Inloggen
Laatste nieuws
7 minuten leestijd

Loondienst versus vrijgevestigd

4 reacties

‘We hebben elkaar hard nodig om het echte probleem op te lossen’

Voormalig minister van Volksgezondheid Ab Klink stelde voor dat – kort door de bocht – alle specialisten in loondienst moeten gaan werken. Internist-oncoloog in loondienst Marcel Soesan, en vrijgevestigd cardioloog Hans-Otto Peels over hun ervaringen met beide systemen.

Alle specialisten verdienen hetzelfde en het ziekenhuis is de baas. Een goed plan?
Soesan: ‘Waarom zou je een kwalitatief uitstekend systeem van gezondheidszorg rigoureus omgooien? De bezuinigingen op specialistensalarissen vormen bovendien slechts een fractie van wat er nodig is voor de zorg. Ik denk dat Nederland het meest gebaat is bij het huidige systeem waarbij vrijgevestigde specialisten en specialisten in dienstverband elkaar in balans houden. Zowel op het vlak van patiëntenzorg als onderzoek en onderwijs liggen de accenten anders bij dienstverbandartsen en vrijgevestigde specialisten. Wij halen andere kastanjes uit het vuur. Maar dat is niet erg, hierdoor zijn beide groepen complementair.

Peels: ‘Het voorstel van Klink is vooral een quasisimpele oplossing voor een ingewikkelde situatie. Ik ben niet voor of tegen loondienst of vrijgevestigd, het ligt veel genuanceerder. Ik kan mij vanuit beleidsoogpunt voorstellen dat Klink c.s. het een goed en effectief plan vinden. Je pakt de honorering van de specialisten aan, geeft sturing aan de intramurale gezondheidszorg en je kunt ziekenhuizen beter aansturen. Deze aanpak leidt volgens mij echter alleen maar af van het echte probleem: hoe kunnen wij de toenemende zorgvraag met minder middelen faciliteren, zonder in te boeten op kwaliteit? Om dit enorme probleem aan te kunnen pakken moet je een enthousiaste positieve cultuur scheppen. Het wordt a hell of a job, waarin we elkaar allemaal hard nodig hebben. Dat lukt niet met een onwillige club van specialisten die in een bepaald keurslijf worden gedwongen.’

Veel specialisten verwachten een inkomensdaling bij gedwongen dienstverband. Wat betekent werken in loondienst voor u, of wat zou het betekenen?
Peels: ‘Ik wil benadrukken dat ik in de eerste plaats dokter ben geworden om mensen te helpen. Bij de keuze voor dit vak en later voor een ziekenhuis heeft het ondernemerschap voor mij nooit een rol gespeeld, echt nul. Dat neemt niet weg dat ik nu wel een vrijgevestigde specialist ben en dus zelfstandig ondernemer. Door een verplicht dienstverband verlies ik de ondernemersstatus, omdat ik dan nog maar één opdrachtgever heb, namelijk het ziekenhuis. De fiscale aftrekposten en voordelen voor zelfstandige ondernemers raak ik dan kwijt.
Daarnaast zou het voor mij een enorme inkomensval betekenen. Cardiologen worden komend jaar al 25 procent gekort. Afgezien daarvan zou ik naar schatting een derde van mijn bruto-inkomen en een kwart van mijn netto-inkomen moeten inleveren als ik in loondienst zou moeten werken. Dat ervaar ik als onbillijk. Natuurlijk moeten excessen bestreden worden, maar wat ik nu mee naar huis neem, verschilt niet veel van de Balkenendenorm. De cijfers die worden gebruikt zijn omzetcijfers. Die geven een vertekenend beeld. Bij Philips zijn omzet en winst ook niet hetzelfde.

‘Een dienstverband zou
voor mij een enorme inkomensval betekenen’

Afgezien van de inkomensachteruitgang heeft een verplichte overgang naar loondienst grote gevolgen voor de pensioenopbouw en goodwill. Als die zomaar wordt weggestreept vind ik dat, in ieder geval moreel gezien, een economisch delict. De goodwill vormt een flinke investering voor een specialist, die zich inkoopt in een maatschap. Gemiddeld gaat het om een jaaromzet, waarmee een deel van het pensioen wordt gedekt. Alle specialisten zijn verplicht lid van een pensioenfonds, maar dat betreft een basispensioen. De rest moet je net als iedere andere ondernemer zelf regelen. Als je halverwege de
rit opeens in loondienst komt heeft dat verstrekkende negatieve gevolgen voor de pensioenopbouw.’

Soesan: ‘Ik werk al 25 jaar als specialist in loondienst en persoonlijk gedij ik het beste bij dit systeem. Daarmee kun je je volledig op je patiënten richten. Je hebt geen financiële rompslomp en zorgen over je pensioen. Bij het werken in een maatschap krijg je hoe dan ook te maken met inkomenspolitiek. Bij ons gaan vergaderingen alleen over de inhoud. Dat is erg prettig. Dat ik dan minder verdien dan vakcollega’s in een maatschap stoort mij niet. Hier bij het Slotervaart werken alle specialisten volledig in loondienst. Het salaris is niet productieafhankelijk en dat voorkomt discussies over wie harder werkt. En jaloezie.’

Bent u bang dat een raad van bestuur straks gaat beslissen over de nieuwe heup voor een patiënt?
Soesan: ‘Dat gebeurt nu al. Veel Nederlandse ziekenhuizen worden slecht gemanaged.
Helaas heb ik dat in het verleden ook zelf ondervonden. Door mismanagement werden toen bijvoorbeeld bepaalde patiëntengroepen om financiële redenen uitgesloten. Ook werden langlopende onderzoeksprojecten plotseling stopgezet en opleidingen ingekrompen zonder de medische staf in deze besluiten te betrekken. Als je in die afhankelijke positie terechtkomt, is dat heel vervelend.
In 2001 heb ik meegemaakt dat ik door de secretaresse van de raad van bestuur uit mijn spreekkamer werd gehaald terwijl ik spreekuur hield. Ik werd op het matje geroepen en schriftelijk door een advocaat gesommeerd om uitlatingen in de pers binnen een uur te herroepen. Dit soort akkefietjes beïnvloeden direct de patiëntenzorg en dat vind ik kwalijk.
In loondienst zijn er dan nauwelijks mogelijkheden om de directie bij te sturen. Je bent ‘slechts’ werknemer. De kwaliteit van het werk valt of staat met het respect dat je van de directie krijgt. Als specialist moet je professioneel autonoom kunnen werken en zelf kunnen bepalen welke medicijnen nodig zijn en hoe lang behandelingen moeten duren. Sommige patiënten hebben, zeker binnen de oncologie, nu eenmaal erg dure behandelingen nodig. Dat moet gefaciliteerd en gerespecteerd worden door het ziekenhuis. Gelukkig gebeurt dat onder de huidige directie van het Slotervaart wel op een heel goede manier.’

Peels: ‘Het scenario dat Soesan schetst is mijn grote angstbeeld. De dynamiek tussen medische staf en raad van bestuur verandert als iedereen in loondienst komt. Dat kan gaan wringen. Alles valt of staat met de voorwaarden en de poppetjes. Als een ziekenhuisdirectie straks eindverantwoordelijk wordt voor de kwaliteit van de medische zorg, komen zeggenschap en autonomie van de specialist in gevaar. Een bestuur kan geen medisch-inhoudelijke beslissingen nemen zonder de medische staf hierin te kennen. Een ziekenhuis is geen fietsenfabriek. Hoe kun jij als manager weten hoe een dialyseafdeling draait? Als directie moet je de randvoorwaarden scheppen waarbinnen specialisten kwalitatieve zorg kunnen leveren en die vervolgens faciliteren. Ik ben bang dat het een kwestie wordt van: dokter, ga terug in je hok. Dat voelt op voorhand al als een aantijging.’

Verwacht u productiedaling en langere wachtlijsten als alle specialisten in loondienst gaan werken?
Soesan: ‘In het Verenigd Koninkrijk is de productie inderdaad gedaald omdat specialisten minder intensief zijn gaan werken. Maar ze trekken wel meer tijd per patiënt uit. De ontwikkeling is dus goed voor de individuele patiënt, maar niet voor de wachtlijsten. Je ziet verder dat artsen daar naast hun dienstverband in het ziekenhuis in privéklinieken gaan werken. Mensen met geld en connecties worden daar beter en eerder behandeld. Dat moet je niet willen. Indien in één klap een zó grote groep specialisten tegen hun zin gedwongen wordt in loondienst te gaan werken, ben ik bang voor flinke demotivatie en daardoor afstand nemen van en afzetten tegen beleidsverantwoordelijkheid.’

Peels: ‘Dat de productiviteit wat lager ligt in loondienst geloof ik wel, omdat deze collega’s gemiddeld minder uren maken. Maar dat verschilt inderdaad ook per maatschap. Toch denk ik dat als iedereen in loondienst werkt, dit desastreus is voor de wachtlijsten. Je hebt dan weer extra specialisten nodig en die zijn er niet zomaar. Daar gaan weer jaren overheen.’

De Orde van Medisch Specialisten heeft onlangs een voorstel gedaan voor één salaris voor alle specialisten, waarvan 20 procent prestatieafhankelijk is. Goed idee?
Soesan: ‘In het Slotervaart is er een jaar of tien geleden een dergelijk experiment geweest gedurende twee jaar. Iedere specialist kreeg toen een salaris waarvan 10 procent prestatieafhankelijk was. Voordeel was dat er beter werd gedeclareerd om aan te tonen hoe hard je had gewerkt. De meerkosten stegen echter zo snel dat dit systeem voor directie en verzekeraars niet wenselijk bleek. Dat verwacht ik ook van dit voorstel.’

‘Iedereen in loondienst
is desastreus voor de wachtlijsten’

Peels: ‘Ik meen dat de echt geharmoniseerde maatschap de toekomst heeft, hoewel er ook daar nog wel haken en ogen zitten. Dat is wel gebleken hier in Alkmaar, waar we ook jarenlang in een geharmoniseerde maatschap hebben gewerkt. In 2008 is de harmonisatie weer losgelaten omdat de onderlinge verschillen te groot werden. Harmonisatie van inkomen lukt vaak nog wel, maar de werklast van iedereen binnen de maatschap bepalen, blijkt heel lastig. Hoe kan ik nu bijvoorbeeld beoordelen hoe hard een gynaecoloog werkt?’

Annemieke Diekman. journalist

Correspondentieadres: redactie@medischcontact.nl

Meer over de specialisteninkomen in het dossier specialisteninkomens

<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>

<!--Vrijgevestigd specialist Hans-Otto Peels (51)

specialisme: cardioloog/voorzitter medische staf

ziekenhuis: MC Alkmaar

werkt: 60 uur per week

jaarinkomen: rond Balkendenorm (netto ruim 180.000 euro)


Specialist in loondienst Marcel Soesan (51)

specialisme: internist/oncoloog

ziekenhuis: Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

werkt: 50 uur per week (op 80%-basis)

jaarinkomen: bruto 138.000 euro 0,8 fte (170.000 fulltime)

beeld: De Beeldredaktie, Robin van Lonkhuijsen-->

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr. A. Roex

    , Teringie, Australië

    Loondienst en Vrijgevestigd!
    Het is interessant dat dit thema net als een walvis weer boven water is gekomen. Ik heb met veel plezier en passie negen jaar als vrijgevestigd gynaecoloog in het Medisch Centrum Alkmaar gewerkt en imiddels wat afstand ge...nomen van Nederland. Ik ben nu in dienstverband weer als gynaecoloog verbonden aan een opleidingsziekenhuis in Adelaide, Zuid-Australie. Een uitstekend salaris en ditto job satisfactie, Van die vermeende bemoeienis met de medisch inhoudelijke zaken van de directie heb ik overigens nog niets gemerkt. Iedere directie weet drommels goed dat de medisch specialisten de deskundigheidsmacht (het lange eind) vertegenwoordigen, die onafhankelijk is van welk contract dan ook.
    De medische staf van het MCA was het getouwtrek met de overheid en de teriefsdalingen destijds beu en sloot een overeenkomst met de toenmalige minister van VWS Prof Els Borst om honoringsysteem van betaling per verrichting om te zetten in vaste een aanneemsom per jaar. Na enige tijd werd jurische en financieel een stafmaatschap gevormd, waarbij de financiele prikkels tussen de maatschappen en de onverklaarbaare inkomens verschillen werden gelijkgericht. Dit zou de onderlinge samenwerking ten goede komen. Niet geheel onverwacht, nam de totale produktie van de stafmaatschap af, kennelijk omdat de financiele prikkel om meer werk te verrichten ontbrak. Na enige tijd zijn de individuele economische motieven weer de boventoon gaan voeren en is de stafmaatschap opgeheven Deze met idealise en achteraf gezien de nodige naiviteit opgezette constructie ging roemloos ten onder en daarmee de esprit de corps.
    Een zogenaamde vrijgevestigde specialist werkend in een ziekenhuis is een mijns inziens een contradiction in terminis
    De ene mogelijkheid is om als staflid van een vakgroep werken in dienstverband in een ziekenhuis. De andere optie is om daadwerkelijk vrijgevestigd, ondernemersrisico te lopen, te investeren in een eigen praktijk, eigen personeel of een deels eigen prive ziekenhuis. Beide modellen hebben hun voor- en nadelen. In het eerste zal de dokter bewust of onbewust geneigde zijn om minder uren te maken, minder patienten te zien en minder verrichtingen te doen per patient. In het tweede system bestaat een tendens in tegenovergestelde richting. In beide systemen werken toegewijde professionals en heb je uitbijters. Zolang er kwaliteits- en beoordelingssystemen zijn, kan eenieder geprikkeld worden om binnen de gewenste bandbreedte te blijven functioneren.
    Zo is ook de keuze voor ‘inkomen’ of ‘omzet’. Bestaat de voorkeur voor een goed, voorspelbaar inkomen, met een opwaartse trend, dan is dienstverband te verkiezen. Wie wil ondernemen met de daarbij behorende risco’s en omzet fluctuaties zet in op de tweede optie.
    Overigens zullen in beide systemen de mogelijkheid om de patient te begeleiden met diagnostiek en behandeling, onderwijs te geven, mee te werken aan opleiding, wetenschappelijk onderzoek te doen lange termijn drijfveren voor de meeste artsen.
    Het krampachtig, met pseudomotieven en emoties blijven vasthouden aan een achterhaald hybride system wijst in ieder geval niet om een ondernemende attitude. Er is m.i. geen behoefte meer aan een experiment, meer onderzoek of getallen van rekenmeesters. De keuze is aan de specialist: of een dienstverband met een ziekenhuis of vrije vestiging en ondernemerschap daarbuiten. Iedere beleidsmaker of beslisser zou dit goed voor ogen moeten blijven houden.

    Dr Alphonse Roex, MD, PhD Gynaecoloog Lyell McEwin Hospital Adelaide

  • M. Silbermann, internist

    , Amsterdam

    Met sijgende verbazing lees ik dat ook in MC het begrip "Balkenendenorm" is geintroduceerd als richtlijn voor specialisteninkomens. Ik kan alleen maar watertanden van die norm, maar dan uiteraard wel graag inclusief grote BMW met chauffeur, kleedgeld..., businessclass vliegen en last but not least ook inclusief de fabelachtige wachtgeld - en pensioenregeling die politici doorgaans voor zichzelf optuigen, een regeling waartegen ons jammerlijke SPMS-inkomentje wel zeer zeer schril afsteekt.

  • ,

    In het artikel is een fout gemaakt. Waar ‘netto’ stond bij het jaarinkomen van Hans-Otto Peels, had ‘bruto’ moeten staan. Onze excuses daarvoor. Over de hoogte van de balkenendenorm circuleert uiteenlopende informatie. Binnen de overheid wordt moment...eel een bedrag van 181.733 euro gehanteerd.

    Redactie Medisch Contact

  • C.J.G.M. Jacobs, Anesthesioloog-intensivist in dienstverband.

    ,

    In het artikel van mevrouw Diekman “Loondienst versus vrijgevestigd” stelt de heer Peels, cardioloog in vrije vestiging, dat hij aan inkomsten niet meer mee naar huis neemt dan de Balkenendenorm, zijnde € 180.000,- netto.
    Deze stelling is evenwel fou...t. De Balkenendenorm gaat meestal uit van € 170.000,- bruto. Dwz de heer Soesan, internist-oncoloog in dienstverband, zit met zijn brutosalaris op de Balkenendenorm, de heer Peels zal bruto het 2 maal de Balkendenorm verdienen.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.