Langetermijn strakke instelling DM onduidelijk

De langetermijneffecten van een intensieve glykemische controle lijken minder cardiovasculaire aandoeningen, maar wat het met de levensverwachting van patiënten met diabetes doet, is onduidelijk. Dat valt op te maken uit het artikel dat Rodney Hayward e.a. schrijven over de follow-up van de Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Het artikel staat in New England Journal of Medicine.

Er zijn meerdere grote trials uitgevoerd waarin de effecten van verschillende HbA1c-streefwaardes werden vergeleken, zoals de UKPDS, Advance- en Accord-studies. De VADT is er ook zo één. Daarin werd bij type-2-diabeten gestreefd naar een HbA1c van of onder de 6 procent of tussen de 8 en 9 procent. Tijdens de trial lagen deze gemiddeld op 6,9 en 8,4 procent. Na een mediane follow-up van 5,6 jaar was er geen significant verschil in de tijd tot een eerste ernstig cardiovasculair incident. Na de trial vond geen interventie door de onderzoekers meer plaats. Via databases gingen zij na hoe het de deelnemers was vergaan. Dat lukte met 92 procent van de deelnemers. Tijdens de mediane follow-van bijna 10 jaar vonden er relatief minder grote cardiovasculaire incidenten plaats in de intensieve groep (8,6 per 1000 mensjaren minder), maar er was geen verschil in cardiovasculaire of totale sterfte. Overigens verscheen het verschil in HbA1c bijna helemaal na afloop van de studie.

In het artikel gaan de auteurs in op de verschillende resultaten die de follow-ups van eerder genoemde studies opleveren. Die van de Advance-studie leverde ook geen mortaliteitsverschil op, maar de UKPDS wel: in het voordeel van de intensieve groep. Bij de Accord-studie was dat juist andersom. Dat zal liggen aan de verschillen tussen de studies: de UKPDS-deelnemers waren gemiddeld jonger bij aanvang, en diabetes was pas net gediagnosticeerd. Bij de andere studies waren de deelnemers ouder en ze hadden al langer diabetes. Ook de streefwaardes en manieren om deze te bereiken liepen uiteen.

Hayward e.a. onderstrepen dat hun resultaten vooral niet gezien moeten worden als ondersteuning voor het gebruik van een laag HbA1c als kwaliteitsindicator. Ten eerste lukt dat zelfs met een ‘toegewijd’ researchteam maar bij de helft van de patiënten, ten tweede is de te behalen winst klein. Dat moet afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen van intensieve behandeling, zoals meer hypo’s en andere bijwerkingen van medicijnen.

Sophie Broersen

N Engl J Med 2015. Doi: 10.1056/NEJM0a1414266

Lees ook:

• Internationaal diabetesadvies onder de loep, 4 mei 2015
• Dossier diabetes