Loodgieten op de vierkante centimeter

Prof. dr. C.A.F. Tulleken, neurochirurg

Hoe zien artsen hun vak? Wat trekt hen aan in het werk? Welke problemen komen zij tegen? Medisch Contact belicht deze en andere vragen in de serie ‘Praktijkgeluiden’. Professor Kees Tulleken is neurochirurg in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Hij ontwikkelde een speciale operatietechniek voor het aanleggen van een bypass in de hersenen. Vanuit heel Europa komen artsen naar Utrecht om de kunst af te kijken.

Mooi flapje’. Neurochirurg dr. Bart van der Zwan complimenteert zijn collega, professor Kees Tulleken (61). Het ‘flapje’ waar Van der Zwan het over heeft, is een miniem stukje vaatwand uit een van de slagaderen in de hersenen. Het is zojuist met behulp van een laserkatheter en met uiterste precisie door Tulleken verwijderd. Om vier uur in de middag is daarmee het spannendste onderdeel van de transcraniële bypassoperatie achter de rug. Door de opening die het flapje achterlaat, zal over enkele minuten een verse stroom zuurstofrijk bloed naar de hersenen van de patiënt stromen.

De werkdag van Tulleken begon negen en een half uur eerder. Elke dag rond halfzeven - hij wil de files voor zijn - arriveert de hoogleraar neurochirurgie in zijn werkkamer. Met op de achtergrond klassieke muziek leest hij wat vakliteratuur en bereidt zich voor op de dag. Deze maandagochtend gaat om kwart voor acht de witte doktersjas aan. De operatie staat om negen uur op het programma. Voor die tijd staat nog het ochtendoverleg van de afdeling Neurochirurgie gepland en als de tijd het toelaat wil Tulleken nog een ronde maken langs zijn patiënten.

Bij het ochtendoverleg is de helft van de artsen, arts-assistenten en hoofdverpleegkundigen al aanwezig. De andere helft druppelt langzaam binnen terwijl de wetenswaardigheden van het weekend door de dienstdoende arts-assistent worden overgedragen. In korte tijd passeren zo’n veertig patiënten de revue. De artsen willen vooral weten of er sinds het weekeinde al dan niet verbetering van de toestand heeft plaatsgevonden. Bij een enkele patiënt staan ze wat langer stil, maar over het algemeen wordt de bespreking kort en bondig gehouden. Na een half uur vertrekken de meeste deelnemers aan het ochtendoverleg naar de afdeling Radiologie. Daar bekijken de neurochirurgen röntgenopnames en scans van enkele patiënten. Een grote groep co-assistenten kijkt belangstellend mee over de schouders van de chirurgen.

Verstopping omzeilen

Kort voor negenen maakt Tulleken zich op om een ronde langs zijn patiënten te maken. Zover komt het echter niet. De pieper dringt hem een andere route op: die naar operatiekamer 14. De witte jas wordt verruild voor de groene operatiekleding, een mondkapje en een papieren muts. In OK 14 ligt meneer Hartog al op de operatietafel. De zestigplusser is mager en grijs. Door atherosclerose van de arteria carotis interna (ACI) heeft de man met regelmaat TIA’s (transient ischemic attacks). De stagnerende bloedtoevoer naar de hersenen heeft uitvalsverschijnselen tot gevolg. Zonder

ingrijpen zullen de TIA’s vroeg of laat worden gevolgd door een volledige beroerte met onomkeerbare consequenties. Om het probleem op te lossen zal Tulleken de verstopping omzeilen door een verbinding aan te leggen tussen de arteria carotis externa in de hals en de arteria carotis interna in de hersenen. De operatie is in vaktermen bekend als de ‘non-occlusieve transcraniële bypass’ (zie kader blz. 400).

Inmiddels is de techniek zo’n acht jaar in gebruik in het UMCU. Meneer Hartog is ongeveer de 160ste patiënt die zo’n bypass krijgt. Niet dat hij er veel weet van heeft, de anesthetica doen hun werk al. De OK-verpleegkundige-in-opleiding helpt Tulleken in de operatiejas. Sen Han, de oudste assistent-in-opleiding van Tulleken en tijdens de operatie diens rechterhand, zit ook al gereed. De OK wordt verder bevolkt door een operatie-assistent, een OK-verpleegkundige, een anesthesist en een assistent-anesthesist. Het gezelschap wordt gecompleteerd door Henk-Johan Streefkerk, de arts-onderzoeker die promotieonderzoek doet naar de transcraniële bypass.

Ingespannen turen

Als de keuze is gemaakt, begint Tulleken aan het precisiewerkje dat nodig is om een platina ringetje op zijn plek te fixeren (zie figuur blz. 401). Hij heeft de intracraniële carotis interna, die tijdens de operatie niet mag worden afgesloten, kunnen vrijleggen door onder de voorhoofdshersenen door te exploreren. Daarna maakt hij vier steken die door de carotis interna gaan, maar niet door en door. ‘Dat zou kleine bloedingen opleveren en dat heb ik liever niet’, aldus de neurochirurg. Tulleken kondigt aan dat het ringetje bijna zit. ‘Nog een steek en dan gaan zij naar het been en wij naar de hals.’ Die ‘zij’ zijn Han en Streefkerk, die uit het been van meneer Hartog een bloedvat halen dat straks zal dienen als nieuwe verbinding. Han prepareert de vene vrij, neemt deze uit en controleert op lekkages. Tulleken, die dan al langere tijd ingespannen door de microscoop heeft getuurd, maakt van de gelegenheid gebruik om even een kopje koffie te gaan drinken.

Nu het werk even stil ligt, komen de gesprekjes op gang en worden er kwinkslagen gemaakt. Met gevoel voor ironie vergelijkt Streefkerk de ingreep met loodgieten. Ook dat draait immers om (herstel van) vloeistofcirculatie. Maar hij maakt ook meteen duidelijk waar de vergelijking mank gaat. ‘Om te beginnen is elke patiënt en daarmee elke operatie anders. Meestal zijn we om twee uur ‘s middags klaar, maar het is ook wel eens drie uur ‘s nachts geworden.’ Bovendien mogen de vaardigheden van Tulleken niet worden onderschat. ‘De afmetingen van het platina ringetje en van de vaten bedragen enkele millimeters. Het totale werkgebied is te vatten in vierkante centimeters. Voordat hij zich aan deze operatie waagde, heeft Tulleken dan ook vele uren geoefend in het dierenlab. En nog steeds is hij daar enkele keren per week te vinden.’

Het mag daarom misschien geen verbazing meer wekken dat Tulleken op dit moment de enige neurochirurg in de wereld is die de non-occlusieve bypass regelmatig uitvoert. De enige andere die het ook kan en nu zo’n drie keer heeft gedaan, is zijn collega Van der Zwan. Daar zal het naar verwachting niet bij blijven. Internationaal is het succes van de ingreep inmiddels erkend. Regelmatig komen er neurochirurgen uit het buitenland, die zich eveneens in de techniek willen bekwamen. Ze kunnen daarbij op alle medewerking uit Utrecht rekenen.

Sacrale sfeer

Na de korte koffiepauze verbindt Tulleken een deel van de donorader aan een aftakking van de slagader in de hals. Een ander deel wordt aan het platina ringetje en aan de ontvangende slagader in de hersenen verbonden. Vervolgens is het wachten op het ‘laserteam.’ Dat komt enkele minuten later binnen. Laserfysicus Verdaasdonk rijdt een omvangrijk en luidruchtig apparaat de OK binnen. Aan de grote kast zit een klein slangetje: de laserkatheter. Na enkele tests is de laser gereed en schuift Tulleken het slangetje in de donorader. Uit veiligheidsoverwegingen krijgen alle aanwezigen een beschermende bril uitgereikt. De bijna sacrale sfeer die daardoor ontstaat, maakt elke vergelijking met loodgieten ongepast.

Als was het om de spanning verder te verhogen, telt Verdaasdonk tijdens het vacuüm zuigen van de katheter hoorbaar af naar het moment dat de laser vijf seconden zal branden. De procedure wordt abrupt afgebroken als Tulleken meldt dat er iets niet klopt. De software voor de laserkatheter blijkt vastgelopen. Tien minuten later is het euvel verholpen en volgt een herhaling. Deze keer wel met succes. Het ‘mooie flapje’ wordt opgevangen in een glazen buisje en zal later nog worden onderzocht.

Na deze exercitie rest alleen nog het verbinden van de donorader uit de hals aan die in de hersenen. Als ook dat is gebeurd, kunnen de clips van de aderen af en kan de bloedstroom via de bypass op gang komen. Streefkerk sluit een instrument aan dat het volume en de snelheid van de circulatie meet. Hij leest de ‘flow’-waarden hardop: 60 ml/min, 58, 55, 56. Dat zijn waarden om tevreden over te zijn. De ervaring leert dat de aanvangswaarden later nog toenemen tot zo’n 100 ml/min. Kort na vieren in de middag zit het er voor Tulleken op. Het afronden van de operatie laat hij aan Han over. Zelf vertrekt hij naar zijn afdeling om mevrouw Hartog over het verloop van de operatie in te lichten.

Zo ver komt het echter niet. Goed en wel op de afdeling gaat de pieper van Tulleken af. De ‘flow’ is drastisch gezakt en de hoogleraar neurochirurgie kan opnieuw aan het werk. Het vat in de hals blijkt spastisch te zijn geworden. Tulleken moet op zoek naar een nieuwe bron in de hals. De zoektocht levert een geschikte kandidaat op, maar dan melden Han en Streefkerk dat de oorspronkelijke slagader weer krachtig klopt en dat de spasme nu helemaal lijkt te zijn verdwenen. Tulleken hoeft niet lang na te denken en herstelt de oorspronkelijke verbinding. ‘Het is toch onwaarschijnlijk dat die opnieuw spastisch wordt.’ Om zes uur, na negen uur ingespannen opereren, zit de operatie er dan echt op. De flow door de bypass is op dat moment 90 ml/min, de bypass zal zeker open blijven en goed functioneren. De vermoeidheid lijkt op Tulleken geen vat te hebben. ‘Welnee, dit is het werk dat ik het liefst doe. Als het nodig is, ga ik hier nog uren mee door.’

Na een korte pauze met een kopje koffie is hij dan ook al weer onderweg. Eerst om mevrouw Hartog alsnog verslag te doen en vervolgens om de ronde te maken die er ‘s ochtends bij inschoot. Om kwart voor zeven beland hij weer op zijn werkkamer. ‘Even nog wat lezen en het operatieverslag schrijven. En dan naar huis. Na de files.’

Roentgenopname van een transcraniele bypass

Foto: UMC, Chris Timmers