Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Rob Slappendel Meta van der Woude
04 oktober 2017 4 minuten leestijd
kwaliteit

Leren van calamiteiten kan beter

Openbaar maken van incidenten in de zorg leidt niet tot betere kwaliteit

1 reactie
getty images
getty images

Zorgprofessionals kunnen meer lessen trekken uit calamiteiten als deze centraal worden geregistreerd en geanalyseerd. Wellicht kunnen de Federatie Medisch Specialisten en ziekenhuisvereniging NVZ dit samen oppakken.

Het aantal calamiteiten dat wordt gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stijgt de afgelopen jaren fors. Van ongeveer vijfhonderd meldingen in 2010 naar rond de duizend afgelopen jaar.1 De meldingsbereidheid neemt dus fors toe. Vraag is hoe we eens iets gaan leren van deze calamiteiten.

In 1995 was een pasafgestudeerd anesthesioloog betrokken bij een operatie aan de heup. Na de ingreep ontdekte hij dat de patiënte aan de verkeerde heup was geopereerd. Hij was even totaal van slag. Wat nu? Hij informeerde de orthopeed en deze zei: ‘O, dat is niet zo erg’, waarop hij kordaat op de patiënte afstapte, die nog van niets wist, en haar vertelde dat hij haar, tot zijn grote spijt, aan de verkeerde heup had geopereerd. ‘Maar’, vertelde hij erbij, ‘ik merkte tijdens de operatie dat er aan deze zijde ook sprake was van forse slijtage aan het heupgewricht en dat een ingreep aan deze zijde ook zeker noodzakelijk was.’ Er was destijds een wachttijd van ruim negen maanden voor een electieve orthopedische ingreep. Als tegenprestatie voor de links-rechtsverwisseling beloofde hij de ingreep aan de andere heup snel uit te voeren, wat binnen drie weken gebeurde. Dit was boven de verwachting van patiënte. Ze was zeer tevreden over de behandeling, de toewijding van de dokter en het ziekenhuis.

Binnen het ziekenhuis volgde een overleg met alle betrokkenen. Dit mocht niet meer voorkomen! Voortaan zou de operateur vóór de procedure een pijl op de huid tekenen aan de te opereren zijde. De directie werd op de hoogte gesteld. Van een calamiteitmelding bij de IGZ was geen sprake. Tegenwoordig zou zo’n links-rechtsverwisseling aanleiding zijn tot een melding bij de IGZ met waarschijnlijk een tuchtrechtzaak als vervolg.

Nooit meer

Als er nu sprake is van een ‘mogelijke’ calamiteit, dan moet het ziekenhuis dit binnen drie dagen melden bij de IGZ.2 Er is een vaste periode om het incident te onderzoeken waarna een onderzoekscommissie vaststelt of er inderdaad sprake is van een calamiteit in engere zin of niet. De analyse van het incident moet worden besproken met patiënt, behandelaars en bestuurder van het ziekenhuis. Ten slotte wordt vastgelegd hoe een dergelijk incident is te voorkomen: Wie gaat wat doen en binnen welke periode? Deze uitkomst wordt gedeeld met de IGZ zodat bij een jaargesprek met het ziekenhuis of een onaangekondigd bezoek kan worden nagegaan of de verbetermaatregelen daadwerkelijk zijn geïmplementeerd en worden toegepast. Als deze cyclus goed is doorlopen, hebben betrokkenen ervan geleerd en is de kans op herhaling in dat ziekenhuis gering of nul.

Calamiteiten kunnen eenieder overkomen. Het bedenken van oplossingen die een leereffect kunnen hebben voor iedereen die in de zorg werkt, is dus essentieel. Maatregelen om bijvoorbeeld links-rechtsverwisselingen te voorkomen, zijn markering van de te opereren zijde en de inmiddels routinematig ingevoerde time-out. Deze zijn ontwikkeld door beroepsverenigingen en Wereldgezondheidsorganisatie WHO.3 Het lijkt vanzelfsprekend dat dit soort richtlijnen door dezelfde organisaties wordt bedacht.

Uitgegleden

In een ziekenhuis gleed een patiënt twee dagen postoperatief uit onder de douche. Het gevolg was een heupfractuur waarvoor een operatie en een langer verblijf in het ziekenhuis nodig was. De oorzaak, een gladde vloer in de badkamer, werd binnen een week opgelost door een vloer met meer grip aan te brengen. Tot schrik van het onderzoeksteam was er drie maanden later op een verpleegafdeling drie etages hoger een vergelijkbaar incident met dodelijke afloop. Daarop werden alle badkamers in het ziekenhuis voorzien van een vloer met meer grip. Er waren daarna nog valincidenten, maar niet meer door een te gladde vloer.

Door dergelijke ernstige incidenten landelijk te bundelen kunnen verbetermaatregelen in het ene ziekenhuis makkelijk worden overgenomen door anderen en zal het aantal valincidenten afnemen. Ook in vergelijkbare sectoren als luchtvaart en verkeer gebeurt dit en neemt het aantal dodelijke slachtoffers jaar in, jaar uit af. Het bedenken van oplossingen met een leereffect voor iedereen in de zorg, is dus essentieel.

Het is onwaarschijnlijk dat calamiteiten het ziekenhuisbeleid zullen beïnvloeden als alléén de betrokken professionals worden geïnstrueerd. We verwachten dat het bundelen van afgeronde calamiteitenanalyses op nationaal niveau sneller zal leiden tot verbeteringen bij frequent voorkomende ernstige incidenten. De vraag is echter, wie moet dit gaan doen? En hoe gaan we deze uitkomsten terugkoppelen naar en implementeren in de ziekenhuizen?

Nieuw gremium

Richtlijnen om frequent voorkomende valincidenten te voorkomen hebben een ander platform nodig. Hierbij moeten ziekenhuisbestuurders, medische professionals (artsen en verpleegkundigen), maar ook patiënten worden betrokken.

We moeten zoeken naar een bestaand of nieuw gremium dat de bundeling van calamiteiten analyseert, groepeert en terugkoppelt naar de ziekenhuizen. Wellicht dat een samenwerkingsverband van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Federatie Medisch Specialisten (FMS) dit op zich kan nemen. Een aanvulling met Patiëntenfederatie Nederland lijkt passend. Een wekelijkse ‘Calamiteiten’-rubriek in Medisch Contact is eenvoudig te realiseren en heeft een groot bereik onder artsen en bestuurders. In zo’n rubriek kunnen een anonieme beschrijving van de calamiteit en de verbetermaatregelen worden beschreven, eventueel aangevuld met de incidentie van een dergelijke calamiteit en meer algemene verbetermaatregelen voor de ziekenhuizen. Voor verpleegkundigen kan dezelfde tekst gepubliceerd worden in het tijdschrift Maatschappij & Gezondheid of V&VN magazine van de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland.

Calamiteiten openbaar maken

Alle calamiteiten die ziekenhuizen melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), worden per 1 januari 2018 openbaar gemaakt. Minister Schippers stelt bij de introductie van de wet: ‘Door het openbaar maken van die informatie, zal de motivatie tot verbetering bij bedrijven, beroepsbeoefenaren en instellingen en daarmee de bescherming van de volksgezondheid worden bevorderd.’⁴ De vraag is of, en hoe we inderdaad extra lering gaan trekken uit openbaarheid van ernstige calamiteiten.

auteurs

prof. dr. Rob Slappendel

anesthesioloog, hoogleraar, Universiteit Antwerpen

Meta van der Woude

anesthesioloog-intensivist, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

contact

robslappendel@hotmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. www.igz.nl

2. Brochure voor zorgaanbieders: Calamiteiten melden aan de IGZ. (www.igz.nl).

3. Managing clinical knowledge for health care improvement. E.A. Balas, S.A. Boren. Yearbook of Medical Informatics 2000, blz 65-70.

4. Brief Mw. Schippers, minister Volksgezondheid, Welzijn en sport. 6 juni 2016, referentie 955940-149355-VGP.


lees ook

print dit artikel
kwaliteit IGZ calamiteiten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Wim van der Pol, Apotheker niet praktiserend, Delft 06-10-2017 20:47

    "Het kan verkeren. Jaren geleden wilde mvr. Els Borst de openbaarheid van meldingen aan de iGZ regelen. Dit stuitte toen op breed verzet en werd niet uitgevoerd. Nu zal het wel plaatsvinden door een wijziging van de Gezondheidswet. Doelstelling was en is het verbeteren van de kwaliteit van de Gezondheidszorg, net zoals de Tuchtcolleges door openbaarmaking van de uitspraken beogen. Middel is het leren van calamiteiten en fouten. Maar wat betekent dat leren nu precies? Primair gaat het om het kennis nemen van. Maar staat dat gelijk aan het leren? Bedenk eens dat professionals les krijgen in fouten en calamiteiten. Stel dat we dat vak foutkunde noemen. Te geven door foutkundigen. Alle mensen zijn foutmakers. Ga maar na. Wanneer je de hele dag gecorrigeerd wordt op fouten of bijna fouten, dan houd je het niet lang uit en word je horend dol. Je hele leven bestaat uit het maken van fouten en het bijsturen daarvan. Voor sommigen een vermoeiende bezigheid. Mijn vrouw zegt dat ik vaak klusjes twee keer moet uitvoeren. Een keer fout en een keer goed. Omdat herstel en herhaling eenvoudig zijn, durf ik er steeds aan te beginnen. Bij artsen moet het in een keer goed zijn. Mij houdt foutkunde al jaren bezig. Vooral de psychologische kant er van, maar ook de menselijke kant van de gevolgen voor het slachtoffer en niet de vergeten de juridische kant in geval van schade. Foutkunde is in mijn ogen een multidisciplinair vakgebied. Zonder dat vakgebied is leren van fouten een holle frase. En dat blijkt steeds opnieuw uit de eindeloze initiatieven van de wetgever en de toezichthouder. Les 1 van het leren van fouten is dus het instellen van het vakgebied foutkunde."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.