Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Geertjan Mellema
30 september 2015 6 minuten leestijd

Materiële controle: feiten en fabels

24 reacties

BELEID

Wie juist declareert, heeft niets te vrezen

Over het onregelmatigheidsonderzoek van zorgverzekeraars, ofwel de ‘materiële controle’, bestaan veel misverstanden bij artsen. Zo wordt nogal eens gedacht dat verzekeraars zonder meer patiëntgegevens mogen inzien. Onzin, zegt Zorgverzekeraars Nederland, die de feitelijke spelregels en bevoegdheden hier uiteenzet.

De media besteden regelmatig aandacht aan de materiële controle door zorgverzekeraars. De suggestie wordt dan vaak gewekt dat zorgaanbieders onder druk hun beroepsgeheim schenden en dat ‘uw hele dossier nu al ergens op een bureau in een verzekeringskantoor ligt’.1 Deze beelden zijn suggestief. De werkelijkheid ziet er anders uit.

Voldoende zekerheid
De zorgverzekeraars zijn door de overheid aangewezen als uitvoerders van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Ze moeten zorgen voor kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor hun verzekerden. De zorgverzekeraar moet erop toezien dat ingediende nota’s de daadwerkelijk geleverde zorg betreffen en dat misbruik, i.c. fraude, wordt bestreden. De verantwoording door de zorgaanbieder over de geleverde zorg vindt primair plaats via de declaratie en wordt gecheckt via materiële controle. De Regeling zorgverzekering (Rzv) zegt hierover: ‘De kern van de declaratie wordt gevormd door de prestatiebeschrijving. Kern van de prestatiebeschrijving is een strikte relatie tussen de prestatie waarvoor de verzekerde is verzekerd, de aan deze door een zorgaanbieder geleverde prestatie, het in verband met die prestatie in rekening gebrachte tarief en het door de verzekeraar aan de zorgaanbieder te betalen of aan de verzekerde te vergoeden bedrag voor de kosten van die prestatie. De verzekeraar moet kunnen vaststellen dat deze strikte relatie (…) er is. Zonder formele en materiële controle door de zorgverzekeraar is dat niet mogelijk.’
Het doel van materiële controle door een zorgverzekeraar is het verwerven van ‘voldoende zekerheid’ dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening (zie paragraaf 1 van het Protocol materiële controle2). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ten aanzien van de rechtmatigheid vastgesteld dat de zorgverzekeraar met 95 procent zekerheid moet kunnen aangeven dat 99 procent van de declaraties juist is. Voor het bepalen daarvan heeft de zorgverzekeraar slechts één instrument: de materiële controle. In het protocol staan de stappen aangegeven die een zorgverzekeraar doorloopt bij de uitvoering van die controle.

Detailcontrole
Pas als de zorgverzekeraar geen andere mogelijkheid heeft om een uitspraak te doen over de rechtmatigheid, kan hij overgaan tot de door veel artsen gewraakte controlemethode waarbij de zorgverzekeraar individuele patiëntengegevens nodig heeft.
Echter, het protocol is onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en gebaseerd op de Rzv. Hierin staan gedragsregels en procedures voor zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars leven deze gedragsregels onverkort na. Uit de gedragscode en het bijbehorende Protocol Materiële Controle blijkt dat een detailcontrole als ‘ultimum remedium’ kan plaatsvinden, als op basis van eerdere stappen conform het protocol vragen onbeantwoord zijn gebleven en de zorgverzekeraar dus niet weet of de declaraties rechtmatig zijn geweest of niet.
Laat dus duidelijk zijn dat in verreweg de meeste gevallen er helemaal geen detailcontrole nodig is, omdat minder vergaande vormen van controle voldoende zijn. In die gevallen is het inzetten van detailcontrole onwenselijk, en gelet op de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) ook niet toegestaan. De zorgaanbieder is verplicht om hieraan mee te werken.

Belangrijke voorwaarden voor detailcontrole zijn dat de beoogde informatie:

• noodzakelijk is voor het controledoel,

• alleen door detailcontrole kan worden verkregen, en

• dat de inzet van dit controle-instrument proportioneel is.

Hiermee wordt tegemoetgekomen aan het belang van het beschermen van de privacy van de patiënt, de mogelijkheid van zorgverzekeraars om controles uit te oefenen en aan het belang dat zorgaanbieders hebben bij het bewaren en bewaken van het medisch beroepsgeheim.

Medisch adviseur
Tijdens de uitvoering van de materiële controle is de medisch adviseur verantwoordelijk voor het bewaken van de privacy van de ter beschikking gestelde gegevens van een patiënt.3 Hij ziet erop toe dat er geen medische persoonsinformatie wordt opgenomen in rapporten, geen gevoelige informatie wordt verstrekt aan anderen en er – na afronding van het verslagjaar – geen tot de individuele patiënt herleidbare informatie wordt bewaard.
Zoals het medisch beroepsgeheim voor de zorgaanbieder en zijn team geldt, zo geldt dat ook voor de medisch adviseur. Het enige wat er speelt, is dat de zorgaanbieder op strikte indicatie informatie over patiënten deelt met de medisch adviseur, net als een huisarts dat doet met een medisch specialist. De basis voor dit handelen is bovendien vastgelegd in wet- en regelgeving, waardoor toestemming van de patiënt niet noodzakelijk is. Daar kunnen zorgaanbieders op tegen zijn, maar het is gewoon een onderdeel van de spelregels rond het declaratieproces, die door alle partijen zijn opgesteld. Dat hele dossiers zomaar ergens op een bureau bij een verzekeraar liggen, is dan ook een fabeltje en doet geen recht aan de zorgvuldigheid waarmee het hele proces wordt uitgevoerd.

Fraude
In 2012 schoot volgens de NZa nog ruim de helft van de zorgverzekeraars tekort in de uitvoering van de materiële controle. De NZa legde naar aanleiding daarvan aanwijzingen op. Dit heeft geleid tot een nadrukkelijker uitvoering van de materiële controles. Het bedrag aan opgespoorde verkeerde declaraties is mede daardoor gestegen van 214 miljoen in 2012 naar 356 miljoen in 2013 en ruim 449 miljoen in 2014. Dat is geld van verzekerden dat niet besteed werd aan het doel waarvoor het bestemd was. Dat betekent nog niet dat het fraude is. Fraude veronderstelt opzet. Dat komt ook voor. Maar het meest komt voor dat men de declaratieregels niet helemaal juist heeft toegepast. Door middel van terugvordering wordt dat dan gecorrigeerd.
Als iemand onderwerp is van materiële controle of detailcontrole betekent dat nog niet dat deze wordt beschuldigd van fraude. Het betekent wel dat het declaratiepatroon kennelijk afwijkend is en dat de zorgverzekeraar vragen heeft. Laat de zorgverzekeraar die vragen stellen en beantwoord ze gewoon. De zorgaanbieder die correct heeft gedeclareerd heeft niets te vrezen! Maar als er onjuist is gedeclareerd door een fout, waardoor onterecht geld van verzekerden is ontvangen, is het toch niet erg als dat moet worden terugbetaald? En als iemand opzettelijk onjuist heeft gedeclareerd en daarmee fraude heeft gepleegd, is het toch terecht dat die zorgaanbieder wordt aangepakt?
Ons protocol voorziet in een zorgvuldige controle van de juistheid van declaraties en is op de wet gebaseerd. Zo krijgt de zorgaanbieder het geld waar hij recht op heeft, maar ook niet méér. Suggesties dat er sprake zou zijn van afgedwongen schending van het beroepsgeheim en het blootleggen van patiëntgegevens aan medewerkers van zorgverzekeraars die deze gegevens niet nodig hebben voor hun functie-uitoefening, zijn dan ook onterecht.


Noodzakelijke detailcontrole: een voorbeeld

Het aantal consulten langer dan 20 minuten ligt bij een beperkt aantal huisartsen in verhouding veel hoger dan bij collega’s. Een verklaring daarvoor is niet te vinden, bijvoorbeeld als gekeken wordt naar de leeftijdsopbouw van de praktijk. De huisarts kan ook geen verklaring geven. Om te kunnen beoordelen of er daadwerkelijk sprake is van rechtmatige declaraties, kan alleen aan de hand van een steekproef uit de desbetreffende dossiers worden beoordeeld wat de onderliggende reden is geweest voor een consult langer dan 20 minuten. Aan de hand van de inzage in deze dossiers vormt de medisch adviseur zich een beeld. Dit wordt besproken met de huisarts, die de gelegenheid heeft het beeld eventueel bij te stellen. De medisch adviseur rapporteert aan de zorgverzekeraar in hoeverre de dossiers onterechte declaraties hebben omvat. Zijn er geen onrechtmatigheden, dan kan de materiële controle worden beëindigd. Worden er wel onrechtmatigheden geconstateerd (bijvoorbeeld omdat blijkt dat de huisarts een consult dat meerdere klachten omvat, beschouwt als een dubbel consult, ook al duurde dit niet langer dan 20 minuten) kunnen maatregelen worden getroffen en kan er eventueel zelfs worden teruggevorderd.


auteur

Geertjan Mellema MHA
adviserend geneeskundige bij Zorgverzekeraars Nederland

contact

g.mellema@zn.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


voetnoten

1 Arts zamelt geld in voor zaak tegen Schippers. Medisch Contact 25, 18 juni 2015, blz. 1215.
Protocol Materiële Controle (zn.nl)
3 Medisch adviseur: de (tand)arts, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of apotheker die de zorgverzekeraar adviseert over medische aangelegenheden voor zover dat ligt op zijn deskundigheidsgebied zoals die blijkt uit de BIG-registratie en die in dit kader functioneel leiding geeft aan de functionele eenheid c.q. functionele eenheden waarin deskundige medewerkers zijn betrokken bij verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid voor specifieke (gekwalificeerde) doeleinden.


lees ook


© Getty Images
© Getty Images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
zorgverzekeraars
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G.H. Mellema, medisch adviseur, Amersfoort nl 05-10-2015 02:00

    "@ vasbinder: Dit is een oud e-mailadres. Het feit dat ik bij De Amersfoortse heb gewerkt, maakt dat ik uit ervaring kan zeggen dat er strikt vertrouwelijk met verzekeringsgegevens omgegaan wordt. U suggereert dat er sprake is van belangenverstrengeling. Die is er niet, maar waar doelt u op?
    @ Sanders: Als er een verklaring is voor langere consulten dan dient de zorgverzekeraar dergelijke elementen mee te nemen in de controle. De desbetreffende huisarts wordt absoluut niet aangespoord om door financiële prikkels sneller te werken, want daar gaat het niet om: het gaat om de rechtmatigheid van de declaratie: heeft de prestatie (in het voorbeeld een consult langer dan 20 minuten) daadwerkelijk plaats gevonden?
    @ Cense: uw stelling "eerst wordt geld teruggehaald en vele uren bureauwerk later wordt opnieuw precies hetzelfde bedrag alsnog uitbetaald" kan ik niet onderschrijven. Het genoemde bedrag is de op- en aftreksom van verkeerde declaraties.
    "

  • G.H. Mellema, medisch adviseur, Amersfoort nl 05-10-2015 02:00

    "@ Bosboom: Meerdere klachten binnen 20 minuten afhandelen kon net als 20 jaar geleden soms wel en soms ook niet. Daarom speelt materiële controle alleen als een huisarts ten opzicht van collega's opvallend vaak een dubbel consult declareert, zonder dat hiervoor een verklaring is te vinden. Dan mag die huisarts toch om een toelichting worden gevraagd?. En als die niet zonder meer te vinden is, dan kan de huisarts samen met de medisch adviseur de consulten of visites beoordelen, waarop die declaraties zijn gebaseerd? Als u andere oplossingen heeft voor het afleggen van verantwoording door zorgaanbieders in hun ondernemersrol, dan verneem ik dat graag. (zie ook www.zorgdialoog.nu) Wat uw NB betreft: Zorgverzekeraars bepalen niet het tarief voor een consult. Dat doet de NZa.
    Zorgverzekeraars zitten niet voor een dubbeltje op de eerste rang, omdat het tarief wordt berekend op basis van het gemiddelde van alle consulten, ook van die van uw collega's, ook al vallen die net binnen 20 minuten. Dat afkappunt is samen met de LHV al jaren geleden vastgesteld.
    @ Mitrasing: u bent arts-zorgverlener, maar ook arts-ondernemer: u dient voor uw zorgverlening een rekening in. Daarvoor hebben we allerlei spelregels opgesteld. U heeft uw maatschappelijke verantwoording om juist te declareren. De zorgverzekeraar heeft de maatschappelijke opdracht om op juist declaratieverkeer toe te zien en te controleren. Dat leidt in een zeer beperkt aantal gevallen tot dossieronderzoek. Mijn vraag aan u is dan, hoe u verantwoording wilt afleggen zonder het beroepsgeheim te delen met uw collega, die overigens niets anders doet dan vervolgens met u bespreken of een declaratie terecht is ja dan nee en alleen geanonimiseerd en geaggregeerd rapporteert?
    @ Jongejan: reclame dient om het aantal verzekerden te vergroten. Hoe meer verzekerden hoe lager de uitvoeringskosten. Wat de sponsoring van voetbalclubs betreft: de ratio daarvan kunt u het beste vragen aan de desbetreffende zorgverzekeraar."

  • G.H. Mellema, medisch adviseur, Amersfoort nl 05-10-2015 02:00

    "@ Balwant-Gir: inderdaad: ondoelmatigheid is niet zwart wit. Daar is uitleg en toelichting van de zorgaanbieder voor nodig. Ondoelmatigheid komt ter sprake, als bijv. een fysiotherapeut ten opzichte van zijn collega's erg veel patiënten meer dan 50 patiënten keer per jaar behandeld. Daar kan een goede reden voor zijn, maar dat hoeft niet, want wat is de toegevoegde waarde van fysiotherapie (zonder behandeldoel en behandelplan) van iemand die al 10 jaar wordt behandeld voor CVA?
    @ Wil Bosboom: ik ben huisarts geweest en weet dus dat meerdere klachten soms wel en soms niet binnen 20 minuten kunnen worden behandeld. Ik weet ook dat collega's standaard een dubbel consult declareren, ook al zijn ze in 15 minuten klaar en dat is niet conform de wet- en regelgeving, zoals verwoord in bijv. de LHV declareerwijzer.
    @ Mitrasing: als medisch adviseur heb ik net als u een beroepsgeheim. Van u wordt alleen verwacht dat - als u declaraties indient - u zich ook aan de spelregels houdt en indien noodzakelijk inzichtelijk maakt waarop die declaraties gebaseerd zijn. U deelt dan uw beroepsgeheim. U schendt deze niet! Het EVRM wordt dus niet geschonden.
    @ Jongejan: Zorgverzekeraars zijn bedrijven. Zij hebben de maatschappelijke opdracht om de zorgverzekeringswet uit te voeren EN om te blijven bestaan. Daarvoor is een bedrijfsmatige aanpak noodzakelijk. Het verwerven van bekendheid hoort daarbij. Dat valt binnen de uitvoeringskosten, die van zorgverzekeraars erg laag zijn in vergelijking met "gewone" bedrijven (3,1% tegen 4,7% van bijv. St Pensioenfondsen Medisch Specialisten in 2011)
    @ Kuijpers: goed overleg is inderdaad essentieel en de verantwoording in twee richtingen is daarvoor onmisbaar. Dat vereist wel dat beide partijen open staan voor een gesprek en dat niet op voorhand stellingen worden betrokken."

  • G K Mitrasing, Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard 05-10-2015 02:00

    "Huisarts neerzetten als ondernemer is misleidend. De zorgverzekeraar heeft de privacy te eerbiedigen. Wat is er moeilijk aan om die eerste netjes toestemming te vragen?
    "

  • Wil Bosboom, huisarts, De Meern 05-10-2015 02:00

    "Meerdere klachten binnen 20 minuten afhandelen kon misschien 20 jaar geleden nog wel. Maar met de huidige eisen voor een adequate verslaglegging lukt dat niemand meer van mijn praktijkcollega's. In onze praktijk is voor een goed consult met één klacht tegenwoordig overigens gemiddeld 12 minuten nodig.
    NB: zitten zorgverzekeraars niet voor een dubbeltje op de eerste rang als alle consulten, ook die van net binnen 20 minuten nog steeds slechts als 10-minuten-consult worden uitbetaald?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.