Maak maatwerk van de niet-reanimerenvraag
FMS onderschrijft leidraad over een delicate behandelafspraak
4 reacties
‘Wilt u nog gereanimeerd worden?’ Die vraag is soms gepast maar soms ook niet. Op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) is uitgewerkt wanneer en hoe de wensen van de patiënt moeten worden besproken.
Eind 2021 heeft de Federatie Medisch Specialisten (FMS) haar handtekening gezet onder een leidraad over het maken van behandelafspraken met patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen (zie kader). Het gaat dan om afspraken over reanimatie en andere potentieel levensverlengende interventies, zoals kunstmatige beademing en intensivecareopname.
Het maken van behandelafspraken gebeurt natuurlijk niet alleen bij acute ziekenhuisopnames; het onderwerp is breder. Er is daarom ook aansluiting gezocht bij het zorgpad ‘kwetsbare ouderen over de keten en in het ziekenhuis’ van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en bij de richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen van Verenso/NHG.1 2 De leidraad benadrukt verder dat het belangrijk is om behandelafspraken al poliklinisch ter sprake te brengen, als onderdeel van proactieve zorgplanning.
Authentiek besluit
Bij ieder besluit over welke behandeling al of niet wordt toegepast, geldt dat het sterk de voorkeur heeft dat de patiënt daarover een authentiek besluit neemt, een besluit dat bij hem of haar past. Daarvoor is enige kennis nodig, evenals voldoende tijd voor voorlichting en nadenken. Ideeën en meningen van een patiënt worden over het algemeen gevormd onder invloed van zijn sociale omgeving en relaties met anderen. Dat betreft partner, familie, maar bijvoorbeeld ook een huisarts of poliklinische hoofdbehandelaar.
ZO KWAM DE LEIDRAAD TOT STAND
Eind 2021 heeft het bestuur van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) de notitie ‘Behandelafspraken voor patiënten in de acute setting; een handreiking bij ziekenhuisopname’ goedgekeurd, na een advies van de Raad Kwaliteit van de FMS. Dat was het resultaat van een lang proces dat in 2018 begon bij een projectgroep van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Deze projectgroep formuleerde een advies over bij welke patiënten en op welk moment van een acute ziekenhuisopname het reanimatiebeleid en eventueel andere behandelafspraken besproken en vastgelegd zouden moeten worden. De intentie was om een leidraad op te stellen die voor alle specialismen en dus ziekenhuisbreed van toepassing kon zijn.
De leidraad is geschreven door internisten en aiossen interne geneeskunde, becommentarieerd door ethici en gezondheidsjuristen en nog aangevuld door een aantal wetenschappelijke verenigingen – intensive care, longziekten, obstetrie en gynaecologie, kindergeneeskunde en klinische geriatrie – alsmede het Nederlands Huisartsen Genootschap en de KNMG.
Gesprek
Soms wordt verondersteld dat een gesprek over ‘wel of niet reanimeren’ verplicht is vanuit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Dat is onjuist. Er moet altijd een realistische aanleiding zijn om over een (mogelijk toekomstige) behandeling te spreken. Ongevraagd en zonder aanleiding een gesprek over het levenseinde beginnen, kan zelfs als een ongegronde aantasting van de privésfeer worden gezien.3 Een ziekenhuisopname of het bij opname in het dossier vastleggen van een standaardbeleid is op zichzelf onvoldoende aanleiding.
Realistisch
Net zoals er een realistische aanleiding moet zijn om het gesprek over behandelafspraken te starten, zo moeten ook de afspraken zelf gaan over de realistische denkbare scenario’s waarin de te bespreken behandeling noodzakelijk kan zijn. Een hartstilstand in het ziekenhuis is zeldzaam, maar vindt wel verhoudingsgewijs vaak plaats onder het oog van professionele zorgverleners. We moeten ons realiseren dat als we ‘niet-reanimeren’ afspreken bij iemand met ernstig onderliggend lijden (zoals gemetastaseerde maligniteit of ernstig longlijden), dat we dat ook doen voor als er een witnessed arrest met een schokbaar ritme optreedt, terwijl de prognose voor reanimatie in zulke omstandigheden relatief gunstig is.
Een behandelafspraak is niet bij iedere ziekenhuisopname nodig
Ten minste reanimatie
Indíén men besluit tot een gesprek over mogelijk toekomstige behandelingen, dan is reanimatie bij uitstek de behandeling die geen gelegenheid laat tot gedachtewisseling op het moment dat het aan de orde is. Voor andere behandelingen, zoals kunstmatige beademing, transfusie, et cetera, is die tijd er vaak wel. Bovendien is de heterogeniteit van aanleidingen en indicaties voor die behandelingen doorgaans nog veel groter dan die voor reanimatie. Daarom adviseert de leidraad om, indíén een gesprek over behandelafspraken plaatsvindt, ten minste reanimatie daarin te betrekken en overige behandelingen alleen afhankelijk van de specifieke context. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een longinfectie met covid-19, waarvan immers bekend is dat respiratoire insufficiëntie in heel korte tijd kan optreden en de inzet van kunstmatige beademing noodzakelijk maakt.
Rustige omgeving
Naast bovenstaande aspecten vestigt de leidraad verder aandacht op het belang van een rustige omgeving voor dit gesprek, het betrekken van een vaste behandelaar en eventueel specifieke deskundigen, aansluiting op eerdere afspraken, het aanbieden van voorlichtingsmateriaal, het kiezen van de juiste formuleringen, aandacht voor culturele en religieuze verschillen, het belang van herhaalde gesprekken en flexibiliteit van de afspraken (zoals rondom ingrepen) en ten slotte aandacht voor deze afspraken bij overdracht of ontslagdocumentatie.
Ingevolge bovengenoemde uitgangspunten hoeft een behandelafspraak niet bij iedere ziekenhuisopname plaats te vinden en zou het alleen direct bij opname moeten gebeuren als dat mogelijk (geen overvolle SEH, de juiste personen aanwezig) of noodzakelijk (een instabiele patiënt) is.
De leidraad komt zo tot de volgende scenario’s:
A. Patiënt met een lage kans op een acute hartstilstand
Dit betreft bijvoorbeeld patiënten met een beperkte medische voorgeschiedenis zonder een acuut levensbedreigende aandoening. De leidraad adviseert om niet standaard bij opname een gesprek over wel/niet reanimeren te voeren. Tijdens of binnen één dag na opname, of voorafgaand aan een ingreep die moet plaatsvinden, kan eventueel een meer algemene vraag worden overwogen, zoals: ‘Heeft u, bijvoorbeeld om principiële of geloofsredenen, bezwaar tegen bepaalde vormen van medische behandeling?’ De vraag ‘Wilt u gereanimeerd worden?’ is, zeker bij relatief gezonde, jonge patiënten, niet gepast. Als een overwegend gezonde patiënt een behandelbeperking wil, moet naar de achtergrond van dat verzoek worden gevraagd.3 Heeft de patiënt een realistische voorstelling van de behandeling, de kans op succes, het risico op ernstige gezondheidsschade nadien, et cetera?
B. Een stabiele patiënt bij wie reanimatie in ieder redelijkerwijs denkbaar scenario niet als potentieel zinvol wordt ingeschat
In dit geval moet binnen 24 uur, of eerder ingeval van een noodzakelijke ingreep, over behandelafspraken worden gesproken door de meest aangewezen persoon op het meest aangewezen moment en de meest aangewezen plaats. Betrek laagdrempelig de poliklinisch hoofdbehandelaar en/of andere zorgverleners (huisarts, specialist ouderengeneeskunde, et cetera) hierbij. Indien de SEH/de situatie bij acute opname zich niet leent voor een goed gesprek, dan kan ‘geen beperking’ worden ingevuld, met de opmerking dat dit binnen 24 uur moet worden besproken. Het vastleggen van een niet-reanimeerafspraak in het dossier zónder op dat moment hierover een gesprek met patiënt en/of familie daarover te voeren is onwenselijk en voorbehouden voor uitzonderlijke situaties.
C. Een instabiele patiënt bij wie reanimatie in ieder redelijkerwijs denkbaar scenario niet zinvol is
De opnemend arts formuleert, zo mogelijk in overleg met andere behandelaren, een voorstel over wat een gepaste behandeling zou zijn. Tijdens het proces van de acute opname moet met de patiënt worden besproken welke behandelafspraken zinvol zijn. De arts is in dezen leidend en moet uit hoofde van goed hulpverlenerschap vooral aangeven wat allemaal wél zinvol/mogelijk is in plaats van de nadruk te leggen op wat er níét mogelijk is. Deze afspraken worden in het epd genoteerd en er wordt een vervolggesprek gepland. Betrek laagdrempelig de poliklinisch hoofdbehandelaar of andere zorgverleners (huisarts, specialist ouderengeneeskunde, et cetera).
De leidraad is geen protocol, maar een handreiking
Handreiking
Samengevat kan de routine van bij elke opname het op de SEH ter sprake brengen van een behandelafspraak worden vervangen door een meer gedifferentieerd beleid, waarbij reanimatie niet hoeft te worden besproken als daar geen aanleiding voor is. Als er een gesprek gewenst is, dan zal dat vaker op een passend moment en met de juiste personen kunnen plaatsvinden.
De leidraad is geen protocol, maar een handreiking om op instellingsniveau tot aanpassing van lokale afspraken te komen. Hierbij moet ervoor gewaakt worden al te precies te willen zijn. Het onderwerp vraagt ruimte voor maatwerk en gezond verstand. Over behandelafspraken is nog nauwelijks tuchtrechtelijke jurisprudentie. De wijze waarop instellingen de leidraad vertalen in lokale protocollen zal belangrijk zijn voor de uitvoering in de praktijk.
auteurs
Yvo Smulders, internist, Amsterdam UMC
Eric Geijteman, internist-oncoloog, Erasmus MC
Frank Bosch, internist, Radboudumc en Rijnstate
contact
y.smulders@amsterdamumc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. https://www.nvkg.nl/sites/nvkg.nl/files/NVKG%20Leidraad%20Zorgpad%20Kwetsbare%20Ouderen.pdf
2. https://richtlijnen.nhg.org/multidisciplinaire-richtlijnen/anticiperende-besluitvorming-over-reanimatie-bij-kwetsbare-ouderen
3. Hendriks AC. Moet ik bij opname vragen naar reanimatiewensen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D1831
Lees ook:
A.P.M.G. Kroonen
adviseur, Nijmegen
Neem een wilsverklaring serieus!
In dit verband is uiteraard ook van belang of de patiënt een wilsverklaring heeft.
Sinds vele jaren is er aandacht voor proactieve zorgplanning, voor het vastleggen van ‘behandelwensen en behandelgrenzen’, en voo...r ‘tijdig praten over het levenseinde’.
Er is ook al jaren aandacht voor het vastleggen van een wilsverklaring en/of levenstestament. Bij proactieve zorgplanning houdt een wilsverklaring rekening met diverse mogelijke scenario’s.
Als een patiënt een wilsverklaring heeft die redelijkerwijs voldoet aan de geldende criteria,
dan moet er bij een plotselinge verslechtering in principe ook worden gehandeld in overeenstemming met die wilsverklaring. Een dergelijke wilsverklaring is niet vrijblijvend!
G.R.I. Slock
huisarts, Sluis
Mooi initiatief, maar we missen nog steeds een centrale registratie van de behandelafspraken. Veel patiënten vullen niet reanimeer verklaringen, behandelverboden en euthanasieverzoeken in waar verder niks mee gebeurt. Deze zouden inzichtelijk moet...en zijn voor zowel 112, huisartsenposten als ziekenhuizen zodat bij telefonische hulpvraag meteen duidelijk is wat nog moet gebeuren.
Nu gebeurt er veel dubbel werk. Ik stuurde onlangs een 90 jarige met behandelverbod (en vermelding hiervan in verwijsbrief) door naar het ziekenhuis. Daar moest hij alsnog een DNR formulier invullen. Toen hij daarna naar de seniorenkliniek ging nogmaals. En toen hij daarna in het verzorgingshuis ging moest de huisarts het nog eens opnieuw invullen op het formulier van het verzorgingshuis. Dit kan dus veel efficiënter.
Y.M. Smulders
Internist, Amsterdam
Dank voor uw reactie. Het is inderdaad heel nuttig weet te hebben van eerdere communicatie of afspraken over dit onderwerp, al is het alleen maar om het ter sprake brengen te faciliteren. Doe dat laatste wel, ook al is er een eerdere verklaring. Je w...il sowieso laten weten dat je de eerdere verklaring kent, maar sonderen of pt er nog steeds hetzelfde in staat is vaak belangrijk, aangezien veel mensen toch anders reageren 'als puntje bij paaltje komt'. Pas op dat een wilsverklaring geen eeuwigheidswaarde krijgt, zeker indien een patient waarmee nog prima te communiceren valt in een specifieke situatie komt die niet zo 1,2,3 voorspelbaar was. De systematiek van formulieren, zeker die een patient zelf moet tekenen, kennen we in de ziekenhuizen bijna niet meer, lijkt ons overbodig en zou sowieso, net als overige administratieve last, tot een minimum beperkt moeten worden.
A.M.M.F. Appelman
SEH-arts KNMG, Utrechtse Heuvelrug
In het artikel is te lezen dat de schrijvers zich bewust zijn van het feit dat acute ziekenhuisopnamen meestal via de SEH plaatsvinden. Ook zijn zij zich er kennelijk van bewust dat er op de SEH soms gesprekken over behandelbeperkingen plaats (moeten...) vinden.
Onduidelijk is of zij zich ervan bewust zijn dat in veel ziekenhuizen de SEH door SEH-artsen bemenst wordt en dat in diezelfde ziekenhuizen de SEH-artsen meestal onderdeel van het reanimatieteam zijn (en veelal de enige artsen van het reanimatieteam) en dus specifiek de artsen zijn die reanimaties op de opnameafdelingen uit moeten voeren.
Ik begrijp niet hoe de FMS of de NIV kunnen denken dat deze richtlijn serieus te nemen is wanneer men wel de NVKG, Verenso, de IC-artsen, Longartsen, de Gynaecologen, de KNMG en de NHG als gesprekspartner uitnodigt (geheel terecht overigens), maar niet de NVSHA?!?
Een dergelijke blunder getuigt mijns inziens van een ongelofelijke domheid (of vastgeroest zijn in de medische praktijken van de vorige eeuw toen er nog geen SEH-artsen waren, wat op hetzelfde neerkomt) óf van een doelbewuste politieke actie van de FMS.
Beide scenario’s zijn onvergeeflijk wanneer er over zulke belangrijke onderwerpen aanbevelingen / richtlijnen naar buiten worden gebracht.
[Reactie gewijzigd door Appelman, Alex op 07-05-2022 12:40]