Leren van Diane-35

Artsen en Lareb moeten samen alert zijn

Artsen hebben niet alle sterfgevallen na gebruik van Diane-35 gemeld bij Lareb. Maar het bijwerkingencentrum had zelf ook proactiever kunnen zijn. Lareb en NHG blikken terug.

Begin dit jaar zorgde een aantal meldingen van overlijden na trombose bij het gebruik van Diane-35 (cyproteron/ethinylestradiol) in Frankrijk voor veel ophef. Het nieuws waaide snel over naar Nederland, waarna het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb begin februari een melding ontving over een jonge vrouw die een longembolie kreeg tijdens het gebruik van deze pil en hieraan overleed. Ook dit tragische overlijden kreeg veel aandacht van de media.

Vervolgens liep het aantal meldingen bij Lareb over cyproteron/ethinylestradiol snel op. Voor februari van dit jaar betroffen slechts 8 van de 233 meldingen een trombose of longembolie, na de media-aandacht 301 van de 388, waaronder alle meldingen van overlijden.¹ Vaak ging het overigens om bijwerkingen die in het verleden zijn opgetreden, maar niet eerder bij Lareb waren gemeld.

Nu de ophef enigszins is geluwd en Lareb een analyse van de ontvangen meldingen heeft afgerond, is het goed om de belangrijkste feiten en bevindingen op een rij te zetten. En vooral: er lering uit te trekken.

Volg de richtlijnen
De afgelopen jaren is er steeds meer consistent bewijs gekomen over het extra tromboserisico van Diane-35 en de beperkte voordelen ervan ten opzichte van de tweedegeneratie-anticonceptiva. De NHG-Standaard Acne voor huisartsen uit 2007 stelt dat Diane-35 niet duidelijk effectiever is bij acne dan andere orale anticonceptiva.

Uit oogpunt van veiligheid – een kleinere kans op trombose – bestaat de eerstekeusbehandeling van acne bij vrouwen die tevens anticonceptie willen, volgens deze richtlijn uit de combinatiepil met levonorgestrel en 30 microgram ethinylestradiol (tweedegeneratiepil).² Deze voorkeur is in overeenstemming met de NHG-Standaard Anticonceptie uit 2011.³

De Richtlijn Acneïforme Dermatosen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) heeft in augustus 2013 de paragraaf hormonale behandeling geherformuleerd en adviseert niet langer het gebruik van cyproteron/ethinylestradiol als eerste keus.⁴

De meldingen in Frankrijk zorgden voor een Europees onderzoek en her-beoordeling door het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), de adviescommissie van de European Medicines Agency (EMA). Na deze evaluatie adviseerde de PRAC om de indicatie van cyproteron/ethinylestradiol verder aan te scherpen. Het middel mag voortaan alleen worden gebruikt voor de behandeling van acne als lokale therapie of systemische antibioticabehandeling heeft gefaald.

Geef heldere informatie
Van de bij Lareb gemelde bijwerkingen op cyproteron/ethinylestradiol werd 31 keer vermeld dat de symptomen en de associatie met gebruik van dit middel door gebruikster of zorgverlener niet tijdig onderkend werden.

Navraag in de praktijk leert dat huisartsen soms geconfronteerd worden met (herhaal)recepten van cyproteron, gestart door dermatologen. Daarnaast komen vrouwen op het spreekuur met informatie van websites en discussiefora op internet waar van alles wordt geroepen dat strijdig is met de huidige richtlijnen en met het Europese advies van de PRAC. Ga daarom bij het voorschrijven van geneesmiddelen eerst het gesprek aan over welke pil de patiënte wil en waarom, en geef daarbij onafhankelijke en heldere informatie. Dat vergroot de kans dat arts en gebruiker mogelijke bijwerkingen tijdig zullen herkennen.

Inmiddels heeft de EMA maatregelen aanbevolen om de kennis over risico’s op trombo-embolieën te vergroten en de symptomen sneller te herkennen. Naast een brief voor artsen en apothekers wordt aanbevolen extra voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen. Een prima initiatief, dat zich overigens niet mag beperken tot cyproteron/ethinylestradiol. Het risico van trombo-embolieën is immers ook verhoogd bij gebruik van de derde- en vierdegeneratie-anticonceptiva.

Huisartsen hebben overigens al helder voorlichtingsmateriaal voor patiënten over deze specifieke bijwerking op hun onafhankelijke publiekswebsite Thuisarts.nl. onder ‘Vragen over Diane 35’ en ‘Ik wil een nieuwe derde generatie pil gaan gebruiken’ Deze website heeft helaas minder middelen om een tegenwicht te bieden aan de gesponsorde varianten.

Gezamelijke verantwoordelijkheid
Veruit de meeste meldingen op cypro-teron/ethinylestradiol waren afkomstig van gebruiksters of nabestaanden. Terwijl het melden van ernstige bijwerkingen verplicht is voor artsen en apothekers.⁵ Wellicht was men zich hiervan onvoldoende bewust, maar bovendien staan zorgverleners onder grote werkdruk. Tijd voor het invullen van een apart uitgebreid meldformulier, dat niet in hun informatiesysteem geïntegreerd is, ontbreekt vaak.

Maar ook Lareb zelf heeft onvoldoende uitgedragen ook bekende bijwerkingen te willen ontvangen, en daarmee misschien te weinig gedaan om het optreden daarvan inzichtelijk te krijgen.

Het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van overheid, Lareb, zorgverleners, fabrikanten en patiënten om mogelijke risico’s zoveel mogelijk te beperken. Lareb zal zich naast het opsporen van nieuwe bijwerkingen, nog meer moeten richten op en inzicht verschaffen in het optreden van ernstige bekende bijwerkingen in de praktijk. Om het melden makkelijker te maken wordt gewerkt aan de mogelijkheid rechtstreeks te melden vanuit de informatiesystemen.

De zorgverlener moet samen met de individuele patiënt afwegen of het verantwoord is een middel voor te schrijven, en de mogelijke risico’s bespreken, zodat beiden alert kunnen zijn op mogelijke bijwerkingen. Onafhankelijke, heldere en ook voor de patiënt begrijpelijke informatie is daarbij noodzakelijk. Tot slot is het van belang dat artsen vermoede bijwerkingen die zij in de praktijk zien melden, ook als dat reeds bekende, maar ernstige bijwerkingen zijn.

Risicoloos voorschrijven is helaas niet mogelijk, risicomijdend voorschrijven wel.

dr. Eugène van Puijenbroek, arts-klinisch farmacoloog, hoofd Analyse-afdeling Lareb

drs. Monique Verduijn, apotheker en senior wetenschappelijk medewerker van afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap NHG

drs. Miranda Kurver, huisarts en wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap NHG

dr. Agnes Kant, epidemioloog en directeur Lareb

contact: e.vanpuijenbroek@lareb.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Op tv

Op donderdag 24 oktober zendt Zembla een uitzending uit over de Diane-pil. Lees meer

Lees ook

• Europese commissie houdt Diane-35 in de markt (mei 2013)
• Diane niet voorschrijven aan nieuwe patiënten (maart 2013)
• Sterfgevallen Diane-35 nieuw (maart 2013)
• 'Het gaat hier om inhoud' - Interview Agnes Kant (aug 2011)

Voetnoten

1) Analyse-rapport meldingen trombo-embolische bijwerkingen (geraadpleegd 30-8-13)
2) Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, Jaspar AHJ, Kertzman MGM. NHG-Standaard Acne (Tweede herziening) Huisarts Wet 2007:50(6):259-68.
3) Brand AK, Bruinsma ACA, Van Groeningen COM, Kalmijn S, Kardolus GJ,Peerden MJM, Smeenk RCJ, De Swart SM, Kurver MJ, Goudswaard AN. NHG-Standaard Orale Anticonceptie. Huisarts Wet 2011:54(12):635-76.
4)  Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV).  Richtlijn Acneïforme dermatosen. 2013
5) Eerste Kamer. Vaststelling van een nieuwe Geneesmiddelenwet (29359 A). Gewijzigd voorstel van wet. Vergaderjaar 2005–2006. Artikel 68, 18 april 2006:29