Maak artsen al vroeg kostenbewust
Onderwijs over doelmatigheid van zorg verrijkt curriculum
5 reacties
Kostenbewustzijn komt niet vanzelf, maar moet actief gestimuleerd worden, stellen Ed van Beeck en collega’s. Hoe eerder, hoe beter. In Rotterdam is het onderdeel van de bachelor geneeskunde.
De collectieve zorguitgaven beslaan in ons land een flink deel van de rijksbegroting en dit aandeel zal bij ongewijzigd beleid nog sterk toenemen.
Kostenbeheersing is noodzakelijk, uiteraard zonder de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg uit het oog te verliezen. Dit vraagt om kostenbewustzijn en kennis van doelmatigheidsprincipes bij artsen. De meeste geneeskundecurricula besteden hier echter nog weinig aandacht aan en studenten hebben dan ook gevraagd om het onderwijs op dit terrein te versterken.1 Maar hoe kunnen we studenten opleiden in kostenbewustzijn en doelmatigheid van zorg? Een in Rotterdam ontwikkelde aanpak zou model kunnen staan voor het medisch onderwijs in Nederland.
Interactief vaardigheidsonderwijs
In het Erasmus MC is een leerlijn ingevoerd die in alle jaren van de bacheloropleiding geneeskunde aandacht besteedt aan kostenaspecten van zorgverlening. In jaar 1 krijgen de studenten inzicht in de zorgkosten en hun determinanten. In jaar 2 leren ze relevante basisprincipes van economische zorgevaluaties. In jaar 3 worden deze principes toegepast in interprofessioneel onderwijs met docenten van het Erasmus MC en Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hierbij maken studenten geneeskunde samen met studenten beleid en management gezondheidszorg van ESHPM keuzes over het wel of niet toelaten van bepaalde zorgvormen tot het basispakket.
Tijdens interactief vaardigheidsonderwijs (n=24-30 studenten) worden de studenten ingedeeld in groepjes van vijf studenten (in principe vier geneeskunde en één ESHPM). Deze groepjes buigen zich eerst in algemene zin over kostenaspecten in de zorg. Hoeveel geld besteedt Nederland jaarlijks aan gezondheidszorg? Hoe verhouden de zorguitgaven zich tot de uitgaven in andere sectoren? Waarom moeten de zorguitgaven niet grenzeloos groeien? Waarom is het nodig om binnen de zorg keuzes te maken? Wat verstaan we onder doelmatigheid van zorg? Wat is een quality-adjusted life year (qaly) en hoe bereken je dit? Wat is een incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) en hoe bereken je die? Wanneer beschouwen we een behandelings-, zorg- of preventieprogramma als kosteneffectief? Welke drempelwaarden bestaan hiervoor? Hoe zijn deze tot stand gekomen? Wat verstaan we onder budgetimpact?
Studenten moeten een onderbouwde keuze maken, met een financieel dekkingsplan
In debat
Na een nabespreking onder leiding van een gezondheidseconomisch geschoolde docent moeten de groepen een keuze maken uit verschillende wensen die tot extra zorguitgaven leiden. Bij veel sessies is een ESHPM-docent aanwezig om de discussies aan te scherpen. De volgende zes opties komen op tafel: een nieuwe behandeling van gevorderde borstkanker in het basispakket (palbociclib, 120 miljoen euro), een nieuwe behandeling van spinale musculaire atrofie (SMA) in het basispakket (Spinraza, 30 miljoen euro), een voorgenomen bezuiniging van het kabinet op de wijkverpleging gaat niet door (100 miljoen euro), opvangplekken geriatrische revalidatie na een heupfractuur uitbreiden (60 miljoen euro), invoeren CT-screening op longkanker bij (ex-)rokers (70 miljoen euro) en invoeren rotavirusvaccinatie bij zuigelingen (10 miljoen euro). De studenten krijgen voor elke optie informatie over de indicatie, doelgroep, effectiviteit, prijs, doelmatigheid, budgetimpact en huidige stand van zaken. Vervolgens moeten zij een onderbouwde keuze maken, voorzien van inhoudelijke argumenten en een financieel dekkingsplan. Hierbij moeten ze het volgende scenario in acht nemen.
Als alle zes wensen tegelijkertijd worden ingewilligd, dan stijgen de zorgkosten met circa 400 miljoen euro per jaar. Om de kosten te beheersen is de extra bestedingsruimte van overheidswege echter beperkt tot maximaal 200 miljoen euro. Dit kan worden gefinancierd uit een verhoging van het eigen risico en/of een stijging van de zorgpremie. Iedere 10 miljoen aan extra uitgaven kan bij een verhoging van het eigen risico met 2,50 euro per verzekerde per jaar of met een premiestijging van 1 euro per verzekerde per jaar. Om de zorgkosten te beheersen, kan ook de financiering van de kosten van sportblessures uit het basispakket; dat bespaart 150 miljoen euro per jaar. Dit bedrag kan worden gebruikt om een of meer van de zes bovenstaande wensen te realiseren.
De sessies eindigen met korte ‘pitches’ van alle groepen, waarin zij hun keuzes presenteren en in debat met elkaar verdedigen.
De financiering van longkankerscreening voor (ex-)rokers leidde tot heftige debatten
Realistische afwegingen
In maart 2018 hebben tijdens het derdejaarsonderwijsthema ‘arts en volksgezondheid’ in totaal 384 geneeskundestudenten en 28 studenten van de bachelor beleid en management gezondheidszorg aan dit vaardigheidsonderwijs deelgenomen. Verdeeld over 17 sessies werkten 96 groepen voorstellen uit met een grote variatie aan inhoud en financiering. Van 70 groepen werd informatie verzameld over de gemaakte keuzes met hierbij gebruikte argumenten en financiële dekkingsplannen.
De studenten bleken in staat om op een realistische manier afwegingen te maken tussen de te verwachten gezondheidswinst en de investeringen die daarvoor nodig zijn. Slechts een paar groepen kozen voor opname van dure geneesmiddelen met zeer hoge kosten per gewonnen qaly in het basispakket. De meeste groepen wezen deze behandelingen af vanwege een gebrek aan doelmatigheid. Een ruime meerderheid (71%) van de groepen koos voor het terugdraaien van een voorgenomen bezuiniging op de wijkverpleging, terwijl de helft rotavirusvaccinatie voor alle zuigelingen zou financieren. Twee veelgebruikte argumenten bij de keuze voor extra geld naar de wijkverpleging waren dat een zeer grote groep mensen hiervan zou kunnen profiteren en dat het een heel doelmatige maatregel zou kunnen zijn, omdat ook de gezondheid van mantelzorgers hierdoor zou verbeteren. De financiering van longkankerscreening voor (ex-)rokers leidde tot heftige debatten en werd – ondanks een gunstige kosteneffectiviteitsratio – door slechts een minderheid (18%) van de groepen gekozen.
De studenten kwamen met een gemiddelde investering van 109 miljoen euro een stuk lager uit dan het maximaal toegestane extra zorgbudget van 200 miljoen euro. Slechts vier van de zeventig groepen deden de maximale investering of zelfs iets meer, waarbij dit laatste mede gefinancierd werd uit het verschuiven van kosten van sportblessures naar de aanvullende verzekering. De meestgekozen investeringen bedroegen 110 miljoen euro (wijkverpleging plus rotavirusvaccinatie) of 100 miljoen euro (alleen wijkverpleging). Twee groepen kozen ervoor om geen van de voorgestelde opties te financieren.
Voor een ruime meerderheid (88%) maakte een verhoging van de zorgpremie deel uit van de voor hun wensen benodigde financiering (spreiding: 10-200 euro extra per jaar). Een kleiner deel (31%) koos ervoor om de plannen (mede) uit een verhoging van het eigen risico te dekken (spreiding: 7,50-50 euro extra per jaar). Slechts twee groepen kozen voor extra financieringsruimte door het verwijderen van de kosten van sportblessures uit het basispakket.
Verstandige keuzes
Het gezamenlijk onderwijs aan studenten geneeskunde en studenten beleid en management gezondheidszorg lijkt positief te werken. De studenten van beide opleidingen vonden dat ze veel konden leren van elkaars kennis en perspectieven. De gekozen aanpak leidde tot goed onderbouwde en stimulerende debatten. De begeleiding van het onderwijs door docenten van twee opleidingen was succesvol en is aan te bevelen voor andere faculteiten. Binnen interprofessionele educatie is vaak aandacht voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen, maar ook samenwerking met toekomstige beleidsmakers en zorgmanagers is wenselijk. Dit met gebruik van casuïstiek die uitdagend is voor studenten van beide faculteiten.
De studenten bleken in staat om keuzes te maken die de verantwoordelijke besluitvormers nog vaak uit de weg gaan.2 Zo wees een ruime meerderheid de opname van dure en ondoelmatige geneesmiddelen in het basispakket af, terwijl de overheid deze na ondoorzichtige prijsonderhandelingen vaak toch toelaat.3 Toekomstige artsen blijken verstandige keuzes te kunnen maken die de zorg betaalbaar houden, als ze hiervoor maar de goede opleiding krijgen.
Het vaardigheidsonderwijs zoals dat in Rotterdam gegeven wordt, helpt de artsen in spe om goed onderbouwde standpunten over keuzes in de zorg te formuleren en te verdedigen in maatschappelijke debatten. Onderwijs over kostenbeheersing tijdens de bachelor geneeskunde legt tevens een goede basis voor verdere scholing hierover tijdens de master en de vervolgopleidingen. Gelukkig wordt dit in de praktijk ook opgepakt. Zo zal in het Erasmus MC tijdens de master geneeskunde worden geoefend met doelmatigheidsvraagstukken binnen ziekenhuizen en in de individuele patiëntenzorg. En in de Onderwijs- en Opleidingsregio Zuidoost-Nederland heeft doelmatigheid al een vaste plek gekregen in de opleiding van medisch specialisten.4 Hopelijk krijgen deze initiatieven navolging. Artsen van de toekomst moeten gedurende hun hele opleidingscontinuüm geschoold worden in doelmatigheidsvraagstukken. Zo leren zij om in de spreekkamer bewust en doelmatig met middelen in de zorg om te gaan.
auteurs
Ed van Beeck, arts maatschappij en gezondheid, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam
Margreet Franken, senior onderzoeker Erasmus School of Health Policy & Management, Rotterdam
Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg, Erasmus School of Health Policy & Management, Rotterdam
Vicki Erasmus, psycholoog, projectleider interprofessionele educatie, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam
contact
e.vanbeeck@erasmusmc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. Geessink N. Co’s willen meer leren over zorgkosten. Medisch Contact; 13 februari 2014.
2. Bos W. Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg, bepleit Wouter Bos. Opinie Zorgkosten, Volkskrant 12 oktober 2018.
3. ANP. Deal over duur medicijn tegen spierziekte SMA https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/deal-over-duur-medicijn-tegen-spierziekte-sma.htm
4. Noben C, Habsati A, Brans Brabant D. Doelmatigheid van zorg: een onderscheidende competentie van toekomstig specialisten. Maastricht UMC+ Academie Medische Vervolgopleidingen, Maastricht, 2018. https://www.skipr.nl/actueel/id36776-arts-van-morgen-leert-kijken-door-doelmatigheidsbril.html
Download dit artikel
geert slock
huisarts, sluis
Goed initiatief om toekomstige collega's enig kostenbewustzijn bij te brengen, maar zolang artsen steeds minder te zeggen hebben over beleid en financiële keuzes zal dit niks uithalen. Alle belangrijke beslissingen worden genomen door medisch onkund...igen die de complexiteit van de zorg niet snappen en dus door steeds meer regelgeving de zorg verder verkleuteren : artsen worden verwacht hun protocol braaf af te werken en kritisch nadenken wordt niet gestimuleerd. Nadenken wordt zelfs actief ontmoedigd want het wordt in tegenstelling tot technische prestaties nauwelijks vergoed. Zoals collega Duits terecht opmerkt zou een fatsoenlijke anamnese of een uitgebreider consult bij de huisarts veel problemen en overbodige onderzoekingen kunnen voorkomen. Helaas neemt de werkdruk van de huisarts jaarlijks toe en is het niet rendabel meer dan 20 minuten aan een patiënt te besteden want het maximum consulttarief is een luizige 19 euro, met een nog luiziger supplement van 4,5 euro als er een visite moet gereden worden. Het managen van de praktijkondersteuners is veel rendabeler dan patiënten zien en nog makkelijker ook. Zolang niet nadenken en protocol afwerken veel meer opbrengt dan hard nadenken en moeite doen om de patiënt overbodige onderzoekingen uit het hoofd te praten zal er niks veranderen en kunnen beleidsmakers zich blijven afvragen waarom de zorgkosten niet onder controle te krijgen zijn.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Duits: Zie hier wat de specialisatie ons gebracht heeft. Patiënten worden keurig in stukjes gehakt, de cardioloog krijgt het hart op zijn bureau, de longarts de longen, de MDL arts de darm, de neuroloog de hersentjes. Een ieder sluit keurig patholog...ie op zijn of haar gebied uit, en patiënt vervolgt op de lopende band zijn weg door het gesticht dat ziekenhuis heet. Daarenboven wordt een medisch specialist die over de grenzen van zijn vakgebied heenkijkt, vermanend toegesproken door diegene aan de andere kant van de grens. Waar bemoeit u zich mee, waarde collega, dat is mijn gebied?
En laat ik daar nu niets over lezen in het aan het papier toevertrouwde gebral over wat de medisch specialist allemaal wel niet kan en vermag in 2025 volgens het visiedocument. Het is gewoon een gotspe...
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
Wat een waanzin! Zorg er voor dat artsen opgeleid zijn om een goede, snelle en patiëntvriendelijke diagnostiek te plegen. Leer ze om onnodige diagnostische onderzoeken te voorkomen. Voorbeeld: Vrouw uit 1961. Ze heeft te maken met een zware thuissitu...atie. Haar werk is op hoog niveau beleidsadvies te geven. Betrokkene stort thuis in en wordt met gillende sirenes naar het ziekenhuis gebracht. Daar ter plekke wordt onderzoek gedaan naar cardiale klachten, daar blijkt niets aan de hand te zijn. Betrokkene blijft zo moe en wordt verwezen naar de longarts, want zou het geen longproblematiek kunnen zijn. Behoudens een sterke aanwijzing op hyperventilatie wordt er niets gevonden. Betrokkene heeft ook buikkrampen, zou de oorzaak misschien daar kunnen liggen? Betrokkene wordt verwezen naar de MDL-arts, ook die kan niets vinden. Het bleken gewoon stressklachten te zijn, met een uitgebreid consult bij de huisarts, hadden al deze onderzoeken niet hoeven te worden gedaan. Nog een voorbeeld oudere heer uit 1934, hij klaagt dat hij niet goed is geworden en wordt ingestuurd naar de cardioloog. Deze man heeft een dochter die op 17 Km afstand woont en daar is hij recent nog op de fiets naar toe gereden en weer naar huis, in de hoog zomer. Zonder klachten verder, nooit druk op de borst gehad. Deze man krijgt een hartkatheterisatie, waarop gelukkig natuurlijk, niets te zien is.
Zullen we eens even optellen hoeveel zorgkosten hier bespaart hadden kunnen worden als er eens een fatsoenlijke anamnese zou zijn afgenomen?
Dus zorgkosten bewust: Onzin, zorg voor een goede diagnostiek die gericht is op "wat normaal kan zijn" voordat je onderzoek instelt en durf patiënten gerust te stellen. Het kan heel eenvoudig, door uitleg te geven aan de patiënt, dat verschaft inzicht. Als arts is dat ook leuk, dan kun je de medische kennis gebruiken als educatie voor de patiënt. Het stimuleert de self-efficacy van de patiënt, nog modern ook.
Remco de Cuijper
radioloog, Kropswolde
De genoemde casuistiek betreft inderdaad met name keuzes die door de politiek gemaakt zouden moeten worden, de arts in de spreekkamer heeft niet te maken met het starten van een screeningsprogramma naar longkanker, maar met de patient die verdacht wo...rdt van longkanker.
Ook daar valt nog heel wat doelmatigheid te verkrijgen in de optimalisering van het diagnostische en behandeltraject, zodat overdiagnostiek en -behandeling en onderdiagnostiek en -behandeling zoveel mogelijk vermeden wordt.
Dit laatste lijkt mij veel belangrijker en is ook kosteneffectief.
Wilbert van Rooij
, Psychiater
Sympathiek initiatief om de dokters van de toekomst te scholen in zorgeconomie. De meeste zorgeconomische keuzes die gevraagd worden in de huidige en toekomstige gezondheidszorg vergen echter vooral macro-economische politieke keuzes en politieke moe...d om ook impopulaire keuzes te durven maken. Uit angst voor stemmenverlies durft de huidige generatie politici dit niet aan. Het is nogal gemakzuchtig om de keuzes vervolgens op het bord van de individuele dokter te leggen.