Leren kiezen
3 reactiesEén van de beste mogelijkheden om kwaliteit van medische zorg te verbeteren en tegelijkertijd kosten te besparen is verspilling bestrijden. Vermijden van onnodig laboratoriumonderzoek leent zich bij uitstek voor dit doel.
Het is geen nieuws dat dagelijks talloze patiënten worden gebombardeerd met zinloos laboratoriumonderzoek, dat vaak alleen valse zekerheid en in sommige gevallen zelfs misleidende informatie oplevert en daarmee op geen enkele manier bijdraagt aan de gezondheid of het welzijn van de patiënt.
De lijst van onzinnig laboratoriumonderzoek is eindeloos en omvat dagcurves van c-reactieve proteïne, bepaling van complementfactor 1 tot en met 25, eindeloze antistofpanels met altijd teleurstellende sensitiviteit en specificiteit, dwaze feceskweken, en uiteraard veelvuldig bepalen van amylase (liefst in combinatie met lipase) bij een patiënt die ook maar een halve seconde naar zijn buik durft te wijzen. Gelukkig leren de meeste dokters die hun ogen openhouden tijdens opleiding en loopbaan – of door schade en schande – dat veel laboratoriumonderzoek niet alleen nutteloos maar soms zelfs schadelijk kan zijn voor de patiënt.
Inderdaad lijken beginnende dokters zich vaker schuldig te maken aan het aanvragen van veel en onnodig laboratoriumonderzoek. In een recente publicatie in JAMA werd de hoeveelheid aangevraagd labonderzoek nagegaan bij meer dan 40 duizend opgenomen patiënten met pneumonie of cellulitis. In opleidingsziekenhuizen was het aantal aangevraagde laboratoriumtests ongeveer anderhalf keer zo groot als in niet-opleidingsziekenhuizen, gecorrigeerd, voor de ernst van de ziekte en andere patiëntkarakteristieken. Overigens viel in beide categorieën de enorme variabiliteit in aanvraaggedrag tussen ziekenhuizen op, oplopend tot vijfvoudige verschillen in vergelijkbare centra. Er leek geen enkele relatie tussen de honger naar laboratoriumonderzoek en de uitkomst van de behandeling waarneembaar. Het onderzoek werd uitgevoerd in Texas, maar naar mijn persoonlijke waarneming is deze situatie in Nederland of Engeland niet heel anders.
De lijst van onzinnig laboratoriumonderzoek is eindeloos
Het is op zichzelf niet zo erg dat beginnende dokters wat meer laboratoriumonderzoek aanvragen en op die manier in de praktijk ondervinden wat de beperkte waarde daarvan is voor hun patiënten. Aan de andere kant kun je je afvragen of in de opleiding wel voldoende aandacht wordt besteed aan aanvraaggedrag en vermijden van zinloze tests. Veel studenten en arts-assistenten geven aan dat ze regelmatig feedback krijgen over onterecht niet-aangevraagde tests maar zelden van hun supervisor horen dat door hun aangevraagd onderzoek minder zinvol is. Actieve en voortdurende terugkoppeling naar beginnende dokters over het nut van aangevraagd laboratoriumonderzoek (en ander aanvullend onderzoek) door ervaren artsen kan wellicht de leercurve een heel stuk steiler maken en bijdragen aan het voorkómen van verspilling.
Gelukkig lijken de artsen van de toekomst meer dan voldoende gemotiveerd om op deze manier een bijdrage te leveren aan vermijden van onzinnige diagnostiek en de daarmee gepaard gaande kwaliteitsverbetering en kostenbesparing. Een Nederlandse variant van de Canadese Stars (Students advocating for resource stewardship), onder auspiciën van het College Geneeskundige Specialismen, had kort geleden een succesvolle eerste bijeenkomst waarbij een groep enthousiaste studenten en assistenten uit alle opleidingsregio’s werden voorbereid om als ambassadeurs van regionale doelmatigheidsprojecten van start te gaan. Bestrijden van onnodige (laboratorium)diagnostiek lijkt een ideale manier om betere zorg, financiële efficiëntie en adequatere opleiding van jonge artsen te verenigen.
deze column als pdf
Bart Ballieux en Christa Cobbaert
Afdeling Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde LUMC, Leiden
Marcel Levi wil verspilling bestrijden door onnodig laboratoriumonderzoek te vermijden (MC 48/2017: 13).
Hij pleit voor goed onderwijs in het gebruik van (laboratorium)diagnostiek. Dergelijk onderwijs is helaas geen vast onderdeel van het curriculum... geneeskunde. Gelukkig zien wij in de umc’s meer aandacht voor dit onderwijs. Een goede samenwerking met de doorlopende leerlijn wetenschappelijke vorming is daarbij van belang. Laboratoriumspecialisten spelen daarbij een belangrijke rol.
Wij betreuren Levi’s stellingname over de lijst van onzinnige laboratoriumonderzoek. Hij suggereert dat veel laboratoriumonderzoek intrinsiek nutteloos is. Laboratoriumdiagnostiek is alleen onzinnig als het niet in de juiste context wordt gebruikt.
Er vindt steeds meer onderzoek plaats naar de rol van medische testen in het klinische zorgpad én de betekenis van laboratoriumdiagnostiek voor patient outcome. Goed onderbouwde aanvraagpakketten in het elektronisch ordermanagementsysteem kunnen de SEH-verblijftijd reduceren. Antibioticatherapie is te voorkomen door juist gebruik van eerstelijns CRP-diagnostiek. De recentelijk vernieuwde Europese IVD-regelgeving 2017/746/EU legt de evaluatie van de klinische effectiviteit van bestaande en nieuwe medische testen veel meer bij de diagnostische industrie.
Het aandeel van in-vitrolaboratoriumdiagnostiek in het totale gezondheidszorgbudget in ons land bedraagt slechts 0,4 procent. We kunnen de discussie dus omkeren: er kan maximaal 0,4 procent van het totale zorgbudget bezuinigd worden als álle laboratoriumdiagnostiek wordt afgeschaft. De extra kosten die dit elders in het zorgproces oplevert, zijn zeer waarschijnlijk een veelvoud van die 0,4 procent.
Aandacht besteden aan verspilling in de zorg is terecht. Echter, deze verspilling wordt veeleer veroorzaakt door een gefragmenteerde aanpak in de zorg en door bureaucratie die geen waarde toevoegt – niet door onzinnige laboratoriumdiagnostiek. Het devies is choosing wisely.
Ron Kusters
laboratorium specialist klinische chemie, Den Bosch
De lijst van onzinnige columns is oneindig
Maar deze slaat een paar spijkers op hun kop! Gewoonte-lab, kopieer-lab, dit-lijkt-wel-een aardige-test-lab, we herkennen het allemaal, maar het is o zo hardnekkig. Leren kiezen, inderdaad!
Het JAMA artike...l dat Marcel Levi aanhaalt laat mooi zien dat in opleidingsziekenhuizen meer lab wordt aangevraagd. Toch zit een belangrijk deel van de oplossing juist in het beter opleiden van jonge dokters. Dat liet hij zelf ook zien bij de Stars; vooral onervaren AIOSsen vragen meer diagnostiek aan. Allemaal onzinnig? Nee natuurlijk niet, maar wel vaak een overkill (en inderdaad Kill –schatting in de VS 40-80.000 doden door diagnostische fouten: zie improvediagnosis.org). En ook al consumeren wij in Euro/capita in Nederland bijna het minste aan labdiagnostiek van west-Europa, ook op de kosten kan bespaard worden.
Initiatieven als choosing wisely, de kennisagenda van zorgevaluatie, diagnostisch toetsoverleg in de eerste lijn worden door laboratoriumspecialisten klinische chemie goed opgepakt en we verwachten hiermee echt wel stappen te zetten. Leren kiezen. Voor een deel dus afleren, maar veel belangrijker lijkt toch het aanleren van adequaat aanvragen van onderzoek. In de geneeskunde opleiding komt het niet of nauwelijks aan bod en in de medisch specialistische vervolgopleiding is de couleur locale bepalend.
Dat moet beter kunnen. Het bewustzijnsproject, waarmee doelmatigheid in de opleiding in brede zin wordt bevorderd is een mooie aanzet. Wie leert wie kiezen?
R.J.Vierhout
tropenarts, Emmen/Mutolere(Uganda)
Marcel Levi wil onzinnige laboratoriumdiagnostiek terugdringen om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. Zeer terecht.
Naar zijn idee dient de leercurve aangaande adequaat aanvragen van (laboratorium)diagnostiek een stuk steiler te worde...n gemaakt.
In mijn ziekenhuis in Uganda waar ik ruim 12 jaar heb mogen werken is de laboratoriumdiagnostiek noodgedwongen al tot een minimum beperkt (Hb,bloedbeeld,BSE,urinesediment,HIV/CD4 telling en soms als alles meezit een TSH).
Twee maal per jaar werkt een Amerikaanse opleider interne geneeskunde en een aantal van zijn assistenten in opleiding enkele maanden in ons ziekenhuis. Telkens weer zijn zij positief verrast hoe zij de patiënten ook zonder uitgebreide laboratoriumonderzoek goed kunnen behandelen. De fysische diagnostiek komt daarmee waar ze hoort,op plaats één.
De wens van collega Levi om de leercurve steiler te maken kan derhalve ook en wellicht beter bereikt worden door de arts assistenten (interne geneeskunde) stage te laten lopen in ziekenhuizen in lage inkomsten landen.
Aangezien vele Nederlandse co-assistenten reeds de weg naar dergelijke ziekenhuizen, waaronder het mijne, hebben kunnen vinden, moet het niet moeilijk zijn dit ook voor arts assistenten interne te realiseren. Dit kan m.i. de doelmatigheid van de gezondheidszorg alleen maar ten goede komen.