V.M. Crul, arts
Mr. dr. J. Legemaate


Beslissing in de zaak onder nummer 2003/107 van: A, in haar hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor de regio B en C, kantoorhoudende te B, appellante, bijgestaan door D, inspecteur-jurist bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, tegen E, arts, wonende te B, verweerder in hoger beroep, raadsman mr. W.G.L. Burgers, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure


Appellante - hierna te noemen de inspecteur - heeft op 11 april 2002 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen verweerder in beroep - hierna te noemen de arts - een klaagschrift ingediend. Bij beslissing van 3 december 2002, onder nummer 02/086 heeft dat college de inspecteur deels in haar klachten niet ontvankelijk verklaard en de klachten voor het overige afgewezen.


De inspecteur is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Het beroep is niet gericht tegen de gedeeltelijke niet-ontvankelijk verklaring. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.


De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 februari 2004, waar zijn verschenen de Inspecteur, bijgestaan door D en de arts, bijgestaan door mr. Burgers. Als getuige/ deskundige aan de zijde van de inspecteur is gehoord F, hoogleraar anesthesiologie in het G.

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer zijn, voorzover in hoger beroep van belang, in de bestreden beslissing als volgt weergegeven:

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht


(a) Ten aanzien van het functioneren als abortusarts concludeert klaagster dat verweerder bij deze calamiteiten niet de juiste zorgvuldigheid heeft betracht, niet bij het toedienen van de medicatie (geen dubbelcontrole) en ook niet bij de evaluatie na het optreden van de eerste calamiteit. De tweede calamiteit had in ieder geval zonder meer voorkomen kunnen worden.


Klaagster stelt dat verweerder voorafgaande aan de eerste ingreep de medicatie had moeten controleren. Verweerder heeft bij de eerste patiënte ten onrechte gedacht aan het optreden van een arachnoïdale bloeding. Verweerder had een Lidocaïne-intoxicatie in overweging moeten nemen en hier nader onderzoek naar moeten doen.


Ook stelt klaagster dat verweerder de eerste calamiteit niet heeft geëvalueerd en na een (te) korte pauze het programma heeft voortgezet. De eerste ingreep vond plaats om 9.05 uur en de tweede al om 10.30 uur.


Voorts stelt klaagster dat geen interne evaluatie van de twee incidenten in aanwezigheid van verweerder heeft plaatsgevonden. Pas toen de tweede patiënte was overleden, is naar aanleiding daarvan door de zorgmanager een lunchbespreking belegd. Dit gesprek was volgens klaagster evenwel meer bedoeld om de gemoederen te sussen dan om de casus te evalueren.


Klaagster stelt dat er weliswaar verbeteringen zijn aangebracht in de inklaringsprocedure voor medicatie, maar dat haar allengs duidelijk werd dat echt inzicht in eigen falen ontbrak. Daardoor moet worden gevreesd dat de kans op herhaling in de toekomst van een dergelijke calamiteit verhoogd blijft, hetgeen een belangrijke reden is voor de inspectie om tot tuchtrechtelijke toetsing te besluiten.

4. Het standpunt van verweerder


Ad (a): Verweerder stelt dat getuige H als anesthesieverpleegkundige heeft geassisteerd bij de afbreking van de onderhavige zwangerschappen, waarbij volgens het geldend protocol werd behandeld onder locaal anesthesie. H had die ochtend op 13 maart 2001 ongeveer twintig 10 cc spuiten Lidocaïne opgetrokken en klaargelegd zonder de erbij behorende ampullen. De enige spuiten die gebruikt worden voor de Lidocaïne zijn 10 cc spuiten, zodat vergissingen wat dat betreft uitgesloten zijn.  De markering is zichtbaar zodra de spuit ter hand wordt genomen. Verweerder heeft aan H gevraagd of de medicatie standaard was opgetrokken. Deze vraag is bevestigend beantwoord. H. heeft niet gezegd dat zij de Lidocaïne uit afwijkende ampullen heeft opgetrokken. Het is niet werkbaar, zoals klaagster heeft gesteld, te eisen dat het optrekken van de spuiten door verweerder zelf geschiedt.


Voorts stelt verweerder dat het programma die ochtend eerst na anderhalf uur - na het helaas onterecht uitsluiten van de Lidocaïne als oorzaak - werd voortgezet.


Verweerder heeft, toen hij bemerkte dat zich bij de tweede patiënte dezelfde verschijnselen voordeden als bij de eerste patiënte, direct de medicatie in de apotheek van het I onderzocht en daarbij geconstateerd dat sprake was van een overdosering van de Lidocaïne, kennelijk door een verkeerd geëtiketteerde levering van de apotheek. Verweerder heeft dit onmiddellijk aan het J gemeld. Daar werd conform deze diagnose gehandeld. Vervolgens heeft verweerder het K geïnformeerd en daarbij met nadruk gewezen op het hem eerder meegedeelde beleid van het J (opladen met anti-epileptica en heel geleidelijk wakker laten worden).


Ook heeft verweerder contact opgenomen met de toezichthoudende apotheker. Verweerder heeft de incidenten nog diezelfde dag bij de inspectie gemeld.


In tegenstelling tot hetgeen klaagster heeft gesteld, heeft er wel een interne evaluatie van de calamiteit plaatsgevonden. Verweerder heeft op dezelfde dag nog met H gesproken over wat er die ochtend kon zijn misgegaan. Verweerder was vrijwel dagelijks op de hoogte van de ontwikkelingen. Verweerder heeft na het incident een week vrijaf genomen om de gebeurtenissen te verwerken. De zorgmanager heeft toen een bespreking georganiseerd. In het I is nog maanden hierover gesproken.


Het overlijden van de tweede patiënte is het uiteindelijk gevolg van een reeks processen en is dus niet alleen veroorzaakt door een te hoge dosering Lidocaïne. Een zeker verband tussen zijn handelen en het overlijden bestaat natuurlijk wel.


Verweerder stelt voldoende maatregelen te hebben genomen om een dergelijke calamiteit in de toekomst te voorkomen. De inklaringsprocedure is aangescherpt, de afleveringslijst wordt gecontroleerd en geparafeerd aan de hand van de bestellijst, alles wat afwijkt van de gebruikelijke bestelling wordt geweigerd en ten aanzien van de dubbelcontrole is geregeld dat thans de lege ampullen naast de opgetrokken spuiten liggen.

2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de volgende feiten vastgesteld, voorzover in hoger beroep van belang;


“ Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:


Ten aanzien van het handelen van verweerder als arts op dinsdag 13 maart 2001 


(artikel 47 lid 1 a wet BIG):


Verweerder heeft op die dag in de ochtend bij twee patiëntes een abortus provocatus door zuigcurettage verricht. Tot hier


De eerste patiënte kreeg na toedienen van de lokale anesthesie een insult. Deze patiënte kreeg intraveneus 7,5 mg diazepam en 100 % zuurstof toegediend. Vervolgens is zij met een ambulance naar de eerste hulp van het J vervoerd. Deze patiënte is de volgende dag uit het ziekenhuis ontslagen.


In het operatieverslag betreffende de ingreep van de tweede patiënte - verder patiënte te noemen - staat onder aanvang het tijdstip 10.30 vermeld.  In dit verslag staat bij resultaat vermeld:


“zwangerschapsprod. 8 wk wel compleet.” Tevens staat vermeld dat na de ingreep een insult is ontstaan. Patiënte kreeg 7,5 mg diazepam en 100% zuurstof toegediend.


Patiënte werd gepresenteerd aan het J. Daar was geen plaats en patiënte werd vervolgens gepresenteerd aan het K te B. Een verpleegkundige van het I is met de ambulance meegereden.  Op het operatieverslag is ( later) nog genoteerd: N.B. Gynaecoloog (E) belde nog: heeft inderdaad 1 gram Lidocaïne gespoten ( 1000mg/ 10 cc ampul.)


Verweerder heeft na de tweede ingreep in de apotheek van het I geconstateerd dat sprake is geweest van het gebruik van ampullen Lidocaïne 10% in plaats van Lidocaïne 1%.  Verweerder heeft het J en het K hiervan direct op de hoogte gesteld.


In de brief van L, internist en verbonden aan het K, van 14 maart 2001 aan de huisarts van patiënte staat vermeld dat zij is opgenomen in verband met een respiratoire insufficiëntie. Als conclusie staat vermeld:


“ Respiratoire insufficiëntie bij longoedeem bij status na insult na lidocaïne overdosering vanwege abortus provocatus.”


In de brief van 7 mei 2001 aan verweerder van M, anesthesioloog-intensivist en verbonden aan het J, staat als conclusie het volgende vermeld:


” Iatrogene overdosering lidocaïne bij abortus provocatus, waarna apnoe, gevolgd door ARDS en gecompliceerd door pneumonie. Overlijden op 28-03-2001 om 04.26 uur.”


Ingevolge opdracht van de Officier van Justitie te B heeft N, patholoog, als beëdigd deskundige, in het O te P, de uit- en inwendige schouwing verricht van het lijk van deze patiënte. In het sectieverslag van 23 mei 2001 staat onder meer vermeld dat op grond van verkregen gegevens en het microscopisch beeld van de longafwijkingen het longbeeld past bij een z.g. ‘adult respiratory distress syndrome’(ARDS) zoals kan ontstaan als verwikkeling na een periode van kunstmatige beademing.


De inspectie heeft naar aanleiding van deze gebeurtenissen een onderzoek ingesteld. De inspectie heeft op 21 juni 2001 gesprekken gevoerd met verweerder en de betrokken verpleegkundige, getuige H.


In het verslag van het gesprek met verweerder staat onder meer vermeld dat men in het I van deze calamiteit heeft geleerd en er consequenties aan heeft verbonden. Na het incident worden er maximaal acht spuiten klaargemaakt, opgetrokken uit vier ampullen. De ampullen worden bij de spuiten gelegd, zodat extra controle ook daadwerkelijk door de arts kan plaatsvinden.


In het verslag staat ook vermeld dat verweerder zich nog kan herinneren dat de voor de medicatie verantwoordelijke verpleegkundige tegen hem heeft gezegd dat de Lidocaïne-ampullen een andere verpakking hadden.


In het verslag staat voorts vermeld dat naar aanleiding van deze calamiteit met de apotheek duidelijke afspraken zijn gemaakt over het eenduidig afleveren van alle medicatie. Afgesproken is dat de levering conform de bestelling dient te zijn. Voor Lidocaïne geldt: aflevering altijd in de sterkte van 1% in 10 cc ampullen van plastic. De verpleegkundige heeft de opdracht alle medicatie die qua verpakking, etiket of wat dan ook afwijkt van het gebruikelijke te weigeren en aansluitend de geneesheer-directeur en de apotheker in te lichten. De controle bij aflevering geschiedt door de verpleegkundige die ook de bestelling opgaf.


Ook staat vermeld dat de casus aan de orde is geweest in het werkoverleg. Het verslag hiervan is inmiddels door de inspectie ontvangen.


In het proces-verbaal van het verhoor door de politie van de regio B van 8 november 2001 van getuige O staat onder meer het volgende vermeld:


“ U vraagt mij wat er fout is gegaan bij de bestelling van het I. op 6 maart 2001. Het I heeft onder andere 150 ampullen Lidocaïne besteld. Ik heb een kopie van deze bestellijst en die geef ik aan U. Op deze bestellijst staat achter het woordje lid ‘1%’ met de hand geschreven. Dit heeft een van de assistentes van de apotheek gedaan.


(…)


Het volgende is fout gegaan. In de bestelcomputer is de verkeerde sterkte ingevoerd. Ik weet niet wie de bestelling heeft gedaan. Daar is geen paraaf voor of controle op. Ik heb nog aan de medewerkers gevraagd. Maar het werd niet duidelijk wie de verkeerde sterkte had ingevoerd. In de bestelcomputer is 10%-lidocaïne ampullen van 10 milliliter ingevoerd. Om nog even het verschil duidelijk te maken: 100mg/10ml=1% lidocaïne  1000mg/10ml=10% lidocaïne


(…)


U vraagt mij welke sterkte het L altijd heeft besteld. Altijd 1% Lidocaïne.


Door onze apotheek is per ongeluk 10%-Lidocaïne via de bestelcomputer besteld. Het etiket dat wij vervolgens hebben aangemaakt is wel 1% Lidocaïne. Er is dus een etiket, waarop 1% Lidocaïne stond, opgeplakt op de verpakking van de lidocaïne 10%. ”


Getuige O heeft ter zitting verklaard dat zij bij deze verklaring blijft. Zij heeft tegenover de politie alles gezegd wat zij wist. Het komt er volgens O op neer dat een verkeerd etiket van 1% Lidocaïne is geplakt op de doos bevattende ampullen met Lidocaïne van 10%. Getuige O heeft verklaard dat thans wordt gewerkt met nieuwe bestellijsten en dat de afleveringslijsten worden gecontroleerd en geparafeerd aan de hand van de bestellijsten. Voorts heeft zij nog verklaard dat zij beherend apotheker is. R was op dat moment de toezichthoudende apotheker.


Getuige H heeft ter zitting verklaard dat zij nooit eerder ampullen van glas had gebruikt en dat de ampullen normaal van kunststof waren. Zij heeft verklaard dat zij die ochtend ongeveer twintig spuiten uit deze ampullen had opgetrokken en dat zij zich niet meer kan herinneren of op de ampullen 1000 of 100 stond vermeld. Voorts heeft getuige H verklaard dat zij van de medewerkster die deze ampullen in ontvangst had genomen had gehoord dat deze aan verweerder had gezegd dat de ampullen afwijkend waren en dat verweerder daarop had gezegd dat het goed was.


Getuige H heeft voorts nog verklaard dat zij bij de eerste patiënte heeft gedacht aan een hersenbloeding en dat zij bij de tweede patiënte heeft gedacht dat het niet klopte. Zij heeft beide patiëntes zuurstof gegeven en beademd. Na het afvoeren van de tweede patiënte naar het K is verweerder naar de apotheek van het I gegaan en heeft ontdekt dat een overdosering Lidocaïne was toegediend.


Getuige H heeft ook nog verklaard dat zij in het kader van een gerechtelijk vooronderzoek op 26 november 2002 een dagvaarding heeft ontvangen om in December te verschijnen voor de rechtbank te B.


De raadsman van verweerder heeft ter zitting opgemerkt dat verweerder en H in


dezen als verdachten zijn aangemerkt.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing, voorzover in hoger beroep van belang, de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“Ad (a): Vast staat dat verweerder op 13 maart 2001 zowel aan de eerste patiënte als aan de tweede patiënte ter voorbereiding op de zuigcurettages in het kader van de zwangerschapsafbreking als lokale anesthesie een veel te hoge dosering Lidocaïne heeft toegediend, door telkens een oplossing van Lidocaïne 10% in plaats van de gebruikelijke concentratie Lidocaïne 1% in te spuiten. Vast staat voorts dat verweerder voor het spuiten zich er niet van heeft vergewist of sprake was van Lidocaïne 1%. Vast staat tenslotte dat H ongeveer twintig 10 cc spuiten had opgetrokken uit ampullen afkomstig uit een doos waarop door de apotheek een etiket van Lidocaïne 1% was geplakt en dat de lege ampullen niet naast de spuiten lagen, toen verweerder deze toediende.


Voorts is uit de stukken en hetgeen de getuigen daaromtrent hebben verklaard voldoende aannemelijk geworden dat het I altijd Lidocaïne met een sterkte van 1% bestelde en gebruikte en dat deze vloeistof altijd in spuiten van 10 cc werd opgetrokken. Bij die stand van zaken is het, naar het oordeel van het college, verweerder niet tuchtrechtelijk te verwijten dat hij de medicatie niet op andere wijze heeft gecontroleerd dan door aan getuige H - een ervaren anesthesieverpleegkundige- te vragen of de spuiten standaard waren opgetrokken. Immers, ook zonder de ampullen en/of de doos zelf te hebben gezien mocht verweerder in beginsel vertrouwen op (a) een juiste aflevering van Lidocaïne 1%, zoals altijd besteld en gebruikt, en (b) een juiste werkwijze van de ervaren verpleegkundige H.  Dat verweerder wellicht enkele dagen tevoren een (zijdelingse) opmerking heeft opgevangen over andere –glazen - ampullen dan de gebruikelijke – plastic - ampullen, behoefde bij hem nog geen argwaan te wekken met betrekking tot een mogelijk andere inhoud van die glazen ampullen.


Dat verweerder, toen bij de eerste patiënte een insult optrad, niet direct heeft gedacht aan een overdosering Lidocaïne maar in eerste instantie aan een patiëntgebonden oorzaak, is naar het oordeel van het college, niet onbegrijpelijk. Een overdosering Lidocaïne als gevolg van een verkeerde levering door de apotheek lag immers niet direct voor de hand. Verweerder mocht er ook van uitgaan dat H als ervaren anesthesieverpleegkundige de vloeistof uit ampullen met Lidocaïne 1% had opgetrokken. Het college ziet niet wat verweerder na het eerste incident meer of anders had kunnen doen. De conclusie van klaagster dat de tweede calamiteit in ieder geval zonder meer had kunnen worden voorkomen kan door het college dan ook niet worden gedeeld.


Toen verweerder bij de tweede patiënte met eenzelfde beeld werd geconfronteerd, heeft hij alert gereageerd door, toen patiënte was ingestuurd, in de apotheek van het I een onderzoek te verrichten naar de gebruikte Lidocaïne, waarbij hij heeft  geconstateerd dat sprake was geweest van een verkeerde levering van de apotheek en derhalve van een overdosering Lidocaïne. Verweerder heeft vervolgens zorgvuldig gehandeld door de artsen van hetJ en ook de artsen van het K hiervan op de hoogte stellen, met de apotheker de incidenten te bespreken en nog diezelfde dag hiervan melding te maken bij de inspectie. Dat patiënte werd geweigerd bij het J en vervolgens is ingestuurd naar het K, waardoor vertraging is ontstaan bij de behandeling van deze patiënte valt verweerder niet aan te rekenen.


Gebleken is voorts dat de inklaringsprocedure van medicatie door verweerder is gewijzigd. De afleveringslijst wordt aan de hand van de bestellijst gecontroleerd en geparafeerd in het bijzijn van een medewerker van de apotheek. Aan de instructie is toegevoegd dat alles wat afwijkt van wat gebruikelijk is wordt geretourneerd.


Ten aanzien van de dubbelcontrole is gebleken dat na het incident is vastgelegd dat de lege ampullen met daarin gebrand Lidocaïne 1% naast de volle spuiten liggen.


Het college is, gelet op het bovenstaande - en met name op het feit dat een verkeerde levering van de apotheek niet voorzienbaar was - van oordeel dat door verweerder voldoende maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van een dergelijke calamiteit in de toekomst.


Met betrekking tot de evaluatie van de incidenten merkt het college op dat verweerder weliswaar geen bespreking met alle medewerkers in structureel verband heeft georganiseerd, maar dat in ieder geval is gebleken dat een bespreking door de zorgmanager is georganiseerd, dat verweerder bij voortduring, zij het wellicht broksgewijs, informatie heeft verstrekt en dat het incident nog geruime tijd onderwerp van gesprek en actie is geweest. Het college concludeert dan ook dat niet kan worden gezegd dat verweerder het incident zodanig onvoldoende heeft geëvalueerd dat hem daarvan tuchtrechtelijk een verwijt valt te maken.


Een en ander leidt tot de slotsom dat geen sprake is geweest van het door klaagster aan verweerder verweten onzorgvuldig medisch handelen als abortusarts. Klacht (a) is daarom ongegrond.

3. Vaststaande feiten
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hier onder 2.2. zijn weergegeven.

4. Procedure in hoger beroep


4.1. Volgens de inspecteur heeft het regionaal tuchtcollege ten onrechte overwogen dat de arts ook zonder de ampullen te hebben gezien in beginsel mocht vertrouwen op de juiste aflevering van Lidocaïne 1% zoals altijd besteld en gebruikt, en op een juiste werkwijze van de ervaren verpleegkundige.


Het regionaal tuchtcollege heeft voorts ten onrechte overwogen, aldus de inspecteur, dat de arts na het eerste incident adequaat heeft gehandeld en niet meer of anders had kunnen doen dan hij heeft gedaan, aldus de inspecteur. Zij voert aan dat patiënten-veiligheid mede gebaseerd is op een goede evaluatie van calamiteiten. Na de eerste calamiteit heeft geen goede evaluatie plaatsgevonden. Andere mogelijkheden voor de eerste calamiteit dan een subarachnoïdale bloeding hadden zeker overwogen moeten worden. Dat onvoldoende evaluatie heeft plaatsgevonden, blijkt ook uit het gegeven dat slechts een korte pauze is genomen tussen de eerste en tweede patiënt.


4.2.  De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.

Beoordeling van het beroep


4.3. Zoals het regionaal tuchtcollege heeft overwogen staat vast dat de arts op 13 maart 2001 ter voorbereiding op de zuigcurettages in het kader van zwangerschaps-afbreking zowel aan de eerste als aan de tweede patiënte als lokale anesthesie telkens een oplossing Lidocaïne 10% in plaats van de voor deze ingreep gebruikelijke oplossing van 1% heeft toegediend. De arts heeft zich er alvorens Lidocaïne in te spuiten niet van vergewist of sprake was van Lidocaïne 1%. De arts heeft ter zitting verklaard dat hij in die tijd niet aan de hand van de ampul controleerde of het juiste middel werd toegediend.


Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts verantwoordelijk was en is voor de toediening van het juiste middel in de juiste dosering aan de juiste patiënt. Daartoe had de arts, alvorens de injectie te geven zich ervan dienen te vergewissen dat het juiste middel, te weten Lidocaïne in de juiste concentratie, namelijk 1%, door de verpleegkundige in de aangereikte spuit was opgetrokken en wel door het etiket van de ampul of het flesje te inspecteren. Indien de arts dat had gedaan, had hij kunnen vaststellen dat op de ampul een onjuiste dosering stond vermeld, nl. 1000 mg/10 ml en dat is 10% Lidocaïne.


Dat de arts werkte met een ervaren verpleegkundige en dat altijd één en hetzelfde middel in steeds dezelfde hoeveelheid werd gebruikt, ontsloeg hem niet van die verplichting.


4.4. Het is het Centraal Tuchtcollege voorts niet gebleken dat de arts na het insult van de eerste patiënte dat voorval heeft geëvalueerd alvorens de behandeling van de tweede patiënte te starten, en zo er in de tijdspanne tussen het insult en de aanvang van de behandeling van de tweede patiënte al een evaluatie is geweest, heeft deze er niet alleen niet toe geleid dat de juiste conclusie is getrokken, maar zelfs niet dat overwogen is dat er sprake kon zijn van een andere dan een patiëntgebonden oorzaak. Hierbij overweegt het Centraal Tuchtcollege dat een insult een typisch verschijnsel is van een overdosering Lidocaïne. Van de arts had onder de beschreven omstandigheden mogen worden verwacht dat hij toen het insult van de eerste patiënte zo kort na de injectie optrad in ieder geval had nagegaan of het plotselinge insult bij deze jonge en gezonde vrouw mogelijk was gerelateerd aan de injectie althans of een andere dan een patiëntgebonden oorzaak mogelijk was.


4.5. Het Centraal Tuchtcollege is alles overwegend, anders dan het regionaal tuchtcollege, van oordeel dat de arts door zijn handelwijze ernstig is tekortgeschoten in de zorg die hij had behoren te betrachten. Het Centraal Tuchtcollege acht hiervoor, mede gelet op de ernstige gevolgen van deze tekortkoming, de maatregel van berisping passend.


4.6. Het voorgaande betekent dat de beslissing van het regionaal tuchtcollege te Amsterdam voorzover daarbij klachtonderdeel a ongegrond is verklaard, niet in stand kan blijven.


4.7. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal worden bepaald dat deze beslissing wordt gepubliceerd.

5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voorzover daarbij klachtonderdeel a ongegrond is verklaard en opnieuw recht doende:

verklaart klachtonderdeel a gegrond en legt de arts terzake de maatregel van berisping op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Aldus beslist door: mr. A.P.M. Houtman, voorzitter; mr. A. Dupain, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; J.S. Pöll, dr. J.H. Hulshof, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 15 april 2004, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.


UITSPRAAK RECHTBANK TE UTRECHT d.d. 24 juni 2004

Uitspraak van de Rechtbank te Utrecht in de zaak tegen: verdachte, geboren op (geboortedatum) te (geboorteplaats), wonende (adres).

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van 10 juni 2004.

De tenlastelegging
Aan de verdachte is ten laste gelegd wat in de dagvaarding is omschreven. Een kopie van die dagvaarding is als bijlage I aan dit vonnis gehecht. De inhoud daarvan geldt als hier ingevoegd.

De ontvankelijkheid van de officier van justitie


De raadsman heeft aangevoerd dat de officier van justitie niet ontvankelijk is in de vervolging wegens schending van de in artikel 6 EVRM bedoelde redelijke termijn.


De rechtbank verwerpt dit verweer. Zij is van oordeel dat het weliswaar onwenselijk lang heeft geduurd voordat deze zaak ter terechtzitting is aangebracht, maar dat gelet op de complexiteit van het (gerechtelijk) vooronderzoek gerelateerd aan de ernst van de feiten de verstreken termijn niet onredelijk is te achten.

De raadsman heeft voorts betoogd dat de officier van justitie niet ontvankelijk is in de vervolging wegens strijd met het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging, nu verdachte reeds tuchtrechtelijk is gesanctioneerd en strafvervolging derhalve geen toegevoegde waarde heeft.
De rechtbank verwerpt ook dit verweer. Zij overweegt hiertoe dat de mogelijkheid van tuchtrecht een strafrechtelijke vervolging niet in de weg staat. Zeker niet nu in deze zaak, waarin een dodelijk slachtoffer te betreuren is, belangen van de samenleving als geheel aan de orde zijn. Het onderzoek ter terechtzitting leent zich juist voor toetsing van de ten laste gelegde mate van schuld van een verdachte.

Ten slotte heeft de raadsman betoogd dat de officier van justitie niet ontvankelijk is in de vervolging wegens strijd met het opportuniteitsbeginsel, nu andere betrokkenen - wier rol evenzeer omstreden te noemen is - niet zijn vervolgd.
Ook dit verweer wordt door de rechtbank verworpen. De officier van justitie heeft beslist om tot vervolging van deze verdachte over te gaan. Deze beslissing kwam hem toe, en is naar het oordeel van de rechtbank niet onbegrijpelijk. Het waren immers verdachte en zijn eveneens thans terechtstaande medeverdachte die de medische ingreep bij beide slachtoffers hebben verricht, welke ingrepen tot de reeks van gebeurtenissen hebben geleid die thans in het geding zijn.

De bewezenverklaring
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte de onder 1 en 2 ten laste gelegde feiten heeft begaan op de wijze als is vermeld in bijlage II van dit vonnis. De inhoud van deze bijlage geldt als hier ingevoegd.

Voorzover in het bewezenverklaarde deel van de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. De verdachte is daardoor niet in zijn verdediging geschaad.

Hetgeen onder 1 en 2 meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen.


Dit geldt met name voor de onderdelen van de tenlastelegging: het op medisch onverantwoorde wijze kunstmatig beademen van de beide patiënten en het niet informeren van het ambulance personeel en het ziekenhuis over de toediening van Lidocaïne aan beiden.


De verschillende verklaringen die hierover zijn afgelegd, zijn naar het oordeel van de rechtbank niet eensluidend en niet voldoende overtuigend.


Verdachte moet daarom van deze onderdelen van de tenlastelegging worden vrijgesproken.

De rechtbank grondt haar overtuiging dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat.

Nadere bewijsoverwegingen


Op 13 maart 2001 vindt in het Medisch Centrum Biltstraat te Utrecht tweemaal een abortus arte provocatus plaats, waarbij zich beide keren en kort na elkaar een ernstig medisch incident voordoet. De ingrepen worden die dag door verdachte en zijn medeverdachte in hun hoedanigheid van respectievelijk arts en (assisterend) verpleegkundige uitgevoerd. Zoals gebruikelijk worden de ingrepen onder plaatselijke verdoving verricht door toediening van het anestheticum Lidocaïne. Bij de eerste patiënte van die dag treedt vrijwel direct na het toedienen van de Lidocaïne een epileptisch insult op. Nadat de behandeling is afgerond, en de patiënte nog tweemaal een insult krijgt, wordt de patiënte met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.


Verdachte heeft verklaard dat het optreden van een insult een zeldzaamheid is. Bij de 120.000 patiënten die hij in de afgelopen 25 jaar heeft behandeld is dat slechts één keer voorgekomen. Het betrof toen een patiëntgebonden oorzaak.


Na enige tijd hervatten verdachte en zijn medeverdachte hun programma en vangen de ingreep aan bij de tweede patiënte van die dag. Ook bij haar treedt vrij snel na het toedienen van de Lidocaïne een epileptisch insult op. Nadat ook zij de directe eerste hulp heeft gekregen, wordt ook zij met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Uit onderzoek door verdachte zelf naar de oorzaak blijkt hem meteen dat een tienmaal hogere concentratie Lidocaïne dan gebruikelijk bij beide patiënten door hem is toegediend. In plaats van een 1%-concentratie Lidocaïne is een 10%-concentratie toegediend.  Patiënte 1 kan na behandeling het ziekenhuis na een dag verlaten. Na 15 dagen in het ziekenhuis opgenomen te zijn geweest, overlijdt patiënte 2 op 28 maart 2001.


Uit onderzoek door het Nederlands Forensisch Instituut van het spijtserum van patiënte 2 volgt, dat de daarin aangetroffen concentratie Lidocaïne van 12,8 mg/l een zeer hoge concentratie is, die tot de dood van het slachtoffer heeft kunnen leiden.

Patiënte 1 heeft als gevolg van de overdosering Lidocaïne gedurende ruim 3 maanden lichamelijke klachten gehad en geruime tijd niet kunnen werken. Zij is uitendelijk haar baan als dierenarts kwijtgeraakt en tijdelijk werkloos geworden. Thans is zij als docent werkzaam.

Vast is komen te staan dat door het Medisch Centrum Biltstraat op 5 maart 2001 1% Lidocaïne-ampullen bij de apotheek zijn besteld. Eveneens staat vast dat de apotheek abusievelijk 10% Lidocaïne-ampullen heeft besteld en deze in doosverpakking voorzien van een etiket met de aanduiding 1%, aan het Medisch Centrum Biltstraat heeft geleverd.
Op de ampullen zelf is de hoge concentratie Lidocaïne vermeld en goed afleesbaar.

De bestelling Lidocaïne wordt op 8 maart 2001 door het Medisch Centrum Biltstraat in ontvangst genomen en op 9 maart 2001 door getuige 1, die als verpleegkundige reeds 28 jaar in voornoemd centrum werkzaam is, uitgepakt. Het valt haar meteen op dat de geleverde verpakkingen, alsmede de ampullen die hierin zitten, afwijken van wat gebruikelijk wordt geleverd. In plaats van plastic ampullen Lidocaïne zijn namelijk glazen ampullen Lidocaïne geleverd. Het was voor haar de eerste keer dat er een afwijkende verpakking was geleverd. Getuige doet van deze constatering mededeling aan verdachte, met de dozen Lidocaïne in haar handen. Zij vraagt hem of dat goed was. Blijkens haar verklaring stond verdachte vlakbij haar en keek hij naar de doos ampullen. Hij zei dat het wel goed was en knikte daarbij geruststellend. Getuige 1 heeft de ampullen verder niet zelf gecontroleerd. Dat deed ze nooit. Ze heeft de doosjes op de vaste plaats in de kast gezet.

Uit de verklaring van de medeverdachte blijkt dat zij op 12 maart 2001, de dag voor de calamiteiten, constateert dat de ampullen Lidocaïne afwijken van wat gebruikelijk is en dat zij hiervan verdachte in kennis stelt. Verdachte verklaart hierover dat hij door de medeverdachte over de afwijkende levering is ingelicht, maar hij kan zich niet herinneren dat zij hem over de afwijkende verpakking heeft ingelicht. Op 13 maart 2001 treft de medeverdachte haar voorbereidingen voor de medische ingrepen van die dag. Ze trekt, daartoe geautoriseerd, uit de glazen ampullen 10cc Lidocaïne met behulp van een injectiespuit. Ongeveer 30 injectiespuiten die die dag nodig zijn, worden op de anesthesietafel klaargelegd en de (glazen) ampullen worden in een daartoe bestemde opvangbak gegooid. Verdachte heeft ter zitting verklaard dat hij niet placht te controleren aan de hand van het ampul of hij het juiste middel aan een patiënt toediende.

Gelet op het bovenstaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte aanmerkelijk onachtzaam en nalatig heeft gehandeld ten aanzien van patiënte 1 en grovelijk onachtzaam en nalatig ten aanzien van patiënte 2.
De rechtbank overweegt hiertoe het volgende.

1. De opmerkingen over de afwijkende verpakking en de afwijkende ampullen Lidocaïne gemaakt door twee verschillende personen - door de verpleegkundige (getuige 1) én door de medeverdachte, ook een ervaren verpleegkundige - op twee verschillende momenten en onafhankelijk van elkaar, hadden voor verdachte een signaal moeten zijn om deze ampullen tijdig te controleren.


2. Dit is ook niet gebeurd op het moment dat de injectiespuiten door de medeverdachte met Lidocaïne werden ‘getrokken’, en ook niet op het moment dat verdachte de Lidocaïne aan de slachtoffers toediende, integendeel, de ampullen lagen niet ter controle bij de injectiespuiten, maar waren al weggegooid in de opvangbak.


3. Ook nadat bij de eerste patiënte een – zeer zelden voorkomend- epileptisch insult was opgetreden, hebben verdachte en zijn medeverdachte de gebruikte ampullen Lidocaïne niet gecontroleerd, hoewel een insult - zo blijkt uit de stukken - een typisch verschijnsel is van een overdosering Lidocaïne.


4. Niet is gebleken dat verdachte en de medeverdachte het ontstaan van dit eerste insult zo kort na de injectie hebben geëvalueerd. Ook hebben zij niet overwogen dat er mogelijk een andere oorzaak zou kunnen zijn dan een door hen aangenomen patiëntgebonden oorzaak.


5. Integendeel: al vrij snel is een aanvang gemaakt met de behandeling van de tweede patiënte, met het uiteindelijk fataal gevolg.


6. Vooral van verdachte in zijn hoedanigheid van arts mocht onder de beschreven omstandigheden anders handelen worden verwacht en verlangd.


7. De omstandigheid dat de apotheek foutieve ampullen heeft geleverd, doet hier niet aan af.

De strafbaarheid van de feiten
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het onder 1 en 2 bewezenverklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.

Het bewezenverklaarde levert de navolgende strafbare feiten op.

Ten aanzien van het onder 1 bewezenverklaarde:
Medeplegen van het aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep

Ten aanzien van het onder 2 bewezenverklaarde:
Medeplegen van het aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zodanig lichamelijk letsel bekomt waaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstaat, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep

De strafbaarheid van de verdachte
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit. De verdachte is dus strafbaar.

Motivering van de op te leggen sanctie


Bij het bepalen van de op te leggen straf heeft de rechtbank rekening gehouden met de ernst van de feiten, de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en de persoon van de verdachte.


Wat betreft de ernst van de feiten en de omstandigheden waaronder deze zijn begaan, heeft de rechtbank in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

- Verdachte is bij de onderhavige ingrepen ernstig tekortgeschoten in zijn handelen als arts. Doordat hij niet heeft gecontroleerd of het door hem gebruikte middel Lidocaïne in de juiste concentratie werd toegediend, is het aan zijn schuld te wijten dat één van zijn patiënten aan de gevolgen van complicaties na de overdosering Lidocaïne is overleden en dat bij de andere patiënte lichamelijk letsel is ontstaan.


- De bewezenverklaarde feiten zijn zeer ernstig en hebben de rechtsorde aanzienlijk geschokt.


Aan de nabestaanden van patiënte 2, die pas 17 jaar oud was, is door het verwijtbaar en vermijdbaar handelen van verdachte onherstelbaar leed toegebracht. Patiënte 1 is, zoals zij zelf heeft verklaard, door het oog van de naald gekropen. Het gebeurde heeft haar emotioneel zeer aangegrepen.


Ook de medische beroepsgroep waartoe verdachte behoort, is schade toegebracht.


Dat blijkt wel uit de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, waarbij verdachte bij beslissing in hoger beroep d.d.15 april 2004 de maatregel van berisping is opgelegd voor zijn handelen ten aanzien van patiënte 2.


De rechtbank zal met deze procedure en deze uitspraak bij haar strafoplegging rekening houden in matigende zin.


Wat betreft de persoon van de verdachte heeft de rechtbank gelet op het feit dat verdachte in ieder geval ter terechtzitting geen blijk heeft gegeven van enig inzicht dat hij - zacht gezegd - fout zou hebben gehandeld. Wel heeft hij zichzelf verantwoordelijk genoemd voor de gang van zaken. De rechtbank laat meewegen dat verdachte in de medische hulpverleningsbranche waarbinnen hij geruime tijd werkzaam is, een goede naam heeft opgebouwd en in het verleden een voortrekkersrol heeft vervuld.


De officier van justitie heeft ter terechtzitting gevorderd dat verdachte ter zake van de ten laste gelegde feiten wordt veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van acht maanden waarvan vier maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren en openbaarmaking van het vonnis.


De rechtbank acht, alles afwegende, een geheel voorwaardelijke gevangenisstraf van na te melden duur passend en geboden. De door de officier van justitie gevorderde bijkomende straf van openbaarmaking van het vonnis acht de rechtbank, mede gelet op de openbaarmaking van de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg en de media-aandacht die reeds voor deze zaak bestaat, niet meer opportuun.

De toepasselijke wettelijke voorschriften
De op te leggen straf is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 47, 57, 307, 308, 309 van het Wetboek van Strafrecht.

DE BESLISSING


De rechtbank beslist als volgt:


Verklaart bewezen dat de verdachte de onder 1 en 2 ten laste gelegde feiten, zoals vermeld in bijlage II van dit vonnis, heeft begaan.


Verklaart niet bewezen wat aan de verdachte onder 1 en 2 meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven als bewezen is aangenomen en spreekt de verdachte daarvan vrij.


Verklaart dat het bewezenverklaarde strafbaar is en dat dit de hierboven vermelde strafbare feiten oplevert.


Verklaart de verdachte daarvoor strafbaar.

Veroordeelt de verdachte tot een GEVANGENISSTRAF voor de duur van acht (8) maanden.

Bepaalt dat deze gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij later anders mocht worden gelast.

Stelt daarbij een proeftijd vast van twee jaren.

Bepaalt dat de tenuitvoerlegging kan worden gelast indien:
- de veroordeelde zich voor het einde van de proeftijd aan een strafbaar feit schuldig maakt.

Dit vonnis is gewezen door mrs. R.J.A. Meertens-Zeeman, voorzitter, N.V.M. Gehlen en H.F.M. van de Griendt, rechters, bijgestaan door mr. J.A. van Wageningen als griffier en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 24 juni 2004.

 

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.