Maak van de generalist geen bedreigde diersoort
Besluit tot centralisatie berust alleen op expertopinie
5 reacties
Door het heilige geloof in, vaak onbewezen, volumenormen wordt het vak van de alleskunner in een klein streekziekenhuis uitgekleed. Internist Henk van Halteren slaakt een hartenkreet en wil een discussie op gang brengen.
Ik ben algemeen internist, werkzaam in het aandachtsgebied interne oncologie. Ik hou van mijn vak en doe elke dag mijn best om de zorg voor mijn patiënten tot in de finesses goed in te richten. Ik ben een generalist, zoek graag parallellen tussen ziektebeelden en behandelingen en doe dat waar mogelijk evidencebased.
Juist die ruime blik houdt me scherp en het brede palet aan patiënten brengt me in contact met veel collega’s, die me weer nieuwe dingen leren.
Maar het ‘buiten de hokjes denken en verbanden zien’ maakt meer en meer plaats voor verzuilde zorg. Als generalist – werkend in een druk streekziekenhuis – voel ik me meer en meer een bedreigde soort. Dat komt doordat externe partijen voor mij hebben geconcludeerd dat ik specifieke expertise in bepaalde complexe systemische kankerbehandelingen ontbeer. Deze conclusie is niet gebaseerd op meting van mijn behandelresultaten of die van mijn ziekenhuis, maar op de aanname dat schaalvergroting door centralisatie van complexe systemische behandelingen leidt tot een betere behandeluitkomst.
Een concreet voorbeeld betreft de behandeling met checkpoint inhibitors, medicamenten die de tolerantie van het lichaam voor kankercellen remmen (immunotherapie). Enige jaren geleden is de behandeling van het gemetastaseerde melanoom naar aanleiding van de introductie van checkpoint inhibitors op de zorgmarkt in overleg met de werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie (WIN-O) toegewezen aan een selecte groep van melanoomcentra. Vorig jaar is deze gang van zaken als vliegwiel gebruikt voor centralisatie van de eerstelijnscombinatiebehandeling met checkpoint inhibitors van het gemetastaseerde niercelcarcinoom. WIN-O onderbouwt de centralisatie van deze zorg met de veronderstelling dat niet iedere internist-oncoloog in staat is om a) een richtlijn te volgen, b) bijwerkingen adequaat te onderkennen en te behandelen en c) patiënten in multicenterstudies te includeren. En dan te bedenken dat elders in den lande checkpoint inhibitors – ondanks de zo sterk benadrukte complexiteit – thuis worden toegediend.1
WIN-O appelleert aan de lage incidentie van deze ziektebeelden en aan retrospectieve data die suggereren dat spreiding van zorg hand in hand gaat met minder strikte naleving van richtlijnen. Maar is deze minder strikte naleving van richtlijnen gerelateerd aan relevantere uitkomstmaten, zoals overleving?
Ik zou graag hierover de discussie willen aangaan met medisch Nederland voordat de oncologische zorgverzuiling nog verder doorzet. Ik benoem eerst de theoretische onderbouwing voor centralisatie van internistische oncologische zorg en vervolgens de beschikbare wetenschappelijke onderbouwing.
Een groter team functioneert niet per definitie beter dan een hecht klein team
Theoretische onderbouwing
De algemene gang van zaken bij de introductie van een nieuwe medicamenteuze oncologische interventie is als volgt:
Als een nieuwe oncologische interventie voldoet aan de effectiviteits (Paskwil-)criteria van de commissie BOM (Beoordeling Oncologische Middelen) en de beoordelende instanties achten het betaalbaar, volgt introductie op de zorgmarkt. De regionale oncologische samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen zijn in Nederland dusdanig hecht en organisatorisch geborgd, dat een nieuwe interventie na adequate scholing van de lokale behandelteams snel dicht bij de patiënt kan worden aangeboden. De indicatiestelling voor therapie kan in regionale mdo’s worden besproken en de behandeluitkomst kan eveneens regionaal via benchmarking worden gedeeld; ten slotte kan ook de deelname aan studies – regionaal dan wel landelijk – worden afgestemd.
Er is veel gepubliceerd over de relatie tussen behandelvolume en behandeluitkomst binnen het domein van de snijdende oncologie, overigens met wisselende uitkomsten.2 3 Binnen de beschouwende oncologie moet met een vergrootglas worden gezocht naar publicaties.
Centralisatie van zorg leidt tot grotere behandelteams, en een groter behandelteam kan een complex 24/7 zorgproces beter bemensen. Maar zegt dat iets over de kwaliteit van het team? Het team is wellicht zo sterk als haar zwakste schakel. En hoe wordt de individuele prestatie gemeten?
In het opleidingscurriculum van een oncologisch chirurg is veel aandacht voor de individuele leercurve, die ook wordt gemeten. In het curriculum van de internist-oncoloog is de meting van leercurves verre van gemeengoed en hetzelfde geldt voor het periodiek monitoren van parate kennis. Individuele leercurves worden niet enkel door de leeromgeving bepaald, maar ook door de talenten van de individuen.
Een groter team functioneert dus niet per definitie beter dan een hecht klein team. Bovendien kan bundeling van kracht en kennis door voorschrijvers een kwaliteitsboost geven.
En hoe definieer je de teamsamenstelling? In mijn kleine streekziekenhuis werken de longartsen en internist-oncologen dankzij de korte lijnen intensief samen voor wat betreft de behandeling met checkpoint inhibitors en hetzelfde geldt voor het ondersteunend team van verpleegkundigen en andere medici. Helaas kunnen wij deze vruchtbare bundeling van expertise niet transparant maken in de aan te leveren prestatie-indicatoren, die behoorlijk verzuild zijn.
Teamprestaties kunnen niet vooraf worden geclaimd, maar behoeven bewijs, dat wil zeggen aantoonbaar betere uitkomsten, zoals een langere overleving en/of minder ziekenhuisopnames in verband met behandelingscomplicaties.
Reallife data
De uitkomstmaat van prospectief gerandomiseerd fase-III-onderzoek is efficacy; het gaat daarbij om de patiënt in goeden doen die onder relatief ideale omstandigheden is behandeld. Fase-III-onderzoek behoort tot het domein van de therapeutische studies, die de relatie tussen een interventie en een uitkomst evalueren.
De relatie tussen variabelen (zoals behandelvolume) en uitkomst wordt niet gemeten in therapeutische, maar in prognostische studies. Doorgaans wordt daartoe een logistische regressieanalyse uitgevoerd. In tegenstelling tot therapeutisch fase-III-onderzoek is er bij prognostisch onderzoek geen sprake van confounding (confounders zijn variabelen die zowel aan de interventie als aan de uitkomst gerelateerd zijn).
Voor beleidsadviezen met betrekking tot de alledaagse praktijk zijn reallife data nodig.
De uitkomstmaat van reallife-datastudies is effectiveness, die de vraag beantwoordt of een behandeling meer goed dan kwaad doet in de dagelijkse praktijk.
Effectiveness kan worden gemeten met behulp van de dataregistratie door de NKR.
Concluderend behoeven beleidsbeslissingen die betrekking hebben op de alledaagse zorg onderbouwing door prognostische studies met reallife data.
Wetenschappelijke onderbouwing
Ik heb de vraag voor mijn literatuuranalyse als volgt geformuleerd: zijn er publicaties van prognostische studies die hebben aangetoond dat het jaarlijks behandelvolume per ziekenhuis onafhankelijk gerelateerd is aan effectiveness voor het geval van eerstelijns-CI-behandeling van het uitgezaaide niercarcinoom en/of melanoom? Ik heb me hierbij beperkt tot de volgende effectiveness-maten: progressievrije overleving en absolute overleving.
Ik heb geen enkele prognostische studie gevonden die aantoont dat het aantal patiënten dat in één kliniek wordt behandeld onafhankelijk gerelateerd is aan progressievrije of absolute overleving. Een tweede bevinding is wellicht illustratief. In publicaties van fase-III-onderzoek worden doorgaans balanstabellen getoond om confounding waar nodig en mogelijk uit te sluiten. In publicaties van fase-III-onderzoeken bij het gemetastaseerde niercarcinoom en het maligne melanoom ontbreekt echter steevast het behandelvolume per ziekenhuis. Blijkbaar gaat geen enkele onderzoeker ervan uit dat behandelvolume per ziekenhuis een confounder zou kunnen zijn.
Ik concludeer derhalve dat de beslissing tot centralisatie slechts berust op niveau 4 wetenschappelijk bewijs, oftewel een expertopinie. In geen enkel ander Europees land dan Nederland is tot op heden tot centralisatie overgegaan en het wordt ook niet geadviseerd in de richtlijn van de European Society for Medical Oncology.4
Deze studie van longartsen toont aan dat het delen van kennis loont
Voorbeeld van longartsen
Het veld van vermeende complexe systemische oncologische behandelingen dijt snel uit. En wat is complex? De indicatiestelling? Het evalueren van het behandelresultaat? Het behandelen van complicaties? Dokter A heeft wellicht veel minder patiënten nodig dan dokter B om de top van een dergelijke expertisecurve te bereiken.
Monitoring van leercurves en periodieke toetsen zouden veel meer aandacht moeten krijgen in het oncologisch opleidingscurriculum en de periodieke nascholing.
Wat brengt de nabije toekomst? Straks gaan slokdarmkankerpatiënten adjuvant nivolumab krijgen: moet ik er bang voor zijn dat de Dutch upper GI Cancer Group dezelfde weg bewandelt als WIN-O?
Het goede voorbeeld komt wellicht uit onverwachte hoek. De Nederlandse longarts-oncologen hebben namelijk wel onderzoek gedaan naar een eventuele relatie tussen behandelvolume per ziekenhuis en harde uitkomsten, zoals absolute overleving.
Ze deden dat in een prognostische studie met reallife data.5 De resultaten van hun studie bevestigden juist het omgekeerde, namelijk dat decentralisatie van de behandeling – het aantal CI-behandelcentra werd in de loop van de studie met adequate coaching uitgebreid van twaalf naar dertig – niet ten koste ging van de uitkomst (niveau 2 wetenschappelijk bewijs). Hun studie toont aan dat het delen van kennis loont.
Ik stel voor dat vanaf nu het voorbeeld van de longartsen wordt gevolgd. Beslissingen omtrent eventuele centralisatie van internistische oncologische zorg worden niet meer genomen op basis van ongefundeerde aannames, druk vanuit bezuinigingsgezinde verzekeraars of een sterke lobby vanuit een patiëntenvereniging. Vanaf nu beweren centra niet alleen meer dat ze beter zijn, maar tonen ze dat ook onomstotelijk aan.
auteur
Henk van Halteren, internist-oncoloog, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
[1] Medisch Contact: Immunotherapie kan prima thuis
[2] Mukai et al. Ann Gastroenterol Surg 2017; 1: 186-92. Are treatment outcomes in gastric cancer associated with either hospital volume or surgeon volume?
[3] Leow et al. Eur Urol Focus 2018; 4: 775- 789. Systematic review of the volume-outcome relationship for radical prostatectomy.
[4] Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
[5] Smit et al. Lung Cancer 2020; 140: 107- 112. Effects of checkpoint inhibitors in advanced non-small cell lung cancer at population level from the National Immunotherapy Registry.
Lees ook
Maarten Boers
Hoogleraar Klinische Epidemiologie, Amersfoort
In het overigens zeer lezenswaardige betoog van collega van Halteren wil ik even stilstaan bij het kader 'Reallife data', oftewel 'gegevens uit de praktijk' dat overigens door de keuze van witte letters op een lichtblauwe achtergrond niet makkelijk t...e lezen is. In dit kader staan een aantal onjuiste beweringen over gerandomiseerd onderzoek, observationeel onderzoek, en confounding.
1. gerandomiseerd onderzoek beperkt zich niet tot fase-3 geneesmiddelstudies die alleen 'efficacy' bestuderen (m.a.w. de vraag beantwoorden: 'doet deze interventie meer goed dan kwaad onder ideale omstandigheden?'). Randomisatie kan bij allerlei onderzoek: therapeutisch, diagnostisch, beleid etc. en ook in allerlei populaties, dus ook voor 'effectiveness' vragen in de dagelijkse praktijk. Voor het onderzoek naar het effect van volume op uitkomsten zouden patiënten maar ook hele praktijken gerandomiseerd kunnen worden met betrekking tot verwijsbeleid.
2. observationele studies, waaronder het door de auteur genoemde 'prognostische' onderzoek kijken naar associaties tussen blootstelling en uitkomst in populaties, zonder gebruik te maken van randomisatie. In tegenstelling tot wat de auteur beweert, is confounding nu juist bij dit soort studies een groot probleem. Daar is met epidemiologische technieken wel het een en ander aan te doen, maar dat kan het gevaar van confounding vrijwel nooit helemaal wegnemen.
Dus: observationele studies zijn van waarde, maar: 'when in doubt, randomize!'
Jan keppel hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Allereerst hulde aan collega van Halteren voor een uiterst duidelijk betoog. ZIjn boodschap is mij volstrekt duidelijk en hij legt de vinger op een van de zere plekken van de hedendaagse geneeskunde.
Het zou de collegae Paul Hamberg, Ellen Kapitei...jn en Machteld Wymenga dan ook sieren als ze eerst ingegaan waren op de essentie van het duidelijke verhaal van collega van Halteren, voordat ze in een soort verongelijktheid gingen zitten van ja maar....en wij doen het zelf zo goed...en daar zijn we trots op... Zo ontkrachten ze de essentie van het stuk van van Halteren en leggen zout op slakken die er voor de kernboodschap niet toe doen. Dat is jammer. Maar wel een teken van deze tijd. Iedereen lijkt tegenwoordig wel te zoeken naar de verschillen tussen visies in plaats naar de overeenkomsten. Dat is zoals dat heet echt een 'ego-dingetje'. Als je namelijk je eigen visie centraal stelt en de verschillen beklemtoont, ben je iemand. Vandaar ook dat tegenwoordig op de sociale media iedereen meent iets te moeten vinden van alles. En meestal iets anders vinden.
Wij zouden als artsen juist naar de intentie van een boodschap van deze collega moeten luisteren, vooral bij dit soort hartekreten, in plaats van meteen weer als ze soort Pavlov reflex naar de verschillen te zoeken.
Paul Hamberg, Ellen Kapiteijn en Machteld Wymenga
voorzitters van respectievelijk WIN-O nier, WIN-O melanoom en NVMO
deel 3 van 3
....De komende tijd staat netwerkvorming, inclusief taak-en verantwoordelijkheidsverdeling nadrukkelijk op de agenda. Uitgangspunten hierbij zijn “de juiste zorg op de juiste plaats” en “dichtbij als het kan, verder weg als dat moet”....
Het is een open deur en geldt eigenlijk voor de hele geneeskunde, maar kennis van de ziekte waarvoor behandeling nodig is in combinatie met kennis van de behandeling achten we cruciaal voor behandelteams om kankerpatiënten te behandelen. Wij erkennen hierbij ook zeker de kracht van kleine, hechte behandelteams.
Paul Hamberg, Ellen Kapiteijn en Machteld Wymenga
voorzitters van respectievelijk WIN-O nier, WIN-O melanoom en NVMO
deel 2 van 3
..... in staat is om een richtlijn te volgen of bijwerkingen adequaat te onderkennen en te behandelen of patiënten in multicenter studies te includeren. Wij zijn zeer benieuwd op welke bronnen dit gebaseerd is, want noch de WIN-O noch d...e NVMO heeft dit ooit gesteld.
De afgelopen jaren is binnen de NVMO (onder andere door de Commissie Kwaliteit) ook veel aandacht besteed aan de organisatie van nierkankerzorg. Er is hierbij onder andere gebruik gemaakt van het visiedocument van de NVMO (Visiedocument NVMO 2018-2022 – Commissie Van Bochove over regionalisatie en centralisatie van oncologische zorg) waarin voorwaarden gedefinieerd worden voor een multidisciplinair en integraal behandelplan met de diagnose als uitgangspunt. Vervolgens zijn documenten over de organisatie van nierkankerzorg, opgesteld, besproken én geaccordeerd op de algemene ledenvergadering (ALV) van de NVMO.
Daarbij is expliciet ook aandacht geschonken aan de combinatie-immunotherapie voor patiënten met nierkanker. Tevens is er de landelijke en multidisciplinaire SONCOS-normering die de minimumnormen beschrijft waar behandelteams en instellingen aan moeten voldoen om bijvoorbeeld patiënten met gemetastaseerd nierkanker te mogen behandelen. Deze normering wordt jaarlijks voor akkoord voorgelegd onder andere aan de ALV van de NVMO.
De beroepsgroep (en voor de internist-oncologen is dat de NVMO) is aanspreekpunt en verantwoordelijk voor de organisatie van de zorg. Iedereen in het veld realiseert zich dat we ons als behandelaren continu moeten ontwikkelen en de organisatie van zorg moeten optimaliseren. De komende tijd staat .......
Paul Hamberg, Ellen Kapiteijn en Machteld Wymenga
voorzitters van respectievelijk WIN-O nier, WIN-O melanoom en NVMO
deel 1 van 3
In Medisch contact van 24 juni 2021 vraagt collega van Halteren aandacht voor het onderwerp centralisatie omdat hij zich als generalist in een streekziekenhuis een bedreigd soort voelt. Het onderwerp centralisatie is afgelopen decennium... al in vele gremia en in vele vergaderingen van wetenschappelijke verenigingen aan bod gekomen. Deze repliek schrijven we met het doel om een aantal onjuistheden die collega van Halteren stelt over de Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie (WIN-O voor melanoom en nierkanker) te corrigeren, waarbij we niet verder in gaan op de pro’s en contra’s van centralisatie.
In tegenstelling tot hetgeen van Halteren stelt is het niet de WIN-O maar de minister van Volksgezondheid die inmiddels circa 10 jaar geleden de strenge randvoorwaarde heeft gesteld dat een beperkt aantal (14) centra systemische therapie voor patiënten met een gemetastaseerd melanoom toe mogen passen. Dit was een randvoorwaardelijke eis om de Nederlandse patiënten van deze zorg te kunnen voorzien. Het waren behandelingen waarmee in Nederland op dat moment zeer weinig ervaring was, maar die indrukwekkende perspectieven heeft gecreëerd (en nog steeds creëert) voor deze patiënten. Er is hierover nauw overleg geweest tussen het ministerie en de beroepsgroep vertegenwoordigd door de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO) en niet met de WIN-O.
Vol trots kijkt de WIN-O hoe de behandelaren van deze patiëntencategorie elkaar vervolgens hebben opgezocht onder andere, maar niet louter, gefaciliteerd door de WIN-O, waarbij de zorg efficiënt is ingericht, veel kennis is vergaard, een uitgebreide registratie is opgezet (Dutch Melanoma Treatment Registry) en er door middel van wetenschappelijk onderzoek is bij gedragen aan het verbeteren van de medische zorg van melanoompatiënten.
We zijn verbouwereerd over de paragraaf waarin gesteld wordt dat de WIN-O ergens gesteld zou hebben dat niet iedere internist-oncoloog in staat is .......