Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Achter het nieuws

Magistrale bereiding CDCA in de kiem gesmoord

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Amsterdam UMC bereidde sinds april zelf het dure ­geneesmiddel CDCA voor patiënten met de zeldzame ­stofwisselingsziekte CTX. De fabrikant van het middel liet het er niet bij zitten en schakelde de inspectie in.

Fabrikant Leadiant maakt het weesgeneesmiddel CDCA ­(chenodeoxycholzuur) voor de zeldzame stofwisselingsziekte CTX (cerebrotendineuze xanthomatose) en rekent daarvoor per patiënt 160 duizend tot bijna 220 duizend euro per jaar.

Zorgverzekeraars betaalden het medicijn via een ‘coulanceregeling’, maar hielden daar in april mee op, omdat het te duur werd. Amsterdam UMC besloot het medicijn magistraal te bereiden voor ongeveer 25 duizend euro per patiënt. Dat initiatief kwam niet onverwacht. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) had eerder al laten weten dat apothekers – tegen veel lagere kosten – een geneesmiddel op medisch voorschrift mogen bereiden voor direct gebruik bij individuele patiënten. Maar de fabrikant van het ­middel, Leadiant, kwam met een tegenzet en deed een handhavingsverzoek bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Die liet door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een analyse uitvoeren naar de zuiverheid van de gebruikte grondstof. Resultaat: een zeer kleine onzuiverheid waarvan niet achterhaald kon worden wat het precies is. Mogelijk leverde het gevaar op voor de patiënten. De capsules mochten niet meer worden gebruikt.

Analyserapport

Carla Hollak, hoogleraar metabole ziekten (Amsterdam UMC, locatie AMC), is de betrokken arts. ‘Magistrale bereiding’, erkent ze, ‘brengt verantwoordelijkheid met zich mee voor de apotheker, en ook voor de dokter. We moeten te werk gaan op basis van deugdelijke documentatie en deugdelijke bestanddelen, en als er dan iets niet goed is zijn we vanzelfsprekend aanspreekbaar. Wij hebben de analyse die het RIVM heeft gedaan ook door een gecertificeerd lab laten doen, geheel conform de eisen van de Europese farmacopee, het handboek waarin voorgeschreven staat hoe geneesmiddelen voor menselijk en dierlijk gebruik moeten worden gecontroleerd: er bleek discrepantie te zijn ­tussen de uitslagen.’

Gevraagd om een reactie laat de inspectie via e-mail weten dat ‘het onderzoek nog niet is afgerond’. ‘Dus kunnen we nog geen mededelingen doen over de inhoud. Het analyserapport, dat is gedeeld met het ziekenhuis, is niet beschikbaar voor derden.’ Hollak: ‘Uiteraard hebben ook wij het onderzoeksrapport opgevraagd. Maar vooralsnog hebben we beperkte gegevens gekregen.’

Op basis van de haar bekende gegevens wil ze wel kwijt dat er volgens haar een paar eigenaardigheden in het onderzoek zitten. ‘Er zijn extra tests gedaan waarvan de methodologie vertrouwelijk is, omdat ze deel uitmaken van het registratiedossier van het medicijn. Die tests zijn volgens onze interpretatie van de Europese richtlijn niet nodig, maar worden wel genoemd. Hoe moeten wij daarmee verder? Daarnaast stelt de IGJ dat de kwaliteit van de grondstof niet volgens Europese standaarden getest mag worden, omdat de syntheseroute (de grondstof komt uit ­China, HM) mogelijk anders is.’

Weesmagistralen

‘In België halen we de grondstof ook uit China en bewandelen zonder problemen dezelfde route’, zegt Marc Dooms, ziekenhuisapotheker in het Universitair Ziekenhuis Leuven. Hij maakt al bijna vier decennia ‘weesmagistralen’. Dooms: ‘De Europese farmacopee is erkend in alle 28 Europese lidstaten. Als analyse van een staal van de grondstof uitwijst dat die conform de kwaliteitseisen is, dan mag je die gebruiken. Vanwaar die stof ook komt. U kunt mij niet wijsmaken dat er wereldwijd verschillende producenten zijn voor zo’n zeldzame grondstof. Vermoedelijk is er slechts één die de synthese doet en zijn er tientallen tussenpersonen. De kans is dus heel groot dat u wereldwijd werkt met steeds dezelfde grondstof.’

Een beetje onzuiverheid is er altijd, zeker als het om extracten gaat uit biologisch materiaal, aldus Dooms. ‘We werken in de geneeskunde vaak met grondstoffen die chemisch moeilijk te synthetiseren zijn, en die altijd iets van onzuiverheid bevatten – denk aan heparine, penicilline, insuline. Ik heb de afgelopen veertig jaar slechts eenmaal meegemaakt dat de grondstof bij analyse door het controlerend lab zo onzuiver was, dat die niet bruikbaar bleek. Eenmaal! En het was dan ook nog een grondstof waarbij we op voorhand twijfels hadden. Ons lab kon overigens het product zodanig zuiveren dat het ­uiteindelijk wel binnen de eisen viel en bruikbaar was.’

Kwaliteitscontrole

Dooms legt uit hoe hij te werk gaat: ‘Wij maken alleen bereidingen voor patiënten die op consultatie komen in Leuven. Wij krijgen een voorschrift van een arts om een middel te bereiden en bestellen dan de grondstof. Lukt dat niet in België, dan bestellen wij die in het buitenland. Bij een binnenlands product doet de Belgische verdeler de kwaliteitscontrole, gaat het om een buitenlands bedrijf, dan moet ik dat doen. Ik neem dan een staal van het product en ga daarmee naar het lab van farmaceutische analyse van onze faculteit. Zij doen een analyse volgens de Europese farmacopee. Ik krijg dan – als de uitkomst van de analyse goed is – een certificaat dat het aan alle kwaliteitseisen voldoet.’

Dooms vindt dat op deze wijze wees­geneesmiddelen zoveel als mogelijk ­magistraal bereid zouden moeten worden. ‘Niemand kan mij tegenhouden: ook de fabrikant niet.’ Hij wijst er daarbij op dat het Europees geneesmiddelenagentschap EMA recentelijk het bestaan van een magistrale bereiding heeft erkend als ‘satisfactory method authorized in the Union’. ‘Bij ieder nieuw (wees)geneesmiddel moet de producent aantonen dat het beter is dan de courant gebruikte magistrale bereiding.’

Ook de Belgen hebben goede redenen om CDCA magistraal te bereiden. Uit vragen gesteld in het Vlaamse parlement valt op te maken dat het middel tot 30 juni 2014 door de firma Sigma-tau (die later zijn naam veranderde in Leadiant) werd verkocht voor 660 euro voor honderd tabletten van 250 mg per maand (ongeveer 8000 euro per jaar). Een dag later werd de prijs verhoogd naar 2900 euro. De Vlaamse minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid becijferde dat in negen jaar tijd de prijs met maar liefst 88,5 procent was gestegen.

Inmiddels, zo meldde NRC, heeft Leadiant een aanvraag ingediend bij Zorginstituut Nederland voor vergoeding van zijn medicijn uit het basispakket; het bedrijf wil met het ministerie van VWS in gesprek over de prijs. Dooms plaatst daarbij nog een belangrijke kanttekening: ‘Het klinische bewijs van de werking van CDCA is al oud. PubMed laat zien dat er al studies in de jaren zeventig zijn. De producent heeft zelf weinig klinisch onderzoek moeten doen. Hoe kunnen ze daar ooit die hoge prijs mee staven? Ik bedoel: wij weten al heel lang dat het middel goed werkt bij deze patiëntengroep.’

Hoog risico

Het IGJ-beleid is volgens woordvoerder Walther Verhoeven dat ziekenhuis­apotheken die magistraal bereiden ‘risicogestuurd’ worden geïnspecteerd. ‘Ziekenhuisapotheken die voorraadbereidingen uitvoeren zien we als hoog risico en die worden periodiek geïnspecteerd. Andere ziekenhuisapotheken worden geïnspecteerd op basis van bijvoorbeeld een melding of een handhavingsverzoek. Wanneer we nieuwe ontwikkelingen zien in de bereidingen binnen de ziekenhuisapotheken zal ons inspectiebeleid geëvalueerd en indien nodig aangepast worden.’

Het AMC of anderen zouden dus nog steeds ‘weesmagistralen’ kunnen maken. Maar Carla Hollak denkt dat de recente actie van de IGJ ervoor kan zorgen dat ‘elk initiatief op dit gebied nu in de kiem is gesmoord’. ‘Er is morele verontwaardiging over dergelijke acties, zeker, maar er is ook angst. En als het dan zo gaat, dan gaan artsen en apothekers, die het toch al te druk hebben, zich hier niet meer aan wagen. De betrokken artsen, de ziekenhuisapotheker en de raad van bestuur moet je allemaal voor je zaak winnen. En verzekeraars moeten het steunen.’

Henk van Gerven (SP) heeft vorige week Kamervragen over de gang van zaken gesteld aan minister Bruins (VWS).



Magistrale bereiding CDCA

Het medicijn CDCA (chenodeoxycholzuur) wordt gemaakt voor patiënten met de stofwisselingsziekte CTX (cerebrotendineuze xanthomatose). De ziekteverschijnselen bij deze patiënten worden veroorzaakt door een defect in de galzuursynthese, wat leidt tot staar en diarree, maar ook tot epilepsie en dementie. CDCA stabiliseert de ziekteverschijnselen. In het geval van de magistrale bereiding bij het AMC werd kippengal in een Chinese fabriek gezuiverd tot de CDCA, de werkzame stof. Bij capsules voor kinderen werd deze grondstof aangevuld met lactose.

De Chinese fabriek die CDCA produceert, is gecontroleerd door Good Manufacturing Practice-inspecteurs: een internationaal goedgekeurd certificaat. Na aankomst in Nederland werden monsters gestuurd naar een gecertificeerd laboratorium waar het werd geanalyseerd volgens de normen van de zogeheten Europese Farmacopee.

Vragen over de bereiding van dure genesmidelen in het Vlaamse parlement

Lees ook:

download dit artikel (pdf)

Achter het nieuws dure medicijnen
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Walther Verhoeven, woordvoerder IGJ, Utrecht 28-08-2018 16:47

    "De inspectie wil duidelijkheid geven over het waarborgen van de veiligheid van geneesmiddelen. Het is onwenselijk als er onduidelijkheid en zelfs angst bestaat onder zorgaanbieders die zich hard maken voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen. Duidelijkheid is vooral van belang voor mensen die van goede en veilige geneesmiddelen afhankelijk zijn, zoals patiënten met CTX die het geneesmiddel CDCA gebruiken. Zij hebben recht op juiste en volledige informatie.

    De verstrekking van CDCA aan de groep patiënten met CTX is gewaarborgd nu de zorgverzekeraars het geregistreerde geneesmiddel voorlopig weer vergoeden. Amsterdam UMC onderzoekt of zij het eigen geneesmiddel zodanig kan bereiden dat het ook voldoet aan de wettelijke kwaliteitseisen. Wij leggen het ziekenhuis daarbij geen strobreed in de weg. We zien er wel op toe dat wordt voldaan aan de regelgeving rond magistraal bereiden. En dat het geneesmiddel voldoet aan de kwaliteitseisen zoals die aan alle geneesmiddelen worden gesteld. Wie verwacht dat de inspectie een oogje dichtknijpt, gaat voorbij aan het belang van onafhankelijk toezicht op goede en veilige zorg.

    De inspectie handelt in het belang van patiënten en de volksgezondheid in het algemeen. We kunnen nog niet op alle vragen antwoord geven die over dit onderwerp zijn gesteld. Soms omdat de wet ons dat verbiedt, of omdat het handhavingsonderzoek in deze zaak nog niet is afgerond, of omdat er Kamervragen zijn gesteld, wat allemaal beperkingen oplegt aan wat we nu al openbaar kunnen maken. We bieden openheid zodra dat kan, en zetten onze toezichtstaak voort met slechts één belang voor ogen: dat van de patiënt.

    Meer informatie:
    https://www.igj.nl/zorgsectoren/geneesmiddelen/nieuws/2018/08/03/reactie-igj-op-besluit-amsterdam-umc-over-terugroepen-cdca
    https://www.igj.nl/zorgsectoren/geneesmiddelen/documenten/standpunten/2018/08/20/inspectieonderzoek-naar-geneesmiddel-cdca-van-amsterdam-umc"

  • Frits B. Kaufmann, , Huisarts niet ( meer) praktiserend, Drachten 25-08-2018 12:42

    "Graag werp ik de knuppel nog wat harder in het hoenderhok.
    Een forse blijk van je voor het karretje laten spannen en incompetentie bij IGJ. Waarom wel controle op de door het AMC gebruikte grondstoffen en niet op die van de fabrikant. Aangezien vrijwel zeker is dat er maar één leverancier is. Wat is de waarde van het onderzoek door het gecertificeerde onafhankelijke laboratorium als dat overuled wordt door onderzoek van het RIVM (is dat daarvoor gecertificeerd?)
    Wordt het niet tijd om de waarschuwingen van Peter Gøtze ter harte te nemen en de farmaceutische industrie met alle mogelijke middelen te attaqueren?"

  • W.J.Duits, Bedrijfsarts, Houten 24-08-2018 19:40

    "Het is bijna te toevallig. Het riekt naar gerichte sabotage."

  • Sebastiaan, Student, Rotterdam 23-08-2018 20:58

    "Geachte dr. van der Pol, u noemt dat apothekers zelf hun mond eens open moeten trekken enzovoorts, iets dat ook artsen vaak aangeraden wordt. Soms krijg ik echter de indruk dat de apotheker en arts het al druk genoeg hebben om zich daarnaast nog bezig te houden met ingewikkelde discussies omtrent complexe onderwerpen, inclusief hoog opgelopen emoties en een hoop wantrouwen. Ik waardeer degenen die dit wel doen (is vaak ook wel aan ze te zien) maar niet iedereen kan dit. Ik stel voor dat er een extra functie gecreëerd wordt waarbij het doel van de functie is om met genoeg kennis van zaken dit debat in te stappen, goed uitgerust; in plaats van uitgeput na een dag patiëntenzorg nog even een potje 'wie-heeft-de-hoogste-boeddruk' te spelen met een stel bloedzuigers. Krachtige resultaten (zeker bij nietsontziende weerstand) vragen om een krachtig team van mensen die de belangen van de geneeskunst behartigt. Wat voor hun een zielige lobby is, wordt voor ons slechts 'leveling the playing the field' en ik weet ZEKER dat we dát in ieder geval kunnen. "

  • Wim van der Pol, Apotheker niet praktiserend, Delft 23-08-2018 17:58

    "Het wordt tijd dat de beroepsgroep van apothekers en ziekenhuisapothekers in actie komt om de doorzichtige inspectiepraktijk te veroordelen. De inspectie laat zich voor het karretje van de industrie spannen, zonder zich rekenschap te geven van de maatschappelijke gevolgen van het prijsopdrijvend effect van de laatste jaren. Die tulpenhandel ligt al vele jaren achter ons."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.