Leren van calamiteiten kan beter

In 1995 was een pasafgestudeerd anesthesioloog betrokken bij een operatie aan de heup. Na de ingreep ontdekte hij dat de patiënte aan de verkeerde heup was geopereerd. Hij was even totaal van slag. Wat nu? Hij informeerde de orthopeed en deze zei: ‘O, dat is niet zo erg’, waarop hij kordaat op de patiënte afstapte, die nog van niets wist, en haar vertelde dat hij haar, tot zijn grote spijt, aan de verkeerde heup had geopereerd. ‘Maar’, vertelde hij erbij, ‘ik merkte tijdens de operatie dat er aan deze zijde ook sprake was van forse slijtage aan het heupgewricht en dat een ingreep aan deze zijde ook zeker noodzakelijk was.’ Er was destijds een wachttijd van ruim negen maanden voor een electieve orthopedische ingreep. Als tegenprestatie voor de links-rechtsverwisseling beloofde hij de ingreep aan de andere heup snel uit te voeren, wat binnen drie weken gebeurde. Dit was boven de verwachting van patiënte. Ze was zeer tevreden over de behandeling, de toewijding van de dokter en het ziekenhuis.

Binnen het ziekenhuis volgde een overleg met alle betrokkenen. Dit mocht niet meer voorkomen! Voortaan zou de operateur vóór de procedure een pijl op de huid tekenen aan de te opereren zijde. De directie werd op de hoogte gesteld. Van een calamiteitmelding bij de IGZ was geen sprake. Tegenwoordig zou zo’n links-rechtsverwisseling aanleiding zijn tot een melding bij de IGZ met waarschijnlijk een tuchtrechtzaak als vervolg.

Nooit meer

Als er nu sprake is van een ‘mogelijke’ calamiteit, dan moet het ziekenhuis dit binnen drie dagen melden bij de IGZ.2 Er is een vaste periode om het incident te onderzoeken waarna een onderzoekscommissie vaststelt of er inderdaad sprake is van een calamiteit in engere zin of niet. De analyse van het incident moet worden besproken met patiënt, behandelaars en bestuurder van het ziekenhuis. Ten slotte wordt vastgelegd hoe een dergelijk incident is te voorkomen: Wie gaat wat doen en binnen welke periode? Deze uitkomst wordt gedeeld met de IGZ zodat bij een jaargesprek met het ziekenhuis of een onaangekondigd bezoek kan worden nagegaan of de verbetermaatregelen daadwerkelijk zijn geïmplementeerd en worden toegepast. Als deze cyclus goed is doorlopen, hebben betrokkenen ervan geleerd en is de kans op herhaling in dat ziekenhuis gering of nul.

Calamiteiten kunnen eenieder overkomen. Het bedenken van oplossingen die een leereffect kunnen hebben voor iedereen die in de zorg werkt, is dus essentieel. Maatregelen om bijvoorbeeld links-rechtsverwisselingen te voorkomen, zijn markering van de te opereren zijde en de inmiddels routinematig ingevoerde time-out. Deze zijn ontwikkeld door beroepsverenigingen en Wereldgezondheidsorganisatie WHO.3 Het lijkt vanzelfsprekend dat dit soort richtlijnen door dezelfde organisaties wordt bedacht.

Uitgegleden

In een ziekenhuis gleed een patiënt twee dagen postoperatief uit onder de douche. Het gevolg was een heupfractuur waarvoor een operatie en een langer verblijf in het ziekenhuis nodig was. De oorzaak, een gladde vloer in de badkamer, werd binnen een week opgelost door een vloer met meer grip aan te brengen. Tot schrik van het onderzoeksteam was er drie maanden later op een verpleegafdeling drie etages hoger een vergelijkbaar incident met dodelijke afloop. Daarop werden alle badkamers in het ziekenhuis voorzien van een vloer met meer grip. Er waren daarna nog valincidenten, maar niet meer door een te gladde vloer.

Door dergelijke ernstige incidenten landelijk te bundelen kunnen verbetermaatregelen in het ene ziekenhuis makkelijk worden overgenomen door anderen en zal het aantal valincidenten afnemen. Ook in vergelijkbare sectoren als luchtvaart en verkeer gebeurt dit en neemt het aantal dodelijke slachtoffers jaar in, jaar uit af. Het bedenken van oplossingen met een leereffect voor iedereen in de zorg, is dus essentieel.

Het is onwaarschijnlijk dat calamiteiten het ziekenhuisbeleid zullen beïnvloeden als alléén de betrokken professionals worden geïnstrueerd. We verwachten dat het bundelen van afgeronde calamiteitenanalyses op nationaal niveau sneller zal leiden tot verbeteringen bij frequent voorkomende ernstige incidenten. De vraag is echter, wie moet dit gaan doen? En hoe gaan we deze uitkomsten terugkoppelen naar en implementeren in de ziekenhuizen?

Nieuw gremium

Richtlijnen om frequent voorkomende valincidenten te voorkomen hebben een ander platform nodig. Hierbij moeten ziekenhuisbestuurders, medische professionals (artsen en verpleegkundigen), maar ook patiënten worden betrokken.

We moeten zoeken naar een bestaand of nieuw gremium dat de bundeling van calamiteiten analyseert, groepeert en terugkoppelt naar de ziekenhuizen. Wellicht dat een samenwerkingsverband van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Federatie Medisch Specialisten (FMS) dit op zich kan nemen. Een aanvulling met Patiëntenfederatie Nederland lijkt passend. Een wekelijkse ‘Calamiteiten’-rubriek in Medisch Contact is eenvoudig te realiseren en heeft een groot bereik onder artsen en bestuurders. In zo’n rubriek kunnen een anonieme beschrijving van de calamiteit en de verbetermaatregelen worden beschreven, eventueel aangevuld met de incidentie van een dergelijke calamiteit en meer algemene verbetermaatregelen voor de ziekenhuizen. Voor verpleegkundigen kan dezelfde tekst gepubliceerd worden in het tijdschrift Maatschappij & Gezondheid of V&VN magazine van de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland.

auteurs

prof. dr. Rob Slappendel

anesthesioloog, hoogleraar, Universiteit Antwerpen

Meta van der Woude

anesthesioloog-intensivist, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

contact

robslappendel@hotmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. www.igz.nl

2. Brochure voor zorgaanbieders: Calamiteiten melden aan de IGZ. (www.igz.nl).

3. Managing clinical knowledge for health care improvement. E.A. Balas, S.A. Boren. Yearbook of Medical Informatics 2000, blz 65-70.

4. Brief Mw. Schippers, minister Volksgezondheid, Welzijn en sport. 6 juni 2016, referentie 955940-149355-VGP.