Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Sytske van der Meer
19 maart 2014 7 minuten leestijd
levenseinde

Lijden aan het leven is uitzichtloos genoeg

13 reacties

ETHIEK

KNMG-standpunt over medische grondslag is keurslijf voor arts

Hoe kun je als arts hulp bieden aan iemand met een persisterende doodswens, maar zonder heldere diagnose? Volgens de KNMG is een medische grondslag nodig. Maar dat leidt soms tot een twijfelachtige tour de force, weet SCEN-arts Sytske van der Meer uit ervaring.

Als het gaat om professionele hulp aan iemand die dood wil omdat hij lijdt aan het leven, is de KNMG strikter dan de wet. Het KNMG-standpunt ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde’, uit juni 2011, zegt hierover: ‘Het is en blijft een absolute eis dat het beoordelen van het lijden in het kader van een levensbeëindiging op verzoek altijd mede op basis van een medische grondslag plaatsvindt.’ Terwijl in de wet alleen wordt gesproken over ondraaglijk en uitzichtloos lijden, zonder dat de medische grondslag wordt genoemd.

Hoewel het er aanvankelijk op leek dat de Toetsingscommissies Euthanasie in hun beoordelingen minder streng waren dan de KNMG, blijkt uit het jaarverslag van 2012 – casus 6 – dat zij zich inmiddels aan dit criterium geconformeerd hebben.

Naar aanleiding van een casus die ik als SCEN-arts samen met de behandelend arts, Jan Rauws, heb meegemaakt, wil ik graag illustreren dat uitvoerend artsen en SCEN-artsen met dit standpunt behoorlijk in de problemen kunnen komen.

De heer V.
De heer V. heeft altijd gedacht dat hij niet oud zou worden. Op 6-jarige leeftijd wilde hij al dood en zijn familie hield er steeds rekening mee dat hij een keer zelfmoord zou plegen. Op 32-jarige leeftijd ontmoette hij zijn vrouw en dankzij haar kreeg zijn leven zin. Totdat zij in januari 2013 overleed aan alvleesklierkanker. ‘Er is een gat in mijn ziel geslagen’, zei hij hierover.

Toen de beslissing was gevallen dat zijn vrouw door middel van euthanasie zou overlijden, vroeg de heer V. aan zijn huisarts om dan maar meteen twee setjes euthanatica te bestellen, dan zou het in één keer klaar zijn. Sindsdien heeft hij hem minstens dertig keer om euthanasie verzocht, en maakte hij duidelijk dat als euthanasie niet tot de mogelijkheden behoorde, hij ‘linksom of rechtsom’ een eind aan zijn leven zou maken.

De huisarts vroeg mij in september 2013 om een SCEN-consultatie bij de heer V. te doen.

Ik bezocht hem thuis in het mooiste penthouse van Nederland, zoals hij en zijn vrouw vonden. Inderdaad een prachtig appartement, met de allures van een museum: vol met kunst en curiositeiten, allemaal gekocht door zijn vrouw, vooral in Engeland.

Zittend aan de eettafel vertelt hij mij twee uur lang, tot in de details, zijn levensverhaal. Daardoor kreeg ik een heel duidelijk beeld van de manier waarop hij altijd in het leven had gestaan. Hij gaf mij een stapel papieren: zijn levensgeschiedenis, de toespraak die hij had gehouden op de begrafenis van zijn vrouw en zijn – zeer uitgebreide – speech voor het feest dat zijn vrouw gaf om afscheid te nemen van haar dierbaren toen duidelijk was dat ze niet meer beter zou worden.

Af en toe had de heer V. moeite om de draad van het verhaal vast te houden; volgens hem doordat hij alzheimer had, maar volgens zijn huisarts was dat niet het geval. In mijn ogen kwam het doordat hij mij bijna dwangmatig alles wilde vertellen wat van belang zou kunnen zijn.

Geen leven meer
Toen zijn vrouw overleden was heeft de heer V. iedereen een brief gestuurd waarin hij aangaf geen bezoek, geen bloemen, geen brieven, en geen telefoon te willen. Hij vertelde me dat niemand hem iets meer te zeggen had; voor hem was alles gezeur geworden.

Sindsdien zat hij grotendeels alleen op zijn mooie flat, en leek niet in staat om in zijn eentje een leefbaar leven te leiden. Bezoek hield hij zoveel mogelijk af, hij ergerde zich kapot aan alles wat er in deze maatschappij gebeurde en bij alles wat hij ondernam maakte hij ruzie. Hij vertelde mij ook een aantal voorbeelden van scènes die hij had getrapt omdat zijn vrouw naar het ziekenhuis moest, over ruzie die hij met zijn huisarts kreeg – ‘we stonden als kemphanen tegenover elkaar’ – en over hoe onbeleefd hij kon zijn tegen mensen die het goed met hem meenden.

Wel heeft hij nog geprobeerd naar een geliefde cottage in Canterbury gaan, om die de rest van zijn leven te huren. Deze cottages bleken echter verkocht te zijn. Verder zag hij geen mogelijkheid om nog iets van zijn leven te maken; hij wilde zo snel mogelijk dood.

Hoewel je zou kunnen stellen dat hij nog midden in een rouwproces moest zitten – zijn vrouw was nog maar acht maanden dood toen ik hem bezocht – was voor hem elke motivatie om te blijven leven verdwenen, dus ook de motivatie om te werken aan zijn rouwproces, zodat hij verder kon met zijn leven. Hij vond zijn leven alleen de moeite waard toen hij samen met zijn vrouw was. Daarna niet meer.

Medische grondslag
De heer V. had al een psychiater geconsulteerd. De vraag van zijn huisarts aan deze psychiater was of de heer V. wilsonbekwaam was ten aanzien van zijn doodswens en of er sprake was van een – behandelbare – depressie. In zijn heldere verslag maakte de psychiater duidelijk dat geen van beide het geval was. Wel opperde hij dat er mogelijk sprake was van het syndroom van Asperger bij deze intelligente, maar sociaal zeer onhandige man.

Omdat er verder geen enkele medische aandoening viel te bedenken, zat ik ermee in mijn maag. Duidelijk was, voor mij en voor zijn huisarts, dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Maar zonder medische grondslag zou de toetsingscommissie het als onzorgvuldig beoordelen. Na overleg met meerdere deskundigen besloten we om de psychiater nogmaals in consult te vragen met de vraag of hij het lijden van de heer V. kon verklaren door zijn syndroom van Asperger. Dit deed hij op uitstekende wijze, waarna de huisarts besloot de gevraagde euthanasie te verlenen.

De toetsingscommissie oordeelde acht weken later dat de huisarts zorgvuldig had gehandeld.

In bochten wringen
Bovenstaande casus illustreert dat door de eis van de KNMG dat het lijden in het kader van levensbeëindiging altijd een medische grondslag moet hebben, wij ons als behandelend artsen en als SCEN-artsen soms in allerlei bochten moeten wringen om een verzoek aan dit criterium te laten voldoen. Op onze laatste SCEN-intervisie, waarbij de huisarts van de heer V. ook aanwezig was, waren wij het erover eens dat het criterium zou moeten zijn: ondraaglijk en uitzichtloos lijden, ongeacht de oorzaak. Bij de heer V. was voor iedereen duidelijk dat zijn lijden ondraaglijk en uitzichtloos was. Maar nu moesten we er nog een medische grondslag bij zien te vinden. Achteraf bleek die grondslag er wel te zijn, maar wat moeten we dan met die mensen waarbij het lijden net zo ernstig is, maar bij wie de medische grondslag niet duidelijk is?

Hoe zou het oordeel van de toetsingscommissie zijn geweest als we geen tweede consult van de psychiater hadden laten plaatsvinden, en het syndroom van Asperger niet prominent in onze verslagen hadden gezet?

Het zou ons veel problemen besparen als de KNMG niet verder was gegaan dan de wet voorschrijft.


Sytske van der Meer, somatisch arts ggz, SCEN-arts, lid van de commissie-Dijkhuis

contact: sytske.vandermeer@gmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld



Reactie RTE’s

De RTE’s toetsen het handelen van de meldend arts aan de wet en de daarbij behorende – aan de hand van de wetgeschiedenis gegeven – uitleg. Bij het beoordelen of de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk was, gaan de RTE’s er dan ook van uit dat dit lijden een medische grondslag behoeft.

Bij de behandeling van de wet beoogde de wetgever immers niet deze van toepassing te verklaren op euthanasie op grond van ‘lijden aan het leven’. Omdat de maatschappelijke discussie hierover nog niet was gevoerd, maar ook omdat de arts voor het beoordelen van lijden ten gevolge van zingevingsproblematiek niet werd geacht over de benodigde deskundigheid te beschikken, terwijl bovendien binnen de medische beroepsgroep over dergelijk lijden geen eenduidige opvatting bestond.

Die maatschappelijke discussie is inmiddels gaande; voor een eigen discussie zou de beroepsgroep het rapport van de commissie-Dijkhuis weer eens uit de la kunnen opdiepen.

Willie Swildens-Rozendaal, coördinerend voorzitter regionale toetsingscommissies euthanasie (RTE’s)



Reactie KNMG

De veronderstelling van auteurs dat de KNMG strenger is dan de wet, is onjuist.
Volgens deze wet is ondraaglijk en uitzichtloos lijden immers een der zorgvuldigheidseisen en dat impliceert duidelijk een medische grondslag. Het KNMG-standpunt is eerder ruim, omdat het stelt dat het ontbreken van een diagnose géén beletsel is voor euthanasie. Wel moet sprake zijn van een medische grondslag (die overigens ook gelegen kan zijn in een psychische aandoening): de patiënt heeft een ziekte of combinatie van ziekten en klachten. Maar deze hoeft niet classificeerbaar te zijn (denk aan een stapeling van ouderdomsklachten die leidt tot toenemende aftakeling). Het standpunt sluit aan bij uitspraken van de Hoge Raad en de wetsgeschiedenis: aan lijden moet een medische dimensie zitten. De KNMG vindt dat dit zo moet blijven nu juist aan artsen de taak van beoordeling van het lijden is toebedeeld. Dat gebeurt vanuit een medische dimensie, maar er is dankzij het KNMG-standpunt binnen dat medische domein meer ruimte voor artsen ontstaan voor een eigen afweging.

Lode Wigersma, algemeen directeur KNMG



Lees ook

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
euthanasie levenseinde opinie ethiek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • S. van der Meer, Somatisch arts GGZ, SCEN-arts, ENSCHEDE 03-04-2014 02:00

    "In meerdere reacties op mijn artikel wordt gesuggereerd dat hulp bij zelfdoding veel minder belastend geweest zou zijn voor de uitvoerend arts. Collega Jan Rauws vertelde mij desgevraagd dat hij een dokter is
    (zoals meer uitvoerend artsen) die liever euthanasie doet dan hulp bij zelfdoding omdat hij dan zeker weet dat het goed gaat. Zelf heb ik een aantal malen hulp bij zelfdoding verleend. Ook ik vind dat minder belastend voor de uitvoerend arts omdat dan nogmaals bevestigd wordt dat dit is wat de patient wil en hij doet het zelf. Juridisch is er overigens geen enkel verschil.
    Ook is er meerdere malen geopperd om te stoppen met eten en drinken. Dat was een lange lijdensweg geworden bij deze goed doorvoede, lichamelijk kerngezonde man. We hebben een wet in Nederland die toestaat om iemands leven te beeindigen, mits er sprake is van ondraaglijke en uitzichtloos lijden. Daarvan waren collega Rauws als uitvoerend arts, de psychiater en ik als SCEN-arts overtuigd.
    De behandeling van een vastgelopen rouwproces is geen optie als de patient ervan overtuigd is dat hij niets meer heeft om voor te leven en hij dus ook geen energie gaat steken in het verwerken van zijn verlies. "

  • Kees Kraaijeveld, neuroloog, Wassenaar 01-04-2014 02:00

    "Sytske van der Meer beschrijft dat ze een man, die ‘lijdt aan het leven’ en die wil sterven niet naar behoren kan helpen, omdat de KNMG vindt dat ondraaglijk lijden een medische grondslag moet hebben (MC 12/2014: 584). Zij vindt dat ‘het criterium zou moeten zijn: ondraaglijk en uitzichtloos lijden, ongeacht de oorzaak’.
    Dat sommige mensen dood willen is niet nieuw. Wel nieuw is dat artsen, geconfronteerd met dit probleem, zich moeten afvragen of zij, indien zij de doodswens in dat specifieke geval realistisch, invoelbaar en ‘redelijk’ vinden, een actieve rol hebben in de zin zoals zij dat hebben bij een actieve euthanasie.
    Ik mis in deze discussie de belasting die dat vormt voor de arts. Toen de discussie over euthanasie in ons land woedde, was ‘lijden aan het leven’ geen argument om euthanasie uit te voeren. Het standpunt van de KNMG is dus goed te begrijpen. Doordat het argument ‘lijden aan het leven’ nu is opgedoken, dreigt de dokter die moeite heeft met dit argument, in de verdediging te worden gedrongen.
    Er is evenwel een aanvaardbare uitweg. Patiënten kunnen hun toevlucht nemen tot versterven: bewust niets eten en drinken en, voor zover het geen onaanvaardbaar ongemak geeft, ook staken van alle medicatie.
    Artsen kunnen de mensen die hiervoor staan, helpen door geruststelling. Daarnaast zijn er verzachtende maatregelen, zoals adequate verpleging, mondbevochtiging en eventueel sedativa.
    De criteria voor euthanasie zijn in de wet goed geformuleerd. Artsen verdienen het dat daar strak de hand aan wordt gehouden. En mensen, die dan toch willen sterven zonder aan de criteria voor euthanasie te voldoen, kunnen wij adequaat begeleiden bij versterven, waardoor zij maximaal het heft in eigen hand houden en de arts niet onnodig belasten. Versterven is onder goede begeleiding waardig sterven.
    "

  • Roy van der Zwaard, psychiater en SCEN-arts, 01-04-2014 02:00

    "Het artikel lijkt te gaan over de moeite die het kost om hulp bij het zelfgekozen levenseinde te legitimeren, zonder dat er altijd een heldere medische grondslag aanwezig is. Bij mij roept het echter de vraag op, of er in de beschreven casus nu werkelijk sprake is van uitzichtloos lijden en gebrek aan behandelmogelijkheden. Dat de patiënt niet verder wilde leven zonder zijn recent overleden vrouw en 'niet wilde werken aan zijn rouwproces', lijken me nu precies tekenen van rouw, waar een bijkomende diagnose Asperger weinig aan verandert. Wie weet hoe het over een jaar zou zijn, al dan niet met de juiste begeleiding? Ik ken uit mijn eigen praktijk een vergelijkbare casus, waarbij het euthanasieverzoek verdween nadat de patiënt tot zijn en mijn verbazing verliefd werd. En ja, ik vind wel degelijk dat gecompliceerde rouw (prolonged grief disorder) een medische grondslag zou kunnen vormen voor euthanasie, al zal dat meestal voorkomen in combinatie met een (andere) psychiatrische aandoening. Maar om dan de uitzichtloosheid en de onwerkzaamheid van (evidence-based) behandelingen vast te stellen, is er veel expertise, veel behoedzaamheid en veel tijd nodig; (veel) meer dan de 8 maanden na overlijden van de echtgenote. En heeft de patiënt wel een behandeling gehad?
    Uitzichtloosheid hangt samen met onbehandelbaarheid ('geen redelijke andere oplossing'). Dat laatste kunnen artsen tamelijk objectief beoordelen, maar alleen als er sprake is van een medische grondslag. Wat mij betreft illustreert deze casus dat er alle reden is om die grondslag met kracht te handhaven."

  • Jan Zijp, 61 jaar, huisarts, 01-04-2014 02:00

    "Het verhaal van de heer V. lezende, die lijdt aan uitzichtloosheid van het leven en ten slotte euthanasie krijgt, bekruipt mij de gedachte waarom de huisarts of levenseinde arts zo`n belastende ingreep op zich neemt en waarom het alternatief 'hulp bij zelfdoding' niet als een - op zijn minst voor de arts - veel minder ingrijpende hulpverlening wordt aangeboden. De zelfde zorgvuldigheidscriteria gelden ook voor dit alternatief, maar je maakt de patient - in dit geval meneer V.- meer en direct verantwoordelijk voor zijn eigen keuze.
    Zelf wil ik geen euthanasie geven, vanuit mijn levensopvatting, maar is hulp bij zelfdoding wel iets wat ik in sommige situaties zou overwegen.
    Voor mij als arts is een dodelijke hoeveelheid medicijn toedienen veel directer en drukt de verantwoordelijkheid veel zwaarder, dan als ik een patiënt help om aan een dodelijke medicinale drank te komen waarbij ik dan wel ook zorg en toezicht geeft rond de zelfdoding. Ik moet er bij zeggen dat ik hier nog geen ervaring in heb."

  • S. van der Meer, Somatisch arts GGZ, SCEN-arts, lid van de com, ENSCHEDE 28-03-2014 01:00

    "Naar aanleiding van de casus Brongersma werd bij besluit van het federatiebestuur van de KNMG de commissie Dijkhuis ge?nstalleerd. Na twee jaar vergaderen en brainstormen kwam deze commissie, waarvan ik ook deel uitmaakte, in december 2004 tot de volgende conclusie: de bron van het lijden is niet bepalend voor de mate waarin het lijden door de patiënt wordt ervaren. Hulp bij problemen bij lijden aan het leven hoort bij de medische professie”.
    Onlangs sprak ik de heer Dijkhuis. Hij vertelde dat het federatiebestuur hem officieel had medegedeeld dat de KNMG hiermee niets ging doen. Hij was er nog boos over.
    Lode Wigersma, die ook deel uitmaakte van de commissie Dijkhuis, zegt in zijn reactie namens de KNMG dat "het criterium ondraaglijk en uitzichtloos lijden een medische grondslag impliceert". Dat is zijn interpretatie. Ik pleit er in mijn artikel juist voor dat ondraaglijk en uitzichtloos lijden, ongeacht de oorzaak, voldoende zou moeten zijn.
    De in het artikel genoemde psychiater was volledig op de hoogte van de reden waarom de huisarts van de heer V. vroeg het syndroom van Asperger als oorzaak voor zijn lijden te noemen. In zijn eerste verslag had hij dit syndroom met opzet niet uitdrukkelijk genoemd, omdat hij bang was dat de toetsingcommissie dit als een behandelbare aandoening zou zien. Deze psychiater was overtuigd van de ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van het lijden van de heer V., evenals zijn huisarts. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.