Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Suzanne Ruwaard Jeroen Struijs Rudy Douven Johan Polder
25 maart 2015 8 minuten leestijd
kosten en baten

Leren van zorgbrede bekostiging à la VS

2 reacties

KOSTEN EN BATEN

Innovatieve contracten Amerika prikkelen tot kwaliteit en kostenbeheersing

In de Verenigde Staten wordt gewerkt met zorgbrede Alternative Quality Contracts. Dit bekostigingsmodel lijkt ook voor Nederland bruikbare lessen te bevatten. Het biedt betere kwaliteit tegen lagere kosten zonder ingrijpende stelselwijzigingen.

In Nederland willen zorgverzekeraars zorgaanbieders via nieuwe bekostigingsmodellen gaan belonen voor kwaliteit en doelmatigheid in plaats van te betalen per verrichting. Sinds enige tijd worden de mogelijkheden verkend om innovatieve contracten te sluiten voor de eerste lijn, maar ook voor de ziekenhuiszorg.1-3 In Amerika wordt echter al enkele jaren met Accountable Care Organizations gewerkt waar dergelijke bekostigingsvormen worden toegepast. Bijvoorbeeld door verzekeraar Blue Cross Blue Shields (BCBS), die in 2009 in Massachusetts het Alternative Quality Contract (AQC) introduceerde. Het AQC is een van de grootste hervormingen geweest op het gebied van de bekostigingssystematiek van de zorg. Momenteel maakt ongeveer 85 procent van alle artsen in het BCBS-netwerk deel uit van een van de negentien AQC-groepen.4 Vanwege eerste positieve resultaten heeft het AQC ook in Nederland de aandacht getrokken, zowel vanuit de politiek, de overheid, het zorgveld, de media als de wetenschappelijke wereld.3 5-10
Dit artikel geeft aan de hand van vijf vragen inzicht in het AQC, hoe het is vormgegeven en wat de effecten ervan zijn op de kosten en de kwaliteit van zorg.

1 Hoe ziet het Alternative Quality Contract er op hoofdlijnen uit?

Parallel aan de bestaande zorg-inkoopcontracten met de zorgaanbieders die nog steeds per verrichting worden betaald, heeft verzekeraar BCBS een extra contract gesloten met een groep zorgaanbieders, te weten een AQC-groep. Deze kan zowel bestaan uit enkel eerstelijnszorgaanbieders als uit een combinatie van eerstelijns- en tweedelijnszorgaanbieders.11 Een AQC-groep is verantwoordelijk voor een populatie van ten minste vijfduizend BCBS-verzekerden die staan ingeschreven bij huisartsen (primary care physicians). De verzekerde blijft echter vrij om te kiezen voor aanbieders buiten de AQC-groep, mits de huisarts hiervoor een verwijzing afgeeft.12 Op basis van dit extra contract accepteert de AQC-groep de verantwoordelijkheid voor zowel de kwaliteit als de kosten van het hele zorgspectrum van zijn populatie.
Het bekostigingsmodel voor elke afzonderlijke AQC-groep bestaat uit drie componenten: het virtueel budget, het tweezijdig risico en de prestatiebeloning. Allereerst wordt er door BCBS een ‘virtueel budget’ vastgesteld voor de te verwachten kosten per verzekerde. De jaarlijkse verhoging van dit budget is voor een contractduur van vijf jaar vastgesteld. De tweezijdig-risicocomponent houdt in dat als de totale kosten van het virtuele budget worden overschreden of als er besparingen worden gerealiseerd, de verliezen of besparingen worden verdeeld over BCBS en de desbetreffende AQC-groep (‘shared savings’). Tot slot is er een prestatiebeloning (bonus) die afhankelijk is van de kwaliteitsscore (zie ook vraag 2).

2 Hoe wordt kwaliteit van zorg gestimuleerd?

Kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van een vaste set van 64 kwaliteitsindicatoren met vaste streefwaarde (32 indicatoren voor ambulante zorg en 32 voor ziekenhuiszorg). Deze indicatoren meten zowel het proces (bijvoorbeeld: borstkankerscreening) en uitkomsten van zorg (bijvoorbeeld: ziekenhuissterfte) als ervaringen van patiënten (bijvoorbeeld: toegankelijkheid van zorg). Voor iedere afzonderlijke indicator is een benchmark opgesteld. Op basis van deze benchmark worden voor iedere AQC-groep per indicator punten toegekend op een schaal van 1 tot 5.11
In de totaalscore wegen de uitkomstindicatoren drie keer zwaarder mee dan de procesindicatoren en de patiëntervaringen.
Vervolgens wordt deze totaalscore ook weer onderverdeeld op een schaal van 1 tot 5 (een score van 5 is optimale zorg) en gekoppeld aan de tweezijdig-risicocomponent (zie figuur). In geval van besparingen mag de aanbieder een groter deel van de besparingen houden naarmate de kwaliteit toeneemt. Bijvoorbeeld bij een kwaliteitsscore van 1 is 20 procent van de besparing voor de aanbieder, bij een kwaliteitsscore van 5 is dat 80 procent. Essentieel is de tweezijdigheid; in geval het virtuele budget wordt overschreden is het percentage dat wordt kwijtgescholden hoger naarmate de kwaliteitsscore toeneemt (zie figuur). Zorgaanbieders ervaren hierdoor zowel bij mogelijke besparingen als bij eventuele budgetoverschrijdingen een prikkel om kwaliteitsverbeteringen te realiseren.

3 Hoe worden zorgverleners gestimuleerd om de kosten te beheersen?

De aanbieder die participeert in de AQC-groep draagt in dit model tot op zekere hoogte financieel risico, wat stimuleert om gepaste zorg te leveren en onnodige zorg te voorkomen. Omdat patiënten een verwijzing van de huisarts nodig hebben, speelt deze hierin een belangrijke rol. Patiënten kunnen worden verwezen naar een aanbieder binnen de AQC-groep, een voorkeursaanbieder of aanbieders buiten het netwerk. Huisartsen hebben de voorkeur om patiënten zoveel mogelijk binnen het netwerk te verwijzen, omdat dit de coördinatie van zorg ten goede komt en het vaak ook goedkoper is. Sommige aanbieders hebben verlagingen in de fee-for-service (betalen per verrichting)-tarieven onderhandeld om zodoende in aanmerking te komen voor verwijzingen van buiten het eigen netwerk en hebben daarmee hun positie in de markt verbeterd. Deze tariefverlagingen zijn voor de AQC-groepen interessant, omdat het de totale kosten van de AQC-groepen vermindert, waardoor de ‘shared savings’ van de AQC-groepen toenemen.
De AQC-groep kan er financieel niet op vooruitgaan door bestaande verzekerden af te stoten en/of nieuwe verzekerden te weigeren; het budget is immers gebaseerd op de verwachte kosten per verzekerde.

4 Wat zijn de resultaten van het AQC tot nu toe?

Op het gebied van kwaliteit van zorg laten de – uitvoerige – evaluaties zien dat de AQC-groepen vier jaar na de introductie van het AQC significant grotere kwaliteitsverbeteringen hebben gerealiseerd dan de controlegroep en het nationaal gemiddelde.4 De kwaliteit van ambulante zorg verbeterde onder meer bij chronische zorg, pediatrie en preventieve zorg voor volwassenen.4 14 15 Zo stegen de controle van het hemoglobinegehalte, LDL-cholesterolwaarde en bloeddruk jaarlijks met gemiddeld 2,1 procentpunten na invoering van het AQC.4
Daarnaast is aangetoond dat de AQC-groepen over een periode van vier jaar een verminderde kostengroei van 6,8 procent hadden ten opzichte van de controlegroep, en dat er in 2012, na drie jaar, voor het eerste nettobesparingen gerealiseerd werden. Met andere woorden: de besparingen waren groter dan de uitbetaalde bonussen aan de AQC-groepen. De kostenreducties over de gehele periode van vier jaar werden gerealiseerd door zowel een verminderd zorggebruik als lagere tarieven. 4 14 15 Het verwijsgedrag heeft een belangrijke rol gespeeld in het voorkomen van onnodige zorg en het verwijzen naar minder dure faciliteiten en zorgaanbieders. Wat hierin de kritische succesfactoren waren is overigens nog onderwerp van onderzoek. Ook de variatie tussen de negentien AQC-groepen is vooralsnog onbekend. Verder is de vraag nog onbeantwoord in hoeverre de controlegroepen vergelijkbaar zijn met de AQC-groepen omdat deze afkomstig zijn uit andere staten.4

5 Wat zijn de lessen van het AQC voor Nederland?

Gezien de verschillen in gezondheidszorgsystemen tussen landen kunnen bekostigingsmodellen niet zomaar worden overgenomen. Toch zijn uit de ervaringen met het AQC een aantal lessen te trekken voor Nederland.
Ten eerste laat het AQC zien dat het mogelijk is om de kwaliteit en kosten van zorg te beïnvloeden door contractinnovatie zonder fundamentele hervorming van de bestaande bekostigingssystematiek; immers alle zorgaanbieders worden binnen de AQC nog steeds per verrichting betaald.
Ten tweede blijkt het geven van een prikkel voor kwaliteitsverbeteringen en kostenbeheersing in combinatie met de mogelijkheid om patiënten te kunnen verwijzen naar kwalitatief goede en betaalbare aanbieders goed te werken. Immers zowel kostenbeheersing als kwaliteit wordt beloond voor deze afgebakende populatie. Huisartsen weten op voorhand voor welke patiënten zij verantwoordelijk zijn en deze patiënten kunnen vervolgens gestuurd worden omdat een verwijzing verplicht is. In Nederland vervult de huisarts een soortgelijke poortwachtersrol, waardoor er meer gebruikgemaakt zou kunnen worden van de mogelijkheden om patiënten te sturen.
Ten derde: het AQC biedt een generieke kwaliteitsbenadering (64 indicatoren), gebaseerd op meerdere aspecten van zorg en een breed scala aan behandelingen. Daardoor ondervinden aanbieders een directe prikkel om over de gehele linie kwaliteitsverbeteringen te realiseren. Terwijl, als de prestatiebeloning gebaseerd is op een klein aantal indicatoren, aanbieders verhoudingsgewijs veel aandacht zullen besteden aan deze prestaties, wat vervolgens ten koste kan gaan van andere kwaliteitsaspecten.
In de vierde plaats kan een tweezijdig-risicocomponent een prikkel tot overproductie voorkomen zonder dat de aanbieder daar grote financiële risico’s voor moet dragen. Het ministerie van VWS onderzoekt momenteel in hoeverre het mogelijk is om een dergelijk bekostigingsmodel met een tweezijdig-risicocomponent in te voeren zodat verzekeraars en het zorgveld ook in Nederland met deze nieuwe contractvormen kunnen experimenteren.
Tot slot: vaak wordt in discussies over kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg naar het stelsel als geheel gekeken en worden systeemaanpassingen voorgesteld. De ervaringen met het AQC laten zien dat in een marktgericht zorgstelsel op contractniveau ook kwaliteitsverbeteringen gerealiseerd kunnen worden en gelijktijdig de groei in zorgkosten kan worden gereduceerd.


Suzanne Ruwaard
PhD-student aan Tilburg University, verbleef zes weken in Boston, Massachusetts om zich te verdiepen in het AQC

Jeroen Struijs
senior onderzoeker RIVM, was in 2013/2014 verbonden aan Harvard School of Public Health, Boston

Rudy Douven
gezondheidseconoom CPB en Erasmus Universiteit Rotterdam, was in 2013/2014 werkzaam aan Harvard Medical School, Boston

Johan Polder
bijzonder hoogleraar gezondheidseconomie, RIVM en Tilburg University


contact: suzanne.ruwaard@rivm.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Voetnoten

1. VWS, Kamerbrief Proeftuinen en pilots 'betere zorg met minder kosten'. 2013: Den Haag.
2. VWS, Proeftuinen, populatiekenmerken en uitkomstbekostiging. 2014: Den Haag.
3. Drewes, H.W., R. Heijink, J.N. Struijs, and C.A. Baan, Landelijke monitor populatiemanagement. 2014, RIVM: Bilthoven.
4. Song, Z., S. Rose, D.G. Safran, B.E. Landon, M.P. Day, and M.E. Chernew, Changes in health care spending and quality 4 years into global payment. N Engl J Med, 2014. 371(18): p. 1704-14.
5. Eijkenaar, F., W. Ven van de, and F.T. Schut, Uitkomstbekostiging in de zorg: Internationale voorbeelden en relevantie voor Nederland. 2012, Erasmus Universiteit Rotterdam. p. 87.
6. Hayen, A.P., P.J.G.M. Bekker de, M.M.T.J. Ouwens, G.P. Westert, and P.P.T. Jeurissen, No cure, no pay? Onderweg naar uitkomstbekostiging in de Nederlandse zorg; huidige en toekomstige mogelijkheden. 2013, Celsus: Nijmegen.
7. VEROZ, Meer zorgrendement per euro vereist contractinnovatie. 2014.
8. KPMG, Contracting Value: Shifting Paradigms. 2012, KPMG.
9. Olsthoorn, S., Zorgkosten dalen spectaculair door artsen te belonen voor gezondere patiënten, in Het Financieele Dagblad. 2014.
10. Pomp, M., Populatiebekostiging: Panacee, hype of verkapt kartel? . NZa Research paper, 2013-1, 2013.
11. Chernew, M.E., R.E. Mechanic, B.E. Landon, and D.G. Safran, Private-payer innovation in Massachusetts: the 'alternative quality contract'. Health Aff (Millwood), 2011. 30(1): p. 51-61.
12. BCBS, Blue Cross Blue Shields of Massachusetts the Alternative Quality Contract. 2010.
13. BCBS, Massachusetts Payment Reform Model: Results and Lessons. 2012.
14. Song, Z., D.G. Safran, B.E. Landon, Y. He, R.P. Ellis, R.E. Mechanic, M.P. Day, and M.E. Chernew, Health care spending and quality in year 1 of the alternative quality contract. N Engl J Med, 2011. 365(10): p. 909-18.
15. Song, Z., D.G. Safran, B.E. Landon, M.B. Landrum, Y. He, R.E. Mechanic, M.P. Day, and M.E. Chernew, The 'Alternative Quality Contract,' based on a global budget, lowered medical spending and improved quality. Health Aff (Millwood), 2012. 31(8): p. 1885-94.


Zorgaanbieders ervaren zowel bij besparingen als bij budgetoverschrijdingen een prikkel om kwaliteitsverbeteringen te realiseren. © Hollandse Hoogte
Zorgaanbieders ervaren zowel bij besparingen als bij budgetoverschrijdingen een prikkel om kwaliteitsverbeteringen te realiseren. © Hollandse Hoogte
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
kosten en baten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G K Mitrasing, Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard 30-03-2015 02:00

    "Uitzoeken wat ACQ is, wat Blue Cross doet. Bekijk/beluister de 15de Clingendael health symposium op Youtube en je weet van de hoed en de rand die eraan komen. Prima Donna is Dana Safran van Blue Cross Blue Shield Massachusetts, Boston. Zij komt met statistieken gerealiseerd met Alternatieve Quality Contracts. 5 jaar contracten. Iedereen enthousiast. Iemand vraagt naar marktaandeel van Blue Cross, antwoord 30%. Niemand vraagt op welke markten Blue Cross actief is en op welke markt zij AQC aanbiedt. Professor Wynand van de Ven vraagt naar risico selectie als Bias. Antwoord: “geen, want deelnemende providers kiezen voor de grootste risico's”en van de Ven is gerustgesteld. Wat een schitterend systeemmodel AQC. Dat moeten we doen! Wat is nu Blue Cross voor een verzekeraar? En aan welke verzekerden biedt zij AQC aan? Zie http://www.bluecrossma.com/visitor/newsroom/press-releases/2015/2015-03-10.html
    Marktaandeel is 80% op markt voor ambtenaren en die nemen dan ook deel aan AQC experiment. En dat is direct ook de risico selectie die Blue Cross toepast. Niet iedereen kan immers ambtenaar worden!
    Je wordt immers medisch gekeurd! En zie de bemoeizorg die ACQ inhoudt. Dat willen ambtenaren wel. En waarom 95% van de providers 'vrijwillig' kiest voor AQC is wel duidelijk. Achmea voelt wel voor AQC. Die wil wel een marktaandeel van 80%. Dit hele ACQ verhaal is statistisch een rammelbak. Blue Cross is een ziektekostenverzekeraar zoals Achmea, Menzis, VGZ en CZ, maar sinds 80 jaar de verzekeraar van de ambtenaren in die Staat. En ja: ambtenaren zijn overal in de wereld hetzelfde.
    Achmea ziet het wrs wel zitten, dus dit mag het wel worden als VWS en NZa dit doordrukken: niet om de zorg, maar om de centen!
    Safran als werknemer van Blue Cross gaat uit zichzelf niet zeggen hoe het werkelijk zit. En al die geleerden in de zaal geloven haar op de blauwe ogen. En Blue Cross? Een Kruis is toch goed? Het Calvinisme zit diep bij de Nederlandse geleerden. Iedereen ambtenaar? "

  • I.M. Monzon, huisarts, LEEUWARDEN Nederland 30-03-2015 02:00

    "Met veel interesse heb ik het artikel van Ruwaard et al gelezen. Het is me echter duidelijk, als huisarts ga ik niet aan een dergelijk project meedoen. Het probleem is namelijk dat bij besparingen een bonus wordt uitgekeerd. Dit betekend extra inkomen voor mij als huisarts. Door de politici wordt dit laatste als zeer onwenselijk beschouwd. Artsen zijn door Schippers en haar collega's op de kaart gezet als "graaiers". Niet alleen is dit zeer kwetsend voor de beroepsgroep, maar het maakt ons ook heel kwetsbaar financieel gezien. Het in het artikel genoemde mechanisme is zo traceerbaar en helder dat het direct zal opvallend dat wij meer gaan verdienen. Hierop zullen wij direct afgerekend gaan worden, oftewel we worden weer gekort. De politici in Nederland zijn tot nu toe zeer duidelijk geweest, dokters moeten hard werken, veel mensen beter maken, maar er vooral niet te veel aan verdienen.
    In de praktijk pakken wij als huisartsen het daarom voorzichtig aan. We proberen van de dingen die wij doen wat beter te worden, maar niet zoveel dat het opvalt. We proberen eigenlijk simpelweg stiekem wat geld te verdienen. Ik denk dat het een hele slechte zaak is dat dit zo moet, maar het is niet anders... De in het artikel genoemde systematiek werkt alleen als de zorg echt een markt is. In de VS is dat zeker zo, maar in Nederland zeker niet. Kortom, interessante ideeën, maar in het huidige politieke klimaat een aanpak die niet wenselijk is voor ons als dokters in Nederland."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.