Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Chris Vleugels Christiaan Vinkers
26 juni 2013 6 minuten leestijd

Leg hoofdbehandelaarschap bij de psychiater

4 reacties

organisatie

Regie in gespecialiseerde ggz hoort exclusief bij medisch specialist

In de gespecialiseerde ggz kan de psychiater als enige de hoofdbehandelaar zijn, betogen vier arts-juristen. De complexiteit van de pathologie vraagt daarom, en het sluit het meest aan bij de eisen van de tuchtrechter.

In 2012 hebben partijen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) in het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ afgesproken dat er een onderscheid komt tussen generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz. Wat de precieze verschillen zijn, moet nog door de partijen in het veld worden ingevuld. Na een consultatiedocument van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn GGZ Nederland (brancheorganisatie voor ggz-instellingen), NVvP (psychiaters), NVVP (vrijgevestigde psychotherapeuten), NIP (psychologen), LPGGz (Landelijk Platform GGz), ZN (Zorgverzekeraars Nederland), LVE (eerstelijnspsychologen) en het ministerie van VWS hierover met elkaar in gesprek gegaan. Onderdeel van de discussie is de nadere invulling van het hoofdbehandelaarschap. Als het veld voor juli 2013 hierover geen consensus bereikt, en daar ziet het niet naar uit, dan neemt de minister zelf een besluit, heeft ze aangekondigd.

Regie
Een hoofdbehandelaar is degene die belast is met de regie en coördinatie over het zorgproces.1 Hij of zij is, naast alle individuele (mede)behandelaren die individueel verantwoordelijk zijn voor hun aandeel in de behandeling, verantwoordelijk voor de afstemming van de zorg. In veel gevallen draagt de hoofd-behandelaar bovendien de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid.2 Een hoofd-behandelaar moet gekwalificeerd zijn om diagnosen te stellen, het behandelplan op te stellen en de regie te voeren over de behandeling. Vanuit bekostigingsperspectief is cruciaal dat hij of zij gemachtigd is tot het openen en sluiten van dbc’s en daarmee bepalend is voor de financiering van de zorg. Zo kwam de inmiddels failliete organisatie Europsyche in het nieuws omdat zij niet voldeed aan de door CZ gestelde vereiste dat een psychiater of zenuwarts als hoofdbehandelaar optreedt en de dbc’s accordeert. CZ weigerde deze dbc’s te vergoeden en werd door de rechtbank Breda in het gelijk gesteld.3

Partijen lijken het erover eens dat de psychiater altijd in staat is om hoofdbehandelaar te zijn in de gespecialiseerde ggz. Er is echter discussie over de vraag of ook andere professionals hoofdbehandelaar kunnen zijn en zo ja, welke. Zo heeft de IGZ voorgesteld om het hoofdbehandelaarschap behalve voor psychiaters ook voor klinisch psychologen open te stellen.4 De NVVP voert een actieve lobby om ook psychotherapeuten tot hoofd-behandelaar te maken. GGZ Nederland vindt dat alle BIG-geregistreerde professionals die onder het tuchtrecht vallen – bijvoorbeeld gz-psychologen, verpleegkundig specialisten en sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen – ‘coördinerend hoofdbehandelaar’ kunnen zijn en lijkt daarbij multidisciplinair behandelen van iedere patiënt in de ggz verplicht te stellen.

Belangrijke argumenten
Wij zijn van mening dat alleen een medisch specialist hoofdbehandelaar kan zijn in de gespecialiseerde ggz. Hiervoor zijn vier belangrijke argumenten.

Ten eerste behandelt de gespecialiseerde ggz patiënten met de meest complexe pathologie. Bijvoorbeeld mensen bij wie verschillende behandelmogelijkheden niet effectief gebleken zijn, of die te maken hebben met comorbiditeit, of patiënten bij wie de psychiatrische ziekte wordt veroorzaakt door een somatische ziekte of door bijwerkingen van medicatie. Het kan ook gaan om patiënten bij wie de diagnose niet duidelijk is, er een groot risico bestaat op decompensatie of de inschatting van risico’s erg ingewikkeld is, zoals bij psychose en suïcidaliteit. De complexiteit van deze aandoeningen, zeker daar waar het gaat om een combinatie van psychiatrie en overige somatiek, is bij uitstek de expertise van de psychiater.

In de tweede plaats is de bevoegdheid om medicatie voor te schrijven belangrijk. We verwachten dat bij nagenoeg alle patiënten in de gespecialiseerde ggz medicatie een potentiële rol binnen de behandeling heeft. De psychiater is de enige professional in de ggz die bevoegd en bekwaam is om alle medicatie zelfstandig te indiceren en voor te schrijven. Hij is ook de enige die daarbij gemotiveerd mag afwijken van het protocol. Het hoofdbehandelaarschap behoort dus ook wat dat betreft bij de psychiater te liggen.

Ten derde wordt in de gespecialiseerde ggz, gelet op de ernst van de problematiek, een relatief groot deel van de patiënten behandeld met een maatregel op basis van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz). Alleen de psychiater is ervoor opgeleid om beslissingen te nemen over gedwongen opname en behandeling. Daarom is alleen de psychiater bekwaam om hoofdbehandelaar te zijn van patiënten bij wie dergelijke afwegingen aan de orde zijn.

Tot slot stelt ook de rechter eisen aan de vaardigheden van de hoofdbehandelaar. In het tuchtrecht wordt opgesomd waar een hoofdbehandelaar aan moet voldoen.1 Kort gezegd, moet de hoofdbehandelaar de patiënt daadwerkelijk zien op het moment dat de diagnose wordt gesteld, het behandelplan vaststellen aan de hand van richtlijnen, protocollen en de stand van de wetenschap. De hoofdbehandelaar moet de bekwaamheid van de medebehandelaren inschatten, de dossiervoering bewaken en de voortgang van de behandeling aan de hand van de behandeldoelen beoordelen. De IGZ heeft de invulling hiervan overigens naar aanleiding van de ontvangen reacties uit het veld nog wat aangescherpt.4

Wanneer we stap voor stap langs deze criteria gaan, dan volgen daaruit de noodzakelijke kwalificaties van de hoofdbehandelaar in de gespecialiseerde ggz. De hoofdbehandelaar moet kennis hebben van de richtlijnen, maar ook van de stand van de wetenschap, oftewel zo nodig gemotiveerd kunnen afwijken van het protocol. Bovendien moet de hoofdbehandelaar inschatten of de medebehandelaren voldoende bekwaam zijn. De psychiater is bij uitstek de ggz-professional die deze vaardigheden bezit.

Hele spectrum
Anders dan andere professionals in de ggz, zoals een klinisch psycholoog, is een psychiater als enige bevoegd en bekwaam om alle soorten behandelingen uit te voeren en daarmee in staat om de verantwoordelijkheid voor het indiceren en afstemmen ervan te dragen. Een psychiater overziet het hele spectrum van therapeutische mogelijkheden en kan dit zelfstandig. Het standpunt van GGZ Nederland om in beginsel multidisciplinair te behandelen is niet wetenschappelijk onderbouwd en onnodig kostenverhogend. Het door hen voorgestelde model, waarin de psychiater diagnosticeert en tegelijkertijd het ‘coördinerend’ hoofdbehandelaarschap delegeert, is onwenselijk omdat een scheiding tussen ‘hoofdbehandelaar’ en ‘inhoudelijk eindverantwoordelijk psychiater’ tot verwarring leidt en niet erg praktisch is. Voor zowel patiënten als behandelaars is het te prefereren dat de zorgcoördinatie en de inhoudelijke verantwoordelijkheid zoveel mogelijk worden toebedeeld aan dezelfde persoon.2 Hoofdbehandelaarschap impliceert een hiërarchie in taken en verantwoordelijkheden: de functionele hiërarchie van de hoofdbehandelaar ten opzichte van de medebehandelaar. Het kan tot onwerkbare situaties leiden als de hoofdbehandelaar enkel de coördinator maar niet de eindverantwoordelijk behandelaar zou zijn. Deze moet namelijk zelf de ‘tools’ hebben om de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg van de patiënt te kunnen dragen. Dit wil zeggen (regelmatige evaluatie van) diagnostiek en behandeling, en de mogelijkheid om te controleren en bij te sturen. De scheiding tussen coördinerend hoofd-behandelaar en eindverantwoordelijk psychiater positioneert de psychiater in een tucht- en klachtrechtelijk kwetsbare positie en miskent dat het differentiaal-diagnostisch denken niet ophoudt na de intake. Het is eerder een proces, waarin de differentiaaldiagnose ook tijdens de behandeling voortdurend wordt getoetst, bijgeschaafd of herzien. Hiervoor is het nodig dat de psychiater de patiënt regelmatig ziet en overzicht over de behandeling houdt. In de gespecialiseerde ggz heeft de patiënt hier ook recht op.5 De voorgestelde scheiding in verschillende personen kan leiden tot kwaliteitsvermindering en risico’s voor de patiëntveiligheid, en brengt de psychiater in een tucht- en klachtrechtelijk kwetsbare positie. De psychiater krijgt vanwege zijn beslissende rol bij het openen en sluiten van de dbc-ggz beleidsinvloed in de ggz-instellingen en kan daardoor het kwaliteitsbeleid verbeteren. Bovendien is voor de patiënt, de minister en de inspectie duidelijk welke beroepsgroep daarop aanspreekbaar is.


mr. drs. Judith Godschalx-Dekker, arts in opleiding tot psychiater, UMC Utrecht

mr. dr. Emke Plomp, arts in opleiding tot psychiater, UMC Utrecht

dr. mr. Christiaan Vinkers, arts in opleiding tot psychiater, UMC Utrecht

mr. drs. Chris Vleugels, psychiater, Montfort

Contact: Judith_Anna_Dekker@hotmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld



Gratis geaccrediteerde nascholing

Zie de MCtv nascholing over de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling via medischcontact.nl/samenwerking.

Voetnoten

[1] CTG 1 april 2008, Medisch Contact 25 april 2008, 63 nr. 17, p. 726-729, m.nt. Crul en Legemaate.
[2] KNMG e.a. ‘Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’, Utrecht 26 januari 2010.
[3] Voorzieningenrechter Rechtbank Breda, 16 mei 2012 LJN: BW5797.
[4] Concept-advies IGZ hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ, te downloaden via internet.
[5] Craddack N., Antebi D., Attenburrow M.J. e.a. Wake-up call for British Psychiatry. British Journal of Psychiatry 2008, 193, 6-9.





<b>Download dit artikel (PDF)</b>
zorgverzekeraars diagnose behandeling combinatie (dbc)
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • , , 13-11-2013 01:00

    "Mr. dr. Wilbert Dijkers schrijft in zijn reactie op het stuk van Godschalx-Dekker e.a., dat de GGZ vooral angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen behandelt. Dit is evident onjuist: uit het rapport GGZ in de zorgverzekeringswet 2008-2010 van GGZ Nederland, blijkt dat het in 2010 ging om 1. ‘stoornissen in de kindertijd’ (125455 DBC’s); 2. ‘stemmingsstoornissen’ (114624 DBC’s), ‘angststoornissen’ (68025 DBC’s); 3. ‘aan een middel gebonden stoornissen’ (66509 DBC’s) 4. ‘andere aandoeningen en problemen’ (64580 DBC’s); 5. ‘aanpassingsstoornissen’ (63438 DBC’s); 6. ‘schizofrenie en andere psychotische aandoeningen’ (54470 DBC’s); 7. Persoonlijkheidsstoornissen (51976 DBC’s). Deze cijfers komen grotendeels overeen met cijfers uit NEMESIS-2 (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2), waaruit blijkt dat stemmingsstoornissen, angststoornissen, middelenstoornissen en aandachtstekort- en gedragsstoornissen de meest voorkomende psychische aandoeningen zijn. Bovendien komen stemmingsstoornissen, angststoornissen en middelenstoornissen volgens de grote epidemiologische studies ongeveer even vaak voor. Van het onderscheid dat Dijkers tussen ‘typisch psychiatrische stoornissen’ en persoonlijkheidsstoornissen/angststoornissen hebben wij nog nooit gehoord.

    Helaas scheert Dijkers de GGZ nu en de gespecialiseerde GGZ straks over een kam. Zoals Godschalx-Dekker e.a. terecht stellen, kenmerkt de gespecialiseerde GGZ zich door een hoge mate van complexiteit van behandeling waarbij een zwaar beroep op specialistische kennis nodig is. Complexe casuïstiek vereist qualitate qua de integratie van verschillende behandelmodaliteiten. Natuurlijk moeten psychiaters niet pretenderen op deelgebieden een betere psychotherapeut te zijn dan de daartoe specifiek opgeleide beroepen. Wel zijn psychiaters - als enige binnen de GGZ – opgeleid om alle behandelingen, zowel psychologisch als medisch, te indiceren en geïntegreerd uit te voeren. Die brede specialistische competentie van psychiaters is onzes inziens het belangrijkste argument van Godschalx-Dekker voor de medisch specialist als hoofdbehandelaar binnen de gespecialiseerde GGZ.

    drs. Maarten A. van Schijndel, arts in opleiding tot psychiater
    dr. Sabine J. Roza, psychiater
    Erasmus MC, Rotterdam
    "

  • mr. dr. Wilbert Dijkers, rechter, lid-jurist regionaal tuchtc, Midwolde 15-08-2013 02:00

    "Godschalx-Dekker e.a. vinden dat de regie in de gespecialiseerde ggz exclusief bij de psychiater moet liggen. Dat klopt veelal niet.
    Ggz-patiënten hebben soms typisch psychiatrische stoornissen. Psychiaters zijn hierin gespecialiseerd; medicatie hoort er vaak bij. De meeste ggz-patiënten hebben een persoonlijkheidsstoornis, of een angst- of paniekstoornis. Hun behandeling bestaat vooral uit gesprekscontacten; psychotherapie is de gespecialiseerde behandelmethodiek.
    Alleen voor de eerste groep patiënten is het terecht dat de psychiater de regie voert. De auteurs dragen voor hun stelling vier onterechte argumenten aan.
    Ze stellen dat de gespecialiseerde ggz de meest complexe pathologie omvat, en dat uitsluitend de psychiater over de vereiste expertise beschikt. Terwijl ook zorgverlening bij een ingrijpende persoonlijkheidsstoornis, of een angst- of paniekstoornis, opperste deskundigheid vereist. Dit is het terrein van de psychotherapeut en de klinisch psycholoog. De psychiater heeft beperkt kennis van psychotherapeutische behandelingen.
    Het tweede argument is dat alleen de psychiater medicijnen mag voorschrijven. Dit is irrelevant voor zorg waarbij medicatie geen wezenlijke rol vervult; het volstaat dat de psychotherapeut een (huis)arts of psychiater in consultatie roept als dat nodig is.
    Het derde argument betreft de toepassing van dwang krachtens de Wet Bopz. Nu dwangtoepassing buiten de psychiatrie in enge zin geen rol vervult, is dit argument ondeugdelijk.
    Het laatste argument is dat de (tucht)rechter eisen stelt aan de vaardigheden van een hoofdbehandelaar. De tuchtrechter stelt echter ook eisen aan andere BIG-geregistreerde professionals. Met de verwijzing naar de drie eerdere argumenten is dit een cirkelredenering.
    Een belangrijk deel van de ggz betreft behandeling van andere stoornissen dan strikt psychiatrische aandoeningen. De hoofdbehandelaar moet degene zijn die van de betreffende stoornis het meeste weet."

  • Arnoud van Buuren, arts-psychotherapeut, Voorzitter Nederlandse Veren, 19-07-2013 02:00

    "Chris Vleugels e.a. stellen in hun artikel dat alleen psychiaters hoofdbehandelaar kunnen zijn in de ‘Gespecialiseerde GGZ’ en gaan daarin volstrekt voorbij aan hun eigen inleiding: “Wat de precieze verschillen zijn tussen de Generalistische Basis GGZ en de GGGZ moet nog door de partijen worden ingevuld”. De claim is dus uiterst voorbarig en daarmee nogal kinderachtig.
    Sinds enkele decennia worden cliënten met complexe problemen in de tweede lijns GGZ behandeld door vele en diverse disciplines. In een groot deel van die gevallen kan bijvoorbeeld de psychotherapeut of klinisch psycholoog dat uitstekend zelf af, daar is men voor opgeleid. Beide zijn BIG-beroepen met strak omschreven opleidings- en competentie eisen die gericht zijn op het behandelen van clienten met complexe problemen. De NVVP voert geen actieve lobby om de psychotherapeut hoofdbehandelaar te maken, zoals de schrijvers stellen. De psychotherapeut is op dit moment, net als de klinisch psycholoog, hoofdbehandelaar in een deel van de 2e lijnszorg.
    Bij Europsyche was niet het ontbreken van een psychiater het probleem. Het probleem is dat het veel te gemakkelijk is om een instellingserkenning te verkrijgen en een DBC in veel gevallen uitgebreide mogelijkheden tot ‘medebehandeling’ biedt. Grootste bezwaar tegen het artikel is echter dat volledig wordt voorbij gegaan aan het belang van de cliënt in de GGZ. Cliënten hebben baat bij een kwalitatief goede, gedifferentieerde en transparante GGZ, waar alle disciplines de plek krijgen die de cliënt in staat stelt de beste zorg te krijgen.
    Ik zou de hoofdopleider psychiatrie van het UMC in overweging willen geven zijn assistenten wat meer vertrouwd te laten worden met de vele andere nuttige disciplines naast de psychiater in de GGZ. Onze cliënten zullen het toch echt moeten hebben van samenwerking.
    "

  • J.L.E. Fransen, psychiater/directeur, CULEMBORG 07-07-2013 02:00

    "Godschalx e.a. voeren in het Medisch Contact 4 argumenten aan waarom het hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ exclusief bij de psychiater moeten worden belegd. Omdat de pathologie complex is (combinatie met somatiek); er vaak medicatie wordt gegeven en patiënten relatief vaak worden behandeld onder de BOPZ. En – als laatste - omdat de tuchtrechter hoge eisen stelt aan de vaardigheden van de hoofdbehandelaar.



    In Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG e.a. 2010) worden 3 verantwoordelijkheden omtrent het hoofdbehandelaarschap beschreven die - bij voorkeur - in één persoon worden belegd. Het betreft achtereenvolgens: aanspreekpunt voor vragen van de cliënt of zijn vertegenwoordiger; de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid voor de behandeling en tenslotte de coördinatie en regie van de behandeling.



    Crul en Legemaate beschrijven in dit tijdschrift (CTG 1 april 2008, Medisch Contact 25 april 2008) de verwachtingen van de tuchtrechter. Zij wijzen erop dat het bij het begrip hoofdbehandelaar soms meer lijkt te gaan over regie en coördinatie van het zorgproces, dan om inhoudelijke verantwoordelijkheid. Toch noemen Godschalx e.a. in hun argumentatie uitsluitend het grote kennisveld en de exclusieve juridische positie van de psychiater. Ik meen dat er is er geen redenen zijn om op voorhand aan te nemen dat de psychiater beter in staat om de andere taken uit te voeren die in het hoofdbehandelaarschap worden genoemd (aanspreekpunt; regisseur/coördinator): beter dan een aantal andere disciplines in de GGZ. Er zijn zelfs doelgroepen in de gespecialiseerde GGZ te noemen waarbij andere disciplines wellicht een beter uitgangspositie hebben om contact, communicatie en afstemming met de cliënt en de vele andere betrokkenen bij de behandeling te waarborgen.



    (Eind)verantwoordelijkheid kun je misschien aan het einde van het zorgproces op enkel moment afleggen, maar - verantwoordelijkheid nemen - is een kwestie van ‘erbij blijven’; zeker in het begin en vaak tot het einde. Ook vanuit doelmatigheid is ruimte in de regelgeving nodig om deze belangrijke kwaliteitsaspecten adequaat vorm te geven in een behandeling van complexe problematiek. Soms zal de psychiater de beste hoofdbehandelaar zijn: maar ook zal vaak een andere oplossing mogelijk en te prefereren zijn. Dit moet in de toekomst mogelijk blijven door het hoofdbehandelaarschap ook bij een andere discipline te kunnen beleggen (die uiteraard niet treedt in de professionele afwegingen van de psychiater) of door het hoofdbehandelaarschap in een duo (met een ‘coördinerend behandelaar’) vorm te geven.



    J.L.E. Fransen, psychiater

    Directeur Behandelzaken Kortdurende Zorg
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.