Inloggen
Laatste nieuws
Achter het nieuws

Lyme in soorten en maten

4 reacties

ACHTER HET NIEUWS

Achtergronden bij het GR-advies

De ziekte van Lyme zorgt al jaren voor controverse en de behandelmethodes verschillen nogal. De diagnose is dan ook niet eenvoudig. De Gezondheidsraad (GR) kwam vorige week met een advies en onderscheidt maar liefst zes soorten patiënten. Feiten en meningen over de tekenziekte.


Patiënten met (mogelijke) lymeziekte: gedifferentieerde aanpak
Patiënten met de ziekte van Lyme kunnen zich presenteren met zeer veel verschillende ziektebeelden. Daarnaast zijn er patiënten bij wie de diagnose lymeziekte niet kan worden gesteld, maar die hun ziektebeeld wel als de ziekte van Lyme ervaren. Hier past een gedifferentieerde aanpak.

Klik voor groter beeld: 


De ziekte van Lyme: hoe zat het ook alweer?
Boosdoener is een door teken overgedragen bacterie: Borrelia burgdorferi. Dé ziekte van Lyme bestaat niet. Zo is er ‘vroege lokale lymeziekte’, zoals de Gezondheidsraad het noemt. Meest kenmerkende symptoom: erythema migrans (EM), een zich vaak ringvormig uitbreidende, roodgekleurde uitslag van de huid. De ziekte kan zich uitbreiden naar gewrichten (lyme-artritis) of naar het zenuwstelsel (neuroborreliose), en kan een ernstig beloop krijgen. Dat heet in alle gevallen: ‘vroege gedissemineerde lymeziekte’.

Bij ‘late lymeziekte’ wordt vaak acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) gezien, een donkerrode of paarse verkleuring van de huid. In deze fase kunnen ook neuroborreliose, lyme-artritis en lyme-carditis optreden. Veel voorkomende klachten zijn verder hoofdpijn, spierpijn en vermoeidheid. Het lastige bij die klachten is dat ze niet uniek zijn voor de ziekte van Lyme.

Hoe de pathogenese van deze ziektebeelden verloopt, is onbekend. Dat de Borrelia-bacterie verschillende varianten kent, compliceert de zaak: een infectie veroorzaakt door de ene variant kan zich anders uiten dan een infectie veroorzaakt door de andere. Teken kunnen bovendien ook andere micro-organismen dan Borrelia bij zich dragen. Ook die zouden (co-)infecties kunnen veroorzaken. Daarover is echter weinig bekend.

In 2009 werden in Nederland ruim één miljoen mensen door een teek gebeten. Een kleine 3 procent van de door een besmette teek gebeten mensen kreeg de ziekte van Lyme. In 80 procent van deze gevallen bleef de ziekte beperkt tot EM. In 2009 werd de incidentie van EM in Nederland geschat op 134 per 100.000 inwoners. Maar de werkelijke incidentie van lymeziekte ligt waarschijnlijk hoger, omdat EM optreedt bij slechts een deel van de patiënten.

Is lyme goed te diagnosticeren?
Gemakkelijk is het niet. Vroeg in de infectie is de sensitiviteit van serologisch onderzoek relatief laag: ook als zowel IgM- als IgG-antistoffen worden onderzocht. Bij EM is de sensitiviteit rond 50 procent, bij acute neuroborreliose 80 procent. Later tijdens de infectie, bij patiënten met bijvoorbeeld ACA of artritis, nadert de sensitiviteit de 100 procent. Herhalen van serologisch onderzoek op een tweede bloedmonster leidt vroeg in het ziekteproces (bij patiënten met EM) tot een stijging in de sensitiviteit. Dat komt omdat er pas na twee tot acht weken zoveel antistoffen zijn dat die duidelijk meetbaar zijn. Die kunnen vervolgens lang aantoonbaar blijven, tot jaren na het opruimen van de infectie.

Dat heeft twee gevolgen: serologisch onderzoek vroeg in het ziekteproces kan tot een negatieve uitslag leiden en de aanwezigheid van antistoffen betekent niet per se dat er een actieve infectie gaande is. Daar komt bij dat die antistoffen geen afdoende protectie bieden. Patiënten die lyme hebben gehad en dus antistoffen in hun bloed hebben, kunnen toch weer opnieuw geïnfecteerd raken en ziek worden.

Momenteel kan het bloed van een patiënt in het ene laboratorium tot een negatieve, en in het andere laboratorium tot een positieve testuitslag leiden. Dit leidt tot grote verwarring van de patiënt en behandelaar, vindt de Gezondheidsraad. Labonderzoek moet daarom uitsluitend met klinisch gevalideerde testen in geaccrediteerde laboratoria worden uitgevoerd.

Wat is de beste behandeling?
Het Dutch Cochrane Centre (DCC) heeft literatuuronderzoek gedaan naar langdurig behandelen met antibiotica bij aanhoudende klachten. De conclusies zijn ondubbelzinnig: schrijf alleen antibiotica voor als vaststaat dat er een actieve infectie is, en meer dan vier weken behandelen met antibiotica is zinloos. Om een afgewogen keuze te kunnen maken voor het te volgen beleid heeft de Gezondheidsraad in het licht van deze bevinding patiënten onderverdeeld in zes groepen. (zie tabel)

Groep 1 omvat patiënten met symptomen van vroege lokale en vroege gedissemineerde lymeziekte, die niet eerder zijn behandeld met antibiotica.

Groep 2 bestaat uit patiënten met symptomen van late lymezieke, die niet eerder zijn behandeld met antibiotica.

Groep 3 patiënten met persisterende symptomen, eerder behandeld met antibiotica. Mogelijk is hier sprake van persistente lymeziekte, herinfectie of restschade.

Groep 4 wordt gevormd door patiënten met (langdurige) niet-kenmerkende klachten, die eerder zijn behandeld met antibiotica.

Groep 5 zijn patiënten met (langdurige) niet-kenmerkende klachten, met positieve serologie, maar die desondanks niet zijn behandeld met antibiotica.

En ten slotte groep 6 dit zijn patiënten met (langdurige) niet-kenmerkende klachten, die niet behandeld zijn met antibiotica, en bij wie de serologische tests negatief waren. Zij hebben hoogstwaarschijnlijk niet de ziekte van Lyme.

Patiënten in groep 1 en 2 krijgen anti-biotica. Bij patiënten met persisterende symptomen na een eerdere behandeling met antibiotica (groep 3) is er, tenzij het om restschade gaat, waarschijnlijk sprake van persistentie van de lymebacterie of van herinfectie. Is dat het geval, dan is aanvullende antibiotische behandeling geïndiceerd.

Bij patiënten in de groepen 4 en 5 moet de behandelende arts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een inschatting maken van de waarschijnlijkheid van een actieve infectie. Op basis daarvan kan hij al dan niet besluiten tot een aanvullende antibiotische behandeling. Bij patiënten in de laatste categorie hebben antibiotica geen zin. Een optie is dat ze leren omgaan met hun klachten door middel van cognitieve gedragstherapie.

Is de kwestie lyme nu beslecht?
Nee. Vertegenwoordigers van patiënten reageren negatief op het advies. Volgens hen knapt een aanzienlijk deel van de patiënten juist wel op na langdurig antibioticagebruik. Verder ergeren ze zich aan de suggestie dat cognitieve gedragstherapie in sommige gevallen geïndiceerd is. Er zou geen enkel bewijs zijn dat deze therapie werkt. Dat een deel van de klachten niet lymespecifiek zou zijn, verwerpen ze.

Ook de Gezondheidsraad vindt dat er nog veel moet gebeuren. Zo moet er een netwerk van gespecialiseerde behandelcentra komen, evenals betere (na)scholing voor artsen en meer en vooral eenduidige informatie voor het grote publiek. Ook pleit de raad voor onderzoek naar betere testen.

Door het CBO wordt intussen gewerkt aan een herziening van de richtlijn (uit 2004) voor de ziekte van Lyme.


Henk Maassen, journalist Medisch Contact

h.maassen@medischcontact.nl


EM: erythema migrans, ACA: acrodermatitis chronica atrophicans
EM: erythema migrans, ACA: acrodermatitis chronica atrophicans
Lees meer:
Achter het nieuws antibiotica gezondheidsraad Lyme
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.