Laatste nieuws
J. Haeck c.s.
7 minuten leestijd
ouderen

Langs de meetlat

Plaats een reactie

Inspectie komt met eerste prestatie-indicatoren van ziekenhuizen



Voor het eerst heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de gegevens op tafel gekregen waarmee de kwaliteit van de gezondheidszorg in ziekenhuizen kan worden beoordeeld. Een verbetering van de kwaliteit maar enkele kinderziektes moeten nog worden opgelost.

J. Haeck c.s.


De Inspectie voor de Gezondheidszorg werkt aan een effectiever en efficiënter toezicht. Tot nu toe bestond dit, naast het toezicht bij calamiteiten (interventietoezicht) en thematische onderzoeken, uit een infrequent toezicht op de aanwezigheid van een integraal kwaliteitssysteem in zorg-instellingen. Een dergelijk kwaliteits-systeem is weliswaar een voorwaarde voor verantwoorde zorg, maar biedt geen garantie voor goede uitkomsten. En dát is het waar het bij verantwoorde zorg om gaat.


De nieuwe werkwijze bestaat uit een jaarlijkse eerste fase van gegevens verzamelen, die op indicatie wordt gevolgd door een gericht inspectiebezoek in de tweede fase en zonodig interventie in de derde fase, het zogenoemde gelaagd en gefaseerd toezicht. Voor de ziekenhuizen ontwikkelde de inspectie voor de eerste fase in de afgelopen twee jaar met hulp van het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu en het instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit een basisset prestatie-indicatoren die zich vooral, maar niet uitsluitend richt op de uitkomst van de geleverde zorg. Naast een betere werkwijze bij het toezicht leidt het openbaar maken van deze uitkomstindicatoren naar verwachting tot een versnelde invoering van best practices en daarmee tot een verhoging van de kwaliteit.


In september 2003 besloten inspectie en NVZ/Orde/VAZ gezamenlijk een set uit te brengen. Deze set is, na een kort haalbaarheidsonderzoek, eind 2003 naar de ziekenhuizen gestuurd. Zij dienden de in de basisset gevraagde gegevens over 2003 vóór 1 juni 2004 openbaar te maken door publicatie in hun jaarverslag of op hun website.


Inmiddels hebben alle 96 aangeschreven ziekenhuizen hun gegevens gepubliceerd: 8 academische ziekenhuizen, 86 algemene ziekenhuizen en 2 categorale ziekenhuizen. Ook een aantal categorale instellingen en particuliere klinieken hebben, hoewel nog niet daartoe verplicht, de resultaten van de basisset bij de inspectie aangeleverd.

Het is nog te vroeg om gedetailleerd verslag te doen over de kwaliteit van de aangeleverde set en de daarin verantwoorde prestaties. De gegevens zijn nog niet volledig verwerkt en de betrouwbaarheid is nog niet vastgesteld. Niettemin kan er wel een algemeen beeld worden geschetst. De meeste ziekenhuizen hebben zich veel moeite getroost een goede presentatie van de cijfers te geven. Dit was niet eenvoudig omdat de gegevens achteraf werden gevraagd, van verschillende afdelingen kwamen en omdat niet alle gegevens uit bestaande databestanden konden worden verkregen. Daarnaast konden sommige ziekenhuizen de gegevens over een enkel specialisme niet aanleveren, bijvoorbeeld omdat de betrokken specialisten ten onrechte uitgingen van een advies van hun wetenschappelijke vereniging om deze informatie te weigeren. Slechts bij een enkel ziekenhuis heeft de inspectie gevraagd de set opnieuw in te vullen, omdat de opgestuurde gegevens veel hiaten en onduidelijkheden vertoonden.

Kwaliteitsverbetering


De introductie van de basisset blijkt een impuls te geven aan het kwaliteitsdenken binnen de ziekenhuizen. Nu al is duidelijk dat ziekenhuizen die over bepaalde indicatoren nog geen resultaten kunnen leveren omdat het gevraagde beleid niet aanwezig is, nieuw beleid ontwikkelen om in de toekomst wel aan de gevraagde prestatie te kunnen voldoen. Hiermee is het doel van het ministerie, een meetbare verbetering van de kwaliteit van de zorg in ziekenhuizen binnen bereik gekomen. Onderstaande voorbeelden getuigen daarvan.


Uit de literatuur is bekend dat pijn na een operatie stelselmatig wordt onderschat en dat systematische metingen van de pijn na een operatie het pijnbeleid verbeteren. Adequate bestrijding van postoperatieve pijn versnelt de mobilisatie en vermindert postoperatieve complicaties. Hiermee is dit een indicator zowel voor adequate medische zorg als ook voor patiëntgerichte zorg. Uit de eerste resultaten van de basisset blijkt dat 70 procent van de ziekenhuizen over een ziekenhuisbreed pijnprotocol beschikt en dat de helft een zogenoemde acute pijnservice heeft. Toch doet nog geen 20 procent van de al onderzochte ziekenhuizen systematische pijnmetingen bij alle opgenomen en geopereerde patiënten. Van de ziekenhuizen die dit niet doen, geeft het merendeel echter aan inmiddels plannen te ontwikkelen om nog dit jaar een adequaat postoperatief pijnbeleid te starten. Volgend jaar zal al 40 procent van de ziekenhuizen systematische meting van postoperatieve pijn doen en het resultaat kunnen rapporteren; in 2005 is dit nog verder toegenomen.


Ook bij de hemovigilantie heeft opname in de basisset geleid tot een opmerkelijke stijging van de aanmeldingen bij TRIP, het landelijke bureau dat transfusiereacties bij patiënten bewaakt. Zij melden een stijging van 50 naar 85 procent van alle ziekenhuizen.

Grote verschillen
Waar de indicatoren om aantallen vragen, blijken er grote verschillen tussen de ziekenhuizen te bestaan. De conclusie dat dit berust op ‘forse verschillen in prestaties van ziekenhuizen’, zoals onderzoekers van Prismant in de Volkskrant van 10 juli stelden, is niet juist. Voorlopig berusten dergelijke verschillen op een groot verschil in beschikbaarheid van de gevraagde gegevens, die tenslotte retro-spectief werden gevraagd, op verschillen in meetmethoden en soms op een verschil in de interpretatie van de indicator, waarbij de vraagstelling niet eenduidig was. Zoals bij de indicator sterfte bij het acute myocardinfarct (AMI), waar de onderzoekers bij het Ziekenhuis Leyenburg een opmerkelijke uitschieter voor patiënten jonger dan 65 jaar vonden. Telefonische navraag had hen geleerd dat hier sprake was van een verwisseling van de leeftijdscategorieën. Verdere bestudering van de aantallen had ze laten zien dat er daarnaast ook een systematische vertekening was, veroorzaakt door de vraagstelling. Deze omvatte twee tellers (a: in het ziekenhuis overleden AMI-patiënten jonger dan 65 jaar en b: in het ziekenhuis overleden AMI-patiënten van 65 jaar en ouder), maar slechts één noemer (a+b: alle opgenomen patiënten met een acuut myocardinfarct)(zie tabel 1). Een deel van de ziekenhuizen heeft de vraag letterlijk genomen en één noemer vermeld, in het academisch ziekenhuis van Maastricht zelfs met de opmerking dat het zinvoller is om ook de noemer per leeftijdsgroep te vragen. Anderen hebben naar de geest geantwoord en twee noemers vermeld. Dit geldt ook voor de in de Volkskrant genoemde samenwerkende topklinische (STZ-)ziekenhuizen: tien hebben (nog) geen cijfers beschikbaar, één heeft slechts een geschat (laag) percentage zonder getallen en bij de overige zeven maken er drie geen onderscheid tussen oudere en jongere patiënten. Door in deze ziekenhuizen het sterftepercentage te berekenen door het delen van respectievelijk jonge en oudere patiënten door de totale patiëntengroep zijn de gepubliceerde percentages min of meer gehalveerd, zoals te zien is in tabel 1. Het enige betrouwbare getal in deze tabel is het percentage in de laatste kolom (a+b/a+b) en dít is onvergelijkbaar omdat de leeftijdsverdeling, die van groot belang is voor de kans op overlijden, hierin niet is of kan worden verdisconteerd.

Efficiënt en effectief


Op dit moment vergelijken inspecteurs de gegevens uit de basisset met de al bekende informatie over het ziekenhuis. Het lijkt erop dat zij met de prestatie-indicatoren een efficiënt en effectief instrument in handen hebben. Op grond van de aangeleverde gegevens kan de inspecteur beslissen of hij het ziekenhuis of een specifieke afdeling nader wil bevragen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de indicatoren voor risicovolle chirurgische ingrepen waarvan uit de literatuur bekend is dat de expertise en ervaring van de chirurg en het operatieteam, en de snelle onderkenning van postoperatieve complicaties op een hiervoor toegeruste IC-afdeling een gunstige invloed hebben op de mortaliteit en morbiditeit. Zowel de in de basisset gevraagde interventies bij het aneurysma van de abdominale aorta als de oesofaguscardiaresectie laten grote verschillen zien. Een aantal ziekenhuizen heeft een ruime ervaring met deze ingrepen en doet jaarlijks voldoende om hun expertise te behouden. Andere ziekenhuizen zien bewust van deze ingrepen af, omdat de vraag onvoldoende is voor het behoud van expertise. In de toelichting geven zij soms aan dat ze met een naburig ziekenhuis afspraken hebben over dergelijke ingrepen, waarbij soms ook de chirurg zelf zijn patiënt in het naburige ziekenhuis opereert, omdat daar het team en de postoperatieve zorg erop zijn ingesteld. Er zijn echter ook relatief veel ziekenhuizen waar de genoemde ingrepen slechts een enkele maal per jaar worden uitgevoerd (zie tabel 2). Dit zijn vaak ook ziekenhuizen met slechts een kleine IC-afdeling die zonder permanente beschikbaarheid van een intensivist niet is toegerust voor de opvang van dergelijke complexe patiënten. In zulke ziekenhuizen is nader inspectie-onderzoek, de tweede fase van het toezicht, geïndiceerd om na te gaan of hier wel sprake is van ‘verantwoorde zorg’.


Intussen geeft de openbaarheid van deze aantallen aan patiënten een keuzemogelijkheid. Willen zij worden geopereerd door de hun bekende specialist in het ziekenhuis vlak bij huis of kiezen zij voor de grotere expertise en geringere kans op complicaties in een onbekend ziekenhuis?

Werk in uitvoering


De basisset moet zich werkende weg verder ontwikkelen. Door retrospectieve gegevens te verzamelen is in feite een meting gedaan van wat ziekenhuizen weten van en beschikbaar hebben over hun eigen praktijkvoering. Conclusies over de gezondheidszorg in Nederlandse ziekenhuizen kunnen pas over één of twee jaar worden getrokken. De nu al beschikbare getallen zijn wel te beschouwen als een nulmeting. Hierover stelt de inspectie in de loop van het jaar, na controle op en herstel van eventuele fouten een geaggregeerde rapportage samen.


Intussen wordt gewerkt aan verbetering van de definities, die voor commentaar aan het veld en de wetenschappelijke verenigingen worden voorgelegd. Indicatoren die niet discrimineren zullen vervallen. Verder zal de set voor 2004 gelijk zijn aan die van 2003.


In de toekomst zal jaarlijks een klein deel van de indicatoren worden vernieuwd, te beginnen met de set voor 2005. Om vanaf dat jaar prospectief te kunnen meten dient deze set voor het einde van het jaar klaar te zijn.


De introductie van beide sets betekent ongetwijfeld dat er veel vragen over de logistiek en de inhoud zullen zijn. Om deze vragen zo goed mogelijk af te handelen richt de inspectie een helpdesk in en publiceert zij de meest gestelde vragen en de daarbijbehorende antwoorden op de website

www.prestatie-indicatoren.nl.n

J. Haeck, internist, intensivist


dr. A.L. Den Ouden, arts-epidemioloog


J.M.J. van den Berg, arts,


inspecteurs voor de curatieve somatische gezond-heidszorg

P.A.W. Edgar, arts MBA, hoofd-inspecteur
prof. dr. J.H. Kingma, inspecteur generaal


Correspondentieadres:

j.haeck@igz.nl

Het project Prestatie-indicatoren is een samenwerkingsproject van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Vereniging van Academische Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten

SAMENVATTING


 De basisset prestatie-indicatoren voor de ziekenhuizen is een succes. Alle ziekenhuizen hebben hun prestatie-indicatoren aangeleverd. Over de kwaliteit van de gegevens is de inspectie tevreden, zeker voor een eerste keer en met gegevens die achteraf werden gevraagd.


  Met deze prestatie-indicatoren is een meetbare verbetering van de kwaliteit binnen bereik gekomen. Ziekenhuizen die bepaalde prestaties nog niet leveren, ontwikkelen beleid om in de toekomst hieraan te kunnen voldoen.


  Prestatie-indicatoren bevorderen de transparantie in de zorg en geven patiënten een keuzemogelijkheid.

 

Referenties


Kingma JH. Presteren in de gezondheidszorg. Medisch Contact, 59; 19: 769. Meijerink Y et al. Werken aan verbetering. Ziekenhuizen gaan prestaties openbaar maken (1). Medisch Contact, 58; 40: 1531-4.  * Berg M et al. Leren van cijfers. Ziekenhuizen gaan prestaties openbaar maken (2). Medisch Contact, 58; 40: 1535-8.  * Kingma JH. Inspectie vraagt om uitkomstindicatoren. Medisch Contact, 58: 1184.


ziekenhuizen ouderen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.