‘Marktwerking is geen zaak van alles of niets’
9 reactiesDemissionair minister Klink evalueert zijn beleid
Zorgverzekeraars moeten artsen informeren over hun zorguitkomsten, vindt Ab Klink. Dat is beter dan hen financieel te korten bij slechte kwaliteit of patiënten aan te raden zo nodig hun heil elders te zoeken. ‘Switchen is een last resort’, stelt de demissionaire minister nuchter vast.
Ab Klink wil door met zijn zorgplannen in een volgend kabinet, mochten de verkiezingsuitslagen gunstig uitpakken voor het CDA. Plannen waarin huisartsen de groeiende stroom grijze chronisch zieken opvangen, en de ziekenhuizen krimpen. Plannen waarin de patiënt alleen zorg uit de richtlijn vergoed krijgt en waarin de ICT de arts eraan gaat houden. Plannen waarin ziekenhuisbesturen specialisten sturen met financiële prikkels en verzekeraars hetzelfde doen met huisartsen.
De zorgparagraaf voor het verkiezingsprogramma van het CDA lijkt hiermee al geschreven. De demissionaire minister van volksgezondheid ziet een partner in D66 of de VVD bij deze plannen. Ook de PvdA sluit Klink niet uit, mits zij ‘onbevangen en toekomstgericht naar de zorgagenda kijken’. Met dit laatste reageert hij op PvdA-leider Wouter Bos die zich onlangs uitsprak tegen marktwerking in de zorg. ‘Marktwerking is geen zaak van alles of niets. Wouter weet dat er veel meer in de zorgagenda zit dan hij nu impliceert’, aldus Klink.
Op het eerste gezicht had Klink weinig met de zorg, toen hij in 2007 aantrad als minister van volksgezondheid. Maar wie iets verder keek, wist dat de plannen om de zorgfinanciering te hervormen juist uit zijn koker kwamen. De plannen stonden al in een rapport dat Klink in 1999 schreef voor het CDA, en die destijds zeer omstreden waren binnen de eigen partij.
Als directeur van het wetenschappelijk bureau en vervolgens als lid van de senaatsfractie van het CDA, verdedigde Klink zijn zorgagenda opnieuw. Bij de laatste kabinetsformatie belde hij partijleider en vriend Jan Peter Balkenende om zijn plannen aan te bevelen. ‘Die hervormingen wilde ik niet opgeven’, aldus Klink. Tot zijn verbazing werd hij gevraagd voor het ministerschap, wat hij met beide handen aanpakte. Hij was eerste keus.
In juni kiezen we het nieuwe parlement. Wat moet zeker behouden blijven van uw werk?
‘Het koppelen van de inhoudelijke zorg aan de stelselherziening is essentieel. Het idee dat de zorgverzekeraars wel op de prijs letten, en de zorg daardoor betaalbaar wordt, is te mager.’
Hoe ziet u die marktwerking dan? 90 procent van de artsen wil marktwerking in de zorg temperen of afschaffen. Het is lastig samenwerken met een concurrent, bijvoorbeeld in de eerste lijn bij functionele bekostiging.
‘Het zal niet zo zijn dat verschillende zorggroepen lokaal met elkaar concurreren om de chronische patiënt, of dat een patiënt met meerdere aandoeningen bij verschillende zorggroepen wordt behandeld. Zorginhoudelijk past dat niet; het kost te veel coördinatie. Ik kan het verbieden, maar dat gaat niet werken. Het is de bedoeling dat de zorgverzekeraar gaat benchmarken op het gebied van zorguitkomsten en prijs. Een arts in de keten krijgt dan regelmatig terugkoppeling over zijn prestaties ten overstaan van derden, bijvoorbeeld over het aantal complicaties. Dat werkt beter dan wanneer een verzekeraar de arts financieel kort bij slechte kwaliteit, alhoewel dat ook moet kunnen.’
U doelt op de prestatie-indicatoren? Die weerspiegelen nu grotendeels het proces, in plaats van de uitkomst van de zorg.
‘Nee, het gaat verder dan de prestatie-indicatoren. Neem de behandeling van darmkanker. Daarbij volstaat het om tien lymfeklieren te controleren. Als die niet zijn aangedaan, is een chemokuur of bestraling niet nodig. In de praktijk worden die toch gegeven, met schade en hoge kosten als gevolg. Artsen moeten continu uitgebreide terugkoppeling krijgen over hun resultaten, medicatiefouten en complicaties. Dat is beter dan een afrekencultuur waarbij de verzekeraar aan het eind van het jaar bij tegenvallende resultaten besluit minder volume te contracteren alhoewel ook dat moet kunnen, maar hooguit aanvullend.’
Moeten patiënten ook inzicht krijgen in de prestaties van artsen?
‘Nee, ik denk dat als artsen het onderling weten, er voldoende dynamiek vanuit gaat. Patiënten zullen niet shoppen bij verschillende zorgverleners, ze willen vooral spiegelen. Mijn vader heeft hartfalen en spreekt de huisarts erop aan dat het elders op een andere manier gebeurt.’
Je kunt op de ene keten-DBC goed scoren en op een andere minder.
‘Daarom is het zo prachtig om prestaties gespiegeld te krijgen. Verzekeraars zullen patiënten niet naar een andere zorggroep verwijzen, tenzij er permanent sprake is van verwaarlozing op meerdere gebieden. Switchen is een last resort.’
Is de huisarts altijd hoofdaannemer van een keten-DBC?
‘Hij geniet voor mij de voorkeur en kent de patiënt het beste. De chronische patiënt zal van nature voor de eerste lijn kiezen, als daar goede zorg wordt aangeboden.’
De terugkoppeling van prestaties gaat vooral over de technische kant van het vak. In het CanMeds-model, dat de competenties van artsen beschrijft, wordt juist de menselijke kant van de arts bevordert. De patiënt wil ook een luisterend oor. Hoe beloon je dat?
‘Ik lees de boeken van Atul Gawande, dokter en journalist. Hij beschrijft gesprekken met mensen die terminaal zijn en toch hun gezwel bij de ruggenwervels willen laten verwijderen, omdat hun benen verlamd zijn. Deze arts bespreekt met hen de implicaties van zo’n ingreep, waardoor zij vaak afzien van deze behandeling. Hij neemt mensen mee in die discussie over overbehandeling.’
Chronisch zieken naar de goedkopere eerste lijn, maar wel met behoud van kwaliteit van zorg, dat is de zorgagenda van Klink. Deze kwaliteit wil hij garanderen door terugkoppeling van resultaten aan de arts en door behandelingen te vergoeden volgens evidence-based richtlijnen. Een voorbeeld: uit onderzoek blijkt dat hartpatiënten goed geholpen zijn met medicatie. Dat kan in de eerste lijn. Alleen de patiënt bij wie medicatie onvoldoende aanslaat, heeft baat bij een duurdere stent die in de kliniek wordt geplaatst. Als cardiologen de richtlijn opstellen, staan ze voor een dilemma dat raakt aan hun eigen inkomsten: behandelen in de eerste lijn of zelf een stent plaatsen? Klink wil dat een kwaliteitsinstituut dergelijke knelpunten signaleert en aanpakt. Denk aan de nieuw ingestelde Regieraad, die nu nog onvoldoende capaciteit heeft.
Er moet samenhang komen in de reeks richtlijnontwikkeling, kwaliteitsindicatoren, veiligheidsnormen, permanent feedback en vergoeding. Nu houden vele instituten zich met deze reeks bezig. Klink somt ze op: CVZ, DBC-onderhoud, ZonMW, de NZa. Veel te veel, vindt hij. Het nieuwe kwaliteitsinstituut moet zorgen voor samenhang. Een arts die een diagnose stelt, zou de richtlijn op zijn computerscherm moeten krijgen. Zijn resultaten ziet hij vervolgens ook op het scherm, en de collectieve resultaten gaan naar de verzekeraar en het kwaliteitsinstituut. Naarmate het inzicht in de uitkomsten toeneemt, neemt overbehandeling en overdiagnosticering af, verwacht Klink. Amerikaanse verzekeraar Blue Cross vergoedt stents en bypasses bijvoorbeeld alleen als er een aantal maanden van te voren medicatie is verstrekt. Goed voor 8 miljard dollar minder uitgaven in Amerika.
Als de chronische zorg uit de ziekenhuizen verdwijnt, kun je met minder specialisten toe.
‘Het zal die kant opgaan. Het idee van het ziekenhuis als geïntegreerd instituut dat alles aanbiedt en een monopoliepositie heeft, is ten einde. Ziekenhuizen moeten zich instellen op de veranderende zorgvraag; die ontwikkelt zich van acuut naar chronisch en dus meer naar de eerste lijn. Dat kan leiden tot een krimpscenario voor een ziekenhuis.’
Dat laten de ziekenhuizen natuurlijk niet gebeuren, met hun rode cijfers. Ze streven allemaal naar een groter marktaandeel en meer omzet.
‘Dat komt door de rare prikkels die nu in het stelsel zitten. De risicoverevening in de tweede lijn geeft een voorsprong op de eerste lijn. Als een ziekenhuisafdeling doelmatiger werkt, genieten slecht functionerende afdelingen daarvan mee. Dat moet eruit. Aan de andere kant kan een ziekenhuis uitblinken op een bepaald gebied. Als de eerste lijn daarbij achterblijft, hoeft de patiënt daar niet op te wachten en kan hij naar de tweede lijn. Maar in de regel doet de eerste lijn kwalitatief zeker niet onder voor de tweede lijn en werkt goedkoper.’
Krimpende ziekenhuizen met een groeiende eerste lijn die moeten samenwerken en concurreren -– zijn dit uitspraken van een kamergeleerde?
‘Een ondernemer in het ziekenhuis die alleen in volume denkt, heeft het mis – niet ik. De krimp van ziekenhuizen is onontkoombaar. Als ik nieuwe kolossen van ziekenhuizen zie, zoals in Den Bosch, dan vraag ik me af of dat gebouw is toegesneden op de herverkaveling naar de eerste lijn. Gelukkig is bij de bouw rekening gehouden met de mogelijkheid van herbestemming.’
Waarom hebben huisartsen bij de functionele bekostiging geen financieel plafond en de specialisten bij de DBC’s wel?
‘De combinatie van uurtarieven en normtijden heeft geleid tot overschrijdingen van de specialisteninkomens. Hieraan zie je de waanzin van tarievenregulering, met bureaucratisering en juridische procedures als gevolg. Zijn de tarieven te laag, dan zet één ziekenhuis om omzet te houden de deur wagenwijd open en werft veel patiënten.
Denk aan de Maartenskliniek met scoliose. Zijn ze te hoog, dan ontstaan overal nieuwe centra, die deze behandeling aanbieden. Toen ik aantrad was net de handtekening gezet onder het akkoord waarin normtijden en uurtarieven zo waren vastgesteld dat specialisten altijd weer op de norminkomens van 210.000 euro uitkomen. Dat is budgetteren; eventuele effectiviteitwinst heeft geen invloed op het norminkomen.
Daarom wil ik meer vrijheidsgradaties hebben, waarbij je de beter presterende een beter inkomen geeft, als ziekenhuis. Ziekenhuisdirecties moeten invloed krijgen op specialisteninkomens. In feite net als bij de huisartsen nu is afgesproken voor de functionele bekostiging. Blue Cross heeft nu een experiment in een groot ziekenhuis waar het zwaartepunt van vergoeden ligt op de uitkomsten. Ik vind dat fascinerend.’
Nog een paar heikele kwesties van de laatste jaren. Heeft u bezwaar gemaakt tegen het delen van uw medisch dossier via het landelijk schakelpunt, zoals veel artsen hebben gedaan?
‘Integendeel. Ik ben ervan geschrokken dat derden inzage geven in de regionale dossiers die er nu al zijn omdat ze niet goed beveiligd waren. Ik ken daar meerdere voorbeelden van. Ik vind de regionale dossiers veel enger dan het landelijke, dat veel beter beveiligd is. Artsen van de regionale netwerken zeggen dat het veiliger is, omdat er alleen regionaal in kan worden gekeken. Ik denk dat daar niks van klopt. Daarbij, mensen worden steeds mobieler, dus landelijke toegang is nodig.’
Een ander heikel punt: Q-koorts. Had u daar achteraf gezien meer bovenop moeten zitten? U wist dat bedrijven besmet waren en dat mensen daarlangs fietsten.
‘Ik zou niet weten wat we anders hadden moeten doen. Echt niet. Het lastige was dat we niet eens wisten waar de ziekte vandaan kwam, de hypothese was dat de bacterie zich verspreidde vanuit melkgeiten- en melkschapenhouderijen. Vervolgens was de hypothese dat de bacterie kon vrijkomen via abortussen en mest. Dat was aanleiding voor ons beleid. Wij hebben hygiënemaatregelen genomen en het criterium gehanteerd dat 5 procent van de geiten besmet moest zijn. In het buitenland is dat 40 procent. We wisten dat vijf bedrijven boven het 5-procent-criterium kwamen en dat de bacterie in het milieu zit en niet is te verhelpen. De GGD’s en burgermeesters zijn geïnformeerd.’
Volgend heikel punt: heeft u zich aangemeld voor het orgaanregister?
‘Ik heb dat gedaan na de Donorshow van BNN. Eigenlijk zouden overal formulieren van het orgaanregister moeten liggen: bij Albert Heijn, in de bus, in de trein, overal. De huidige campagne voor 18-jarigen is ontoereikend, daarom hebben we ingezet op een brede “ja-campagne”.’
Ten slotte: wat vindt u van wat de ambtenaren voorstellen voor de bezuinigingen in de zorg?
‘Er zijn drie manieren om te bezuinigen. Ik kan de burger in zijn portemonnee raken, of bezuinigen op instellingsniveau of de zorg verbeteren en de doelmatigheid vergroten. Met de eerste twee maatregelen weet ik zeker dat het geld terugkomt. Maar ik vind dat we dat laatste moeten doen en dat de artsen hierover moeten meedenken. Van pakketverkleining en eigen bijdragen heeft de arts alleen maar last. Ik weet dat er ook wordt nagedacht over de eigen bijdrage voor de huisarts. Een berekening op het gebied van cardiovasculaire ingrepen zoals medicatie in plaats van stents, gaf een mogelijke besparing van enkele honderden miljoenen. Ook als je kijkt naar onterecht gebruik
van antidepressiva, of vermijdbare medicatiefouten, is er veel winst te behalen.’
Kunt u deze opbrengsten al inboeken?
‘Nee, maar ik mag hopen dat de medische sector meegaat in deze zorgagenda. Als de huidige overbehandeling aanhoudt, ontstaat niet alleen een financieel probleem, maar ook een enorm probleem op de arbeidsmarkt. Daar ligt al tien jaar mijn grootste zorg.’
Gelukkig wordt de numerus fixus losgelaten, en zijn er straks meer dokters. Of niet?
‘Ik vind het goed om studenten op basis van kwaliteit te selecteren in plaats van via loting. Over de verruiming van de numerus fixus ben ik minder enthousiast. Er zit altijd een financieel plafond aan, om al die studenten te verhapstukken bij de universiteiten. In Amerika is getest of een toename van specialisten de kosten zou drukken. Maar helaas: het leverde alleen maar meer behandelingen op.’
Heleen Croonen
Ben Crul
De minister stipte even het vroeger opsporen van darmkanker aan. Lees het artikel Betere stadiëring darmkanker nodig dat in Medisch Contact nummer 11 van 18 maart verschijnt.
Lees ook:
- Betere stadiëring darmkanker nodig
- LHV-voorzitter: Het had zo mooi kunnen zijn
- Transparantie vergroot het vertrouwen
- Op zoek naar darmkanker
- Klink wil verder als minister van VWS
- Klink: Taboe op martktewerking kost geld
MCG Daniëls
,
In dit interview met demissionair minister Klink verdedigt de minister zijn zorgagenda waarin hij chronisch zieken behandeld wil zien in de 1e lijn, met behoud van de kwaliteit van zorg. Het gaat echter te ver om voetstoots aan te nemen dat dit altij...d mogelijk is, en de voorbeelden die in het artikel aangehaald worden zijn op zijn minst suggestief. Voor wat betreft de cardiologie: het klopt dat vele hartpatiënten goed geholpen kunnen zijn met medicijnen en dat een stent alleen nodig is als medicatie onvoldoende baat biedt; wél moet men er dan vanuit kunnen gaan dat de diagnose klopt (het betreft hier alleen patiënten met een stabiele angina pectoris), dat de risico-stratificatie goed is uitgevoerd, en de medicatie op een juiste wijze is toegepast. Bovendien dient in een kostenanalyse betrokken te worden in hoeverre de gekozen behandeling volle deelname aan het arbeidsproces mogelijk maakt (de patiënt is na een duurdere Dotter bijvoorbeeld wél beter van zijn klachten af). De bestaande richtlijnen binnen de cardiologie propageren precies het bovenstaande en de NVVC is dan ook verontwaardigd over de insinuatie van de minister richting de beroepsgroep als hij
spreekt over het gesignaleerde ''dilemma'' als het gaat om het eigen financieel belang bij het opstellen van richtlijnen.
Evenzeer problematisch wordt het als ook de zorg voor patiënten met hartfalen als vanzelfsprekend in de eerste lijn dient plaats te vinden, zoals door de minister op vele momenten is uitgedragen. Het symptoom hartfalen verdient vanwege het geweldige belang ten aanzien van morbiditeit en mortaliteit een gedegen onderzoek naar de onderliggende oorzaak én een adequate behandeling indien mogelijk. Een ''chronische'' fase van hartfalen wordt gekenmerkt door een grillig beloop en besluitvormingen rondom aanvullende ingrijpende behandelingen als resynchronisatie-therapie en ICD. Het moge duidelijk zijn dat dit alles een vergaande kennis en kunde vraagt die zeker niet van alle huisartsen verwacht mag worden. In plaats van verschuiving van zorg naar de 1e lijn en het aanwakkeren van ''concurrentie'' tussen 1e en 2e lijn zou de focus van het beleid juist moeten liggen op het stimuleren van een
vakinhoudelijke samenwerking tussen huisarts en medisch specialist.
Gelukkig kent het interview ook positieve aspecten: de NVVC is blij te constateren dat de minister samenhang wil aanbrengen in de instituten die zich bezig houden in de reeks van richtlijnontwikkelingen, kwaliteitsindicatoren, veiligheidsnormen, permanente feedback en
vergoedingen. Instituten overigens die veelal vanuit het ministerie van VWS zelf zijn geïntroduceerd.
Namens het bestuur van de NVVC,
MCG Daniëls, Voorzitter
Winfried Vergeer
,
Het interview met minister Klink riept bij mij verschillende gevoelens op . Zo deed het deed mij deugd dat de minister verstandige uitspraken deed over prestatie indicatoren. Hij zegt meer te zien in ( onderlinge ) terugkoppeling over prestaties dan... in een afrekencultuur.
Echter verder in het interview geeft de minister aan dat ‘De chronisch zieken naar de goedkope eerste lijn moeten, met behoud van kwaliteit van zorg’, waarbij volgens Minister Klink de huisarts altijd de hoofdaannemer van de keten- DBC zijn. Als we de mijns inziens kleine link maken van chronisch zieken naar kwetsbare ouderen dan merk ik een hiaat in de hele keten –DBC traject. In deze lijn vergeet de minister een grote partij: de specialisten ouderengeneeskunde.
In de huidige zorgketen is de specialist ouderengeneeskunde veelal de arts die de keten volbrengt indien er zorgproblemen ontstaan (intramurale verpleeghuiszorg ).Echter met de dubbele vergrijzing tot 2035 in het vooruitzicht zullen vanuit deskundigheidsoptiek en capaciteitoptiek de specilalisten ouderengeneeskunde in de eertse lijn een aanzienlijke rol gaan vervullen voor de chronisch zieken/ kwetsbare ouderen, willen we de eerder genoemde kwaliteit van zorg blijven leveren.
Er zijn gelukkig zijn er toenemende mate samenwerkingsprojecten in het land waarin de huisarts en de specialisten ouderengeneeskunde de ouderenzorg samen te lijf gaan. Een goede financiële regeling moet de expertise van de specialisten ouderengeneeskunde in de eerste lijn nog toegankelijker maken.
Na het lezen van het interview dacht ik dat de erkenning de ( medische ) zorg voor kwetsbare ouderen ( verpleeghuiszorg) extra aandacht verdient vanuit de politiek, juist ook in de komende kabinetsperiode.
Winfried Vergeer
Specialist ouderengeneeskunde
Zorgspectrum, Houten/Vianen
O.P. Bleker
,
Dokters moeten goed verdienen; daar gaat de discussie niet over. Dokters hebben een lange studie achter de rug en moeten levenslang bijleren. Dokters hebben een belangrijke verantwoordelijkheid voor hun patiënten en een belangrijke maatschappelijke v...erantwoordelijkheid. Dokters moeten echter niet concurreren, zoals de vrije markt wil, maar juist samenwerken. Klink weet dat niet of begrijpt het niet. Dokters kunnen regionaal en ook landelijk nog veel betere kwaliteit leveren door betere samenwerking. Een voorbeeld: nu bieden alle ziekenhuizen in een regio nog hetzelfde (dure) onderzoek of dezelfde (dure) behandeling aan, waardoor elk ziekenhuis slechts een gering aantal verricht. Dat is niet goed voor de kwaliteit van het product en dus niet goed voor de patiënt. Samenwerken betekent, dat deze zeldzame en dure onderzoeken en behandelingen niet in alle ziekenhuizen van de regio, maar in één ervan plaatsvinden. Dokters moeten dus gewoon verwijzen naar dat ziekenhuis. Als dokters dat onderzoek of die behandeling zelf willen doen, kan dat alleen maar in het uitgekozen ziekenhuis, respectievelijk de uitgekozen afdeling. Dat levert veel meer besparingen en kwaliteit op dan de zogenaamde vrije markt.
Dat proces van samenwerking loopt nogal eens stuk door geld. Het is daarom wenselijk dat alle dokters in loondienst komen. Een inkomen in de buurt van de Balkenende-norm is dan zeer redelijk. Dat heeft belangrijke voordelen: de huidige idiote verschillen in inkomen tussen de verschillende specialismen, worden opgelost. De verschillen in inkomen tussen academisch werkzame dokters en dokters in niet-academische ziekenhuizen (die veel meer verdienen) worden ook opgelost. Het derde voordeel is dat in de geneeskunde de ‘productie’ wordt losgekoppeld van het eigen inkomen. De echte zorg en empathie, het echte altruïsme, die altijd (hopen we) kenmerkend zijn geweest voor de geneeskunde, krijgen weer een kans.
De dokters zijn in oorlog om hun geld. De enig goede oplossing is loondienst voor allen.
Landsmeer, februari 2010
prof. dr. O.P. Bleker, emeritus hoogleraar verloskunde en gynaecologie AMC/UVA
René Dijkgraaf, cardioloog
, Harderwijk
Geachte minister Klink,
“Kamergeleerde” is de beleefdste kwalificatie die overblijft na het lezen van het interview in MC 65.10., waarin u uw lopendebandgeneeskunde verdedigt. U lijkt de kunstmatig gecreëerde Haagse macrogeneeskunde te verwarren met... de geneeskunst van de dokter, die ver onder uw troon in de échte wereld worstelt met échte patiënten.
U probeert compassie te vervangen door productie en geneeskunst door kille rekenarij, bent u daar trots op?
Wat heeft u eigenlijk bereikt?
• Verpleegtehuizen moeten vrijwilligers inhuren omdat het onderbetaalde personeel nauwelijks tijd heeft om de basale zorg te leveren.
• De thuiszorg is uitgekleed tot op het bot.
• De beschikbare tijd per ziekenhuispatiënt wordt opgesoupeerd door een tergende bureaucratie: medeleven is niet efficiënt.
• Zorgpersoneel raakt gedemotiveerd en het aanzien van het vak is aanzienlijk gedaald.
• Ondersteunende specialisten kregen door weeffouten in het systeem een gigantische
inkomensstijging, terwijl anderen erop achteruitgingen.
• Valse beschuldigingen over “fraude” door specialisten leidden al bijna tot stakingen,
uw verdachtmakingen hebben de onvrede op een kookpunt gebracht.
• De macht over het zorggeld is in handen gekomen van verzekeraars, die voornamelijk oog
hebben voor hun decadente luxekantoren.
• Bij regulier werkende artsen mogen verzekeraars eisen stellen aan de bewezen effectiviteit
van de behandelingen, terwijl ze daar geen verstand van hebben.
• Maar u staat wel toe dat alternatieve onzin kritiekloos vergoed wordt, zodat er links- of
rechtsom geld en mankracht voor de echte gezondheidszorg verloren gaat. Waarom geen duidelijke stellingname tegen en voorlichting over kwakzalverij?
U schoffeert artsen, en het lijkt erop dat u hierbij bewust te werk gaat. Ik geef u twee voorbeelden uit het interview:
1) u noemt de omzet van specialisten “inkomen” daarmee de suggestie wekkend dat ze dat bedrag mee naar huis nemen. U weet best dat er per maatschap een tonnetje of wat aan loonkosten en administratie afgaat, alsmede hoge verzekerings- en nascholingskosten. Ik kan hier niet anders dan demagogische manipulatie in zien.
2) “Nederlandse cardiologen kunnen vaker medicatie geven in plaats van stents te plaatsen, dat levert in Amerika een grote bezuiniging op!” Wat u niet zegt, maar waarschijnlijk wel weet, is dat er al jaren felle discussies zijn tussen Europese en Amerikaanse cardiologen over dit onderwerp, waarbij in Europa meestal medicatie gegeven wordt, en in de VS stents. Europa is deze discussie aan het winnen, dus u zou trots moeten zijn: “Onze cardiologen wisten dat allang!” Maar nee, u wekt liever de suggestie dat specialisten zich verrijken door overbehandeling.
Ik heb niet de indruk dat u specialisten aardige mensen vindt ... Maar wie praat er midden in de nacht met de wanhopige familie van een stervende patiënt? U niet, en de verzekeraar ook niet. Dat wordt gedaan door toegewijde specialisten en verpleegkundigen, terwijl u lekker ligt te dromen van keten-dbc’s en zorgpaden. En van de verzekeraar Blue Cross, die zulke fascinerende dingen doet in Amerika. U weet wel, dat gidsland voor commerciële zorg, waar rijke mensen onnodige luxezorg kopen, terwijl de arme sterft op straat. Moeten we echt die kant op? Het is nog niet te laat om uw fenomenale vergissing in te zien, daarom vind ik het wel fijn dat u de komende maanden uit mijn winkel moet blijven, dan kunnen we er nog eens heel goed over nadenken.
René Dijkgraaf, cardioloog, Harderwijk
T.Versteegde
, Amsterdam
De opmerkingen van minister Klink in het MC zijn geruststellend, vergeleken met het schrikbeeld dat de functionele bekostiging en de marktwerking in de zorg bij je oproepen:
“De oudere patiënt met diabetes, COPD en een hoge bloeddruk die in de eers...telijn al op vier verschillende adressen zijn zorg moet halen; de dokter die om zijn inkomen te behouden, uren extra besteedt aan administratie in plaats van aan patiëntenzorg.”
Nu noemt de minister Klink dat:
- de chronische patiënt van nature kiest voor de eerste lijn
- de huisarts de voorkeur verdient als hoofdaannemer van een keten-DBC
- transparantie in zorg leidt tot onderlinge dynamiek tussen professionals en zo tot een verbetering van de kwaliteit
Dat klinkt goed.
Wat mij echter op valt is de economische benadering in het hele stuk. Het woord kwaliteit valt herhaaldelijk, maar geen enkele keer wordt gerefereerd aan de competenties van een huisarts zoals beschreven in de Europese definitie van kwaliteit van zorg door de European Academy of Teachers in General Practice (Network within WONCA Europe) uit 2005. Dit zijn:
medische handelen
communicatie
samenwerking
organisatie
maatschappelijk handelen
kennis en wetenschap
professionaliteit
Hierin wordt het belang van communicatie, een holistische benadering en het contextueel handelen beschreven. Het eerder genoemde menselijke aspect van de huisartsenzorg. Buiten het medisch handelen zie ik deze punten niet of nauwelijks terugkomen in de Minimale Data Set of de discussie over prestatie indicatoren, de maat om kwaliteit te meten.
Minister Klink ziet een kwaliteitsverbetering voor zich doordat de arts die een diagnose stelt, de richtlijn op zijn computerscherm krijgt, net als zijn resultaten. Bij goede huisartsenzorg heb ik echter een beeld voor ogen van een arts zijn patiënt ziet (de hulpvraag, de context en zijn individuele behoefte) in plaats van naar de computer kijkt.
M.J. Schoots
, EINDHOVEN
In het Medisch Contact van 11 maart jongslede las ik met genoegen het interview met de demissionair minister van Volksgezondheid. Onduidelijk is me wat de aanleiding is geweest, maar er valt voor het eerst tempering te bespeuren bij minister Klink. N...uance heeft zijn intrede gedaan in het debat over zorgstelsel veranderingen. Ook over de huisartsgeneeskunde liet hij zich duidelijk positiever uit dan voorheen het geval leek te zijn.
Presteren & Transparantie
In tijden waarbij 24 uur per dag onze mening wordt gevraagd, we iedere avond weer iemand kunnen wegstemmen per sms en een verkiezing van de 25 beste en slechtste allertijden krijgen voorgeschoteld, kon het niet uitblijven dat dit in een breder maatschappelijk kader getrokken zou worden. Het heet transparantie en het moet straks overal en voor iedereen. Voor huisartsen zijn er de prestatie-indicatoren, ze vormen onderdeel van de prestatiecontrole, daarnaast spelen medicatiefouten en aantallen complicaties ook een rol. De minister wil dat deze gegevens voor de verzekeraar inzichtelijk zijn. Maar niet om hen te straffen; financieel korten of opzeggen van een overeenkomst zijn noodmaatregels. De verzekeraar die patiënten adviseert een andere dokter te kiezen vormt in Klink’s ogen de absolute uitzondering. Liever ziet hij een transparantie die op natuurlijke wijze moet leiden tot beter presteren. Het is aan zorgverzekeraars te benchmarken en artsen hun prestaties terug te koppelen.
Huisarts hoofdaannemer van functionele bekostiging
Klink werpt zich nog niet op als beschermengel voor het boegbeeld van de eerstelijnszorg. Maar hij vindt wel dat de huisarts dé hoofdaannemer is van een keten-DBC of de toekomstige functionele bekostiging. Niet eerder was Klink zo overtuigend over de rol van de huisarts. Hij verwacht dat patiënten van nature voor de eerste lijn kiezen en lijkt het zelf ook natuurlijk te vinden. Wachten is nog op de uitspraak dat de staatsman de huisarts ook een kundig persoon vindt voor deze regierol. Want iets verderop verbleekt het compliment weer enigszins wanneer Klink begint over de goedkopere eerstelijns arts die geen belang heeft bij duurdere tweedelijns behandelingen wanneer het met goedkope medicijnen opgelost kan worden. Een genoemd voorbeeld beschrijft een arts die op zijn computerscherm netjes krijgt opgedragen wat hij moet doen en de patiënt als een waakhond weghoudt van de specialist totdat de richtlijn het toelaat. Immers in de Verenigde Staten - een land zonder eerstelijn naar mijn idee - heeft er 8 miljard dollar mee kunnen besparen (op het Amerikaanse zorgbudget waarschijnlijk een druppel op een gloeiende plaat).
Marktwerking
Het doet deugd te lezen dat de minister een marktwerking – zoals wij die leren tijdens de eerste lessen economie op de middelbare school – niet ziet werken in de zorg. Hij verwacht niet dat lokale zorgaanbieders gaan concurreren om de chronische patiënt, of de chronische patiënt voor verschillende aandoeningen, meerdere zorgverleners heeft. Verbieden wil hij het niet maar toejuichen zal hij het geenszins. Aanvankelijke schrikbeelden lijken hiermee van de kaart. Geen ouderen die op een ochtend vier dokters bezoeken, voor iedere chronische ziekte een. Geen zorggroepen met vroeger collega-artsen en nu keiharde zakenlieden die dingen om de hand van de zorgverzekeraar. En geen zorgverzekeraars die kiest voor de goedkoopste zorggroep. Eerder een markt waarin de klant (verzekeraar red.) zal zien wat hij krijgt voor zijn geld en recht heeft op ruilen of garantie. Pas bij veelvuldige kwaliteitsovertredingen door de winkelier (huisarts red.), kan de klant gebruik maken van ‘niet-goed-geld-terug’ en naar een andere winkel toestappen. De tijd zal moeten leren of het echt op deze wijze zal gaan en of er manieren zijn om daadwerkelijk de kwaliteit te meten.
Menselijkheid blijft ontbreken
Het probleem van meetbaarheid zien we duidelijk terugkomen in een antwoord van minister Klink op een uitstekende vraag van de interviewer. Want in zijn antwoord hoe het ‘luisterend oor’ van de arts gemeten kan worden, schittert Klink de technocraat in volle glorie. Er volgt een beschrijving van een arts die door middel van gesprekken zijn patiënt afhoudt van over-diagnostiek en behandeling. Zijn enthousiasme dreunt door op het papier, maar hoe onfortuinlijk slaat hij de plank hier mis als de interviewer natuurlijk iets totaal anders bedoelde; menselijkheid.
Merlijn Schoots, huisarts in opleiding
H. Meinardi
, 'S-GRAVENHAGE
MARKTWERKING IS GEEN ZAAK VAN ALLES OF NIETS.
Bij het lezen van het interview met Ab Klink in Medisch Contact 11.03.2010 valt op dat deze bewindsman, pleit voor verschuiving van chronische zorg naar het taakveld van de huisarts.
Het lijkt dat bij dez...e opvatting ervan uitgegaan wordt dat chronisch identiek is aan stabiel zonder dat onverwachte en soms weinig bekende verwikkelingen in de loop der tijd optreden. Helaas bij meerdere chronische aandoeningen komen deze wel voor en worden niet altijd herkend. Verderop in het interview wordt die vrees deels weggenomen door de passage betreffende een interactief kwaliteitsinstituut, alleen hoe deze verandering moet worden gerealiseerd en binnen welke termijn wordt niet duidelijk. Wat betreft die tijdlijn, reeds in 1984 sneed ik in mijn inaugurale rede dit onderwerp met betrekking tot de zorg voor mensen met epilepsie als volgt aan:
“Het blijkt, dat het Nederlands Huisartsen Genootschap graag zou zien dat de huisarts intensiever betrokken wordt bij de behandeling van de patiënten met epilepsie in zijn praktijk. Als men niet wil dat dit een doublure wordt van het werk van de specialist, dan zal deze laatste op een andere manier bij de behandeling betrokken moeten worden.
Een belangrijk element bij de specialisatie is het aspect van ervaring. De huisarts met een praktijk van 2000 zielen heeft gemiddeld 14 epilepsiepatiënten te behandelen. De neuroloog heeft gemiddeld 120, en de epileptoloog gemiddeld 480 epilepsiepatiënten in zijn praktijk. In de situatie zoals die nu is komt het er eigenlijk op neer, dat de huisarts epilepsie niet echt behandelt.
Een belangrijke vraag die zich bij toenemende arbeidstijdverkorting op vele plaatsen voor zal gaan doen, is de vraag naar de minimale tijdsbesteding die nodig is voor het handhaven van de optimale vaardigheid. Ongetwijfeld is er talent voor nodig om topsport te kunnen bedrijven. Zonder het deelnemen aan trainingen heeft zelfs de meest getalenteerde een harde dobber zich te meten met een goed en intensief getrainde middelmatige zwoeger.
Moderne technologische ontwikkelingen bieden een perspectief dat tegemoet zou kunnen komen aan de wens van de huisartsen zelf meer betrokken te blijven bij de behandeling van hun patiënten. Het protocol waarlangs de behandeling van een epilepsiepatiënt zou moeten verlopen, kan geprogrammeerd worden. Dit protocol kan ook de parameters aangeven die ingevuld moeten worden om bij een beslissingsdichotomie de uitslag van de te nemen beslissing te bepalen. Wanneer het daarna niet mogelijk is de resultaten van diverse beslissingen te bekijken en zo het gewicht van de parameters bij te stellen, dan stagneert de geneeskunde.
Dezelfde technologie die de huisartsen over een protocol doet beschikken, kan ook gebruikt worden om centraal gegevens terug te koppelen over de resultaten van diagnostische en therapeutische verrichtingen, aan de hand waarvan analyse en bijstelling plaats kan vinden. De specialist heeft dan zelf geen contact meer met de zieke en de kwaal waartegen gestreden wordt, maar tracht als een veldheer de binnengekomen berichten van het strijdtoneel om te zetten in een juiste strategie. Er zullen meer huisartsen en minder specialisten moeten komen, maar ook een andersoortige specialist die geen patiënten meer onderzoekt maar patiënten gegevens analyseert.”
Ik wens Ab Klink sterkte bij het realiseren van zijn plannen, en hoop dat de benodigde revolutie niet eerst slachtoffers onder de patiënten zal maken.
Harry Meinardi. Den Haag 13 maart 2010.
C. Rietsema
, EMMEN
Ik denk dat veel (huis)artsen niet rouwig zouden zijn als hij vertrok.
Naast de bezuinigingen op de zorg heeft hij ook de Mexicaanse griep niet goed aangepakt: eerst dreigen met tuchtrechtelijke vervolging als er ook maar 1 spuit aan niet strict gei...ndiceerde zou worden uitgedeeld en nu met 19 miljoen stuks blijven zitten! Ook de hele campagne voor HPV vaccinatie is ronduit klungelig uit zijn handen gekomen.
Wieberen met deze man wat mij betreft.
W.J.P. van Walsem
, WINTERSWIJK
Schattig.Net zoals voorgaande bewindslieden noemt Klink zijn vader als voorbeeld van hoe zorg werkt en leest hij een mooi boek waar hij "ervaringen" aan ontleent.Een hoog n=1 gehalte.Ambitieus vriendje van JP die ook graag macht wil en van ons vak we...inig begrijpt.