MC 30/31-Verkeerde verwachtingen

Twee tuchtzaken deze keer. Zaken die elk bij de betrokken artsen - om uiteenlopende redenen - veel emotie opriepen. Elders in deze special vindt u een interview met hen: een huisarts en een chirurg. De volledige uitspraak in de zaak van de chirurg is te vinden op onze website, die van de huisarts treft u hieronder aan.

Klaagster in deze zaak is een patiënte die bij haar huisarts bekend is met onder andere een levercyste. De chemie tussen deze huisarts en de patiënte is helaas nooit ‘je dat’ geweest. In de loop van een aantal maanden krijgt patiënte toenemende buikklachten die door de huisarts worden gebagatelliseerd. Na tussenkomst van een andere huisarts wordt patiënte uiteindelijk geopereerd aan wat een cyste met een inhoud van 3,7 liter blijkt te zijn. Nog voor deze operatie geeft de huisarts in een openhartig gesprek haar fout al toe. Irritatie jegens patiënte hadden haar professionele handelen negatief beïnvloed, maar zij belooft beterschap. Case closed zou je denken, maar tussen voornemen, gewekte verwachtingen en uitvoering gaapt een gat. Tot teleurstelling van patiënte die met een schone lei in de arts-patiëntrelatie had willen beginnen, laat de huisarts zich postoperatief niet meer zien. Aan het openhartige gesprek heeft zij gevoelens van machteloosheid en gêne overgehouden. Kortom, het wil niet meer vlotten tussen de twee en patiënte stapt alsnog naar het tuchtcollege. Arrogantie, gebrek aan invoelend vermogen, het missen van de diagnose en onvoldoende onderzoek worden de huisarts daarbij verweten. Zij beaamt haar professionele tekortkomingen ook in de communicatie. Het regionaal tuchtcollege legt haar de maatregel van waar-schuwing op. Zij had het voortouw moeten nemen in het herstel van het contact óf de relatie zorg-vuldig moeten beëindigen. Zure appels worden niet minder zuur als je ze lang laat liggen, ze rotten slechts.
Verwachtingen die door miscommunicatie ook niet werden waargemaakt, zijn te lezen in een zaak die bijna vier (!) jaar in beslag nam en die nu op de website van MC staat: CTG 2002/106. Een dienstdoende niet ‘in huis’ zijnde chirurg dacht dat hij zich in de vroege ochtend nog even rustig kon scheren voordat hij - voor de aanvang van zijn poli - een appendectomie zou verrichten. Een wél in huis zijnde arts-assistent verwachtte dat de chirurg sneller zou arriveren omdat er zich die nacht nog twee patiënten met buikklachten hadden aangediend. Zo ook de echtgenote van een van die patiënten (en latere klaagster) die steeds werd gerustgesteld met de mededeling dat de chirurg ‘zo’ kwam. Haar man overleed die ochtend. Een verraderlijk beloop vol onbedoeld gewekte verwachtingen. Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege beoordeelden de klacht echter als ongegrond. Elke arts die niet steeds verifieert wat de gedachten van zijn collega zijn, kan het overkomen. Een bedrijfsrisico met - zie ook het interview op bladzijde 1226 - een wel erg hoge prijs. n

B.V.M. Crul, arts
Mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven d.d. 22 januari 2004

Het College heeft het navolgende overwogen en beslist in de klachtzaak van A, wonende te B, klaagster; tegen C, huisarts, wonende te B, verweerster.

Na ontvangst van het klaagschrift en de verzending van een afschrift daarvan aan verweerder heeft de voorzitter het vooronderzoek opgedragen aan de secretaris. De secretaris heeft partijen in de gelegenheid gesteld in het vooronderzoek te worden gehoord; zij hebben daarvan geen gebruikgemaakt.

Het College heeft kennis genomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek en de daarbij behorende bijlagen.

De klacht is behandeld op de zitting van woensdag 29 oktober 2003, waarbij klaagster en verweerster in persoon zijn gehoord.

Klaagster is vanaf 1982 patiënt in de duopraktijk van de huisartsen C (verweerster) en D. Verweerster was min of meer haar vaste huisarts; de associée trad als huisarts op in geval van vervanging. Klaagster is vanuit haar medisch verleden - voor zover hier relevant - bekend met een grote levercyste.

De contacten tussen klaagster en verweerster verliepen doorgaans stroef.
In de periode van 18 oktober 2000 tot 18 december 2000 heeft klaagster verweerster enkele malen bezocht in verband met wisselende, maar steeds heftiger wordende buikklachten, waarbij zij op 18 december 2000 jegens verweerster zelf de vraag heeft opgeworpen of die klachten mogelijk met de lever te maken konden hebben. Verweerster heeft de klachten gebagatelliseerd en ter zake geen onderzoek verricht.

Op 20 december 2000 waren de buikklachten voor klaagster onhoudbaar en vervoegde zij zich bij de associée van verweerster, D, die bij onderzoek een sterk vergrote lever constateerde en klaagster met spoed voor nader onderzoek heeft doorverwezen. Op 22 december 2000 is de aanwezigheid van een forse levercyste en diverse kleine cysten vastgesteld, die een operatie noodzakelijk maakte, welke operatie op 16 februari 2001 heeft plaatsgevonden.
De houding van verweerster jegens klaagster tot 20 december 2000, met name de gang van zaken op de 18de december, was voor klaagster aanleiding om de associée van verweerster bij brief van 14 januari 2001 voor te stellen dat een gesprek met verweerster zou worden gearrangeerd. Enige weken nadien vond dat gesprek, waarbij ook D en klaagsters echtgenoot aanwezig waren, plaats. In dat gesprek erkende verweerster onder andere dat zij zich door irritatie had laten leiden, dat zij nalatig was geweest in het verrichten van onderzoek en dat zij zich jegens klaagster onprofessioneel had gedragen. De openhartigheid tijdens dit gesprek vormde voor klaagster aanleiding de contacten met de praktijk niet te beëindigen. Zij nam zich voor zich in voorkomende gevallen zoveel mogelijk tot D te wenden en veronderstelde dat - als ze toch op de hulp van verweerster zou zijn aangewezen - ze niet meer met de bejegenings-problemen van weleer geconfronteerd zou worden.

In de contacten tussen klaagster en verweerster betreffende de nazorg van de operatie op 16 februari 2001 slaagde verweerster er niet in om - zoals ze zelf ter zitting heeft verklaard - ‘onbevangen en open met haar patiënte om te gaan’, mede omdat zij het erg ingewikkeld vond om met door haar gemaakte fouten om te gaan. Zij heeft klaagster na de operatie ook niet bezocht. Klaagster heeft dit als zeer kwetsend en teleurstellend ervaren, maar heeft hier verder geen actie meer op ondernomen.

In oktober 2002, toen klaagster een terugslag in haar gezondheid ervoer en genoodzaakt was om zich met haar klachten tot verweerster te wenden omdat D niet beschikbaar was, is ten gevolge van de wijze van bejegening alsdan, de situatie tussen hen dermate geëscaleer dat klaagster bij dit College een klacht heeft ingediend.
De klacht behelst dat verweerster als hulpverleenster jegens haar, klaagster, als hulpvraagster, in het verlenen van goede zorg is tekortgeschoten wegens - kort en zakelijk weergegeven - de stroeve communicatie en onheuse bejegening gedurende een aantal jaren voorafgaand aan december 2000, het missen van de diagnose op 18 december 2000, terwijl een operatie dringend noodzakelijk was en verweersters onvermogen om haar houding te veranderen en de communicatie te verbeteren ondanks een daartoe door klaagster geïnitieerd openhartig gesprek.

In haar verweerschrift erkent verweerster dat zij pijnsignalen van klaagster verwijtbaar niet goed heeft geduid en dat zij geen verband heeft gelegd met de al bekende levercyste en mogelijke veranderingen daarin. Zij heeft aangevoeld dat deze ‘medische misser’ de verhouding met klaagster heeft verslechterd. Ondanks het al gememoreerde gesprek en haar voornemens om de verhouding met klaagster te verbeteren is de situatie op een gegeven moment onhoudbaar geworden. Verweerster geeft  aan daar gevoelens van machteloosheid en gêne aan overgehouden te hebben. Verweerster realiseert zich dat zij als huisarts te maken heeft met patiënten die op uiteenlopende wijze uiting geven aan hun klachten, maar dat zij daar als arts professioneel mee moet kunnen omgaan.

In haar repliek volhardt klaagster in haar eerder ingenomen standpunten. Zij heeft er oog voor dat artsen verschillend op patiënten reageren. Als verweerster de arts-patiëntrelatie werkelijk had willen verbeteren, heeft zij vele kansen onbenut gelaten. De houding van verweerster kwam op klaagster hooghartig over; een invoelende opstelling heeft klaagster nooit ervaren ook niet na het gesprek in eind januari 2001. Juist in tijden van ernstige nood, waarin klaagster voor en na de operatie verkeerde, is arrogantie nog moeilijker te verteren dan wanneer het om geringere kwalen gaat. Klaagster verwijt verweerster dat door haar nalatig medisch handelen de cyste is kunnen uitgroeien tot 3,7 liter, waardoor de kans op complicaties voor en na de operatie aanmerkelijk is vergroot. 
Klaagster ondervindt mede als gevolg van het te late ingrijpen nog steeds ongemakken en beperkingen in haar dagelijks functioneren.

In dupliek verklaart verweerster dat de aard van de door klaagster aangegeven pijn voor haar geen reden was om aan haar waarschijnlijkheidsdiagnose te twijfelen, maar dat haar onderzoek ontoereikend is geweest, waardoor zij de diagnose heeft gemist. Wat klaagster als hooghartige houding aanmerkt, is in de ogen van verweerster te verklaren als onhandigheid en schuldgevoel over het feit dat de eerdere diagnose was gemist, maar daardoor niet goed te praten.

Ter zitting heeft klaagster haar zienswijze en haar gevoelens nogmaals mondeling verwoord.
Verweerster heeft nogmaals erkend klaagster in december 2000 onjuist te hebben gediagnosticeerd en voordien en ook naderhand onheus te hebben bejegend door een ontstaan schuldgevoel en onhandigheid harerzijds hetgeen - zoals zij zelf ter zitting nogmaals benadrukte - niet van professionaliteit getuigt.

Omtrent de klachten moet het navolgende gelden.

In het geval dat het in een medische hulpverleningsrelatie aan het gewenste wederzijdse vertrouwen ontbreekt, ligt het in de eerste plaats op de weg van de arts om daar iets aan te doen. De arts zoekt naar een goede gelegenheid om dit ter sprake te brengen en samen met de patiënt op zoek te gaan naar de oorzaken. Intenties kunnen worden uitgesproken of afspraken kunnen worden gemaakt om verbetering in de communicatie te brengen. Tot die afspraken behoort ook op welke wijze van beide kanten nieuwe onvrede kenbaar wordt gemaakt en ook hoe na verloop van enige tijd zal worden geëvalueerd of de gewenste veranderingen zijn gerealiseerd. Als de arts aan zijn of haar kant remmingen of blokkades signaleert om tot werkelijke verbetering te komen heeft het ook positieve werking als hij/zij dit aan de patiënt kenbaar maakt en indien mogelijk bespreekt. Bij voortduring van de situatie van tekorten in de communicatie kan de arts - als hij/zij vindt dat dat wellicht mede aan zijn/haar professionaliteit te wijten is - enigerlei vorm van coaching of intervisie organiseren. Als al dergelijke pogingen op niets uitlopen, wordt beëindiging van de relatie onontkoombaar. Ook dit kan in alle openheid worden besproken en dient gepaard te gaan met een zorgvuldige overdracht van de patiënt aan een andere hulpverlener.

Met betrekking tot dit geschil merkt het College op dat in de loop van een aantal jaren een verhouding is ontstaan, die voor wat betreft verweerster werd gekenmerkt door een gebrek aan openheid, meegaandheid en alertheid ten aanzien van door klaagster aangegeven gezondheidsklachten. Duidelijk is geworden dat dientengevolge signalen van de zijde van klaagster verwijtbaar zijn gebagatelliseerd; dat daardoor een diagnose is gemist hetgeen tot ernstige gevolgen had kunnen leiden wanneer klaagster niet toevallig door haar collega arts met spoed was doorverwezen; dat aan het niet goed duiden van die signalen en het daardoor missen van een juiste diagnose, gevoelens van irritatie bij verweerster alleen maar versterkt zijn. Hoezeer verweerster zich daar ook ongelukkig onder voelde, zij heeft dit bij klaagster niet ter sprake kunnen brengen, laat staan haar van haar onvermogen in de communicatie kunnen overtuigen. Het initiatief om dit uit te praten moest van klaagster uitgaan. Ook dit gesprek heeft uiteindelijk niet het gewenste effect gehad: de communicatie is sindsdien niet merkbaar verbeterd. Ook het college concludeert dat dit in strijd is met de professionaliteit die van een beroepsbeoefenaar mag worden verlangd.

Het College kan op grond van al het hierboven overwogene niet anders dan vaststellen dat verweerster verwijtbaar en toerekenbaar is tekortgeschoten in de zorg die zij jegens klaagster had behoren te betrachten, zodat de klacht gegrond dient te worden verklaard.

Het College hecht er evenwel aan op te merken dat zij de opstelling van verweerster in de hele procedure als positief heeft ervaren omdat verweerster er blijk van heeft gegeven kritisch te zijn geweest op haar eigen professionele houding en al analyserend - zij het soms achteraf - heeft beseft waar het aan professionaliteit schortte.

Het College heeft er ook waardering voor dat verweerster openlijk haar spijt heeft betuigd over het feit dat zij de sensibiliteit voor het feit dat een bepaald type patiënten bij haar een zwaardere wissel trekt op de communicatie - in dit geval - niet heeft kunnen omzetten in daden om deze slechte communicatie daadwerkelijk te verbeteren.

Beslissing
Als een klacht gegrond wordt verklaard, dient een maatregel te worden opgelegd. Gelet op de hiervóór geschetste opstelling van verweerster volstaat het College met het opleggen van de maatregel van waarschuwing.

Het College acht redenen, aan het algemeen belang ontleend, aanwezig om deze uitspraak overeenkomstig het bepaalde in artikel 71 Wet BIG openbaar te maken in de Staatscourant en de na te melden tijdschriften.

Beslissende:

-  Verklaart de klacht gegrond.
- Legt verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Bepaalt dat deze beslissing op voet van artikel 71 van de Wet BIG en met inachtneming van het daarin bepaalde zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus beslist door prof. mr. F.C.B. van Wijmen, plv. voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens, plv. rechtsgeleerd lid, prof. dr. G.G.M. Essed, N.Ph. Zonneveld en M.J.E. Stassen, plv. leden-geneeskundigen, in aanwezigheid van mr. L.C.A.M. Pessers, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting op 22 januari 2004 door mr. M.A.M. Raaijmaakers, voorzitter, in aanwezigheid van mr. L.C.A.M. Pessers, secretaris.